Сведения текущей деятельности Заявителя

Сведения о недвижимости:

Тип помещения (офис, магазин, склад и т.д.)

С – собств., А - аренда

Наименование арендодателя (собственника)

Адрес (город, улица, дом, офис, станция метро)

Площадь

Арендная плата стоимость, руб.

Договор, с указанием арендодателя и даты окончания договора. Правоустанавливающие документы

Сведения о прочем имуществе Заявителя

Наименование (офисная мебель, орг.техника и пр.)

Кол-во (шт.)

С – собств., А – аренда

Наименование арендодателя (собственника)

Адрес, по которому расположено имущество

Фактическая (рыночная) стоимость, руб.

Договор, с указанием арендодателя и даты окончания договора. Правоустанав-ливающие документы

4. Информация о структуре бизнеса

Общее количество сотрудников, в т.ч. по договорам гражданско-правового характера

Средний уровень заработной платы на предприятии, руб.

Планируемое увеличение количества рабочих мест в результате реализации проекта, в т.ч. по договорам гражданско-правового характера

Основные поставщики:

Наименование, ИНН

Вид продукции (что поставляет)

Доля от объема поставок

Срок сотрудничества

Условия расчетов

Форма расчетов

Предоплата

Рассрочка платежа (в днях)

Общее количество поставщиков

Основные покупатели:

Наименование, ИНН

Вид продукции (что покупает)

Доля от объема продаж

Срок сотрудничества

Условия расчетов

Форма расчетов

Предоплата

Рассрочка платежа (в днях)

Общее количество покупателей

Сезонность работы (при ее наличии указать периоды высокого и низкого сезонов и причины их возникновения):

Наличие застрахованного имущества, планируемого для передачи в обеспечение по займу

да нет

Сведения об участии в утвержденных программах партнерства отдельных заказчиков с субъектами малого и среднего предпринимательства

да, указать наименование заказчика, реализующего программу партнерства _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ нет

Сведения о наличии у юридического лица, индивидуального предпринимателя в предшествующем календарном году контрактов, заключенных в соответствии с Федеральным законом "О контрактной системе в сфере закупок товаров, работ, услуг для обеспечения государственных и муниципальных нужд", и (или) договоров, заключенных в соответствии с Федеральным законом "О закупках товаров, работ, услуг отдельными видами юридических лиц"

да, указать количество исполненных контрактов или договоров и общую сумму _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ нет

Сведения об участии в федеральных, региональных либо муниципальных целевых программах или национальных проектах.

да, указать какие _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ нет

Сведения о получении субсидий, грантов или иных видах государственной поддержки за счет средств федерального бюджета, бюджета субъекта РФ или муниципального бюджета.

Имеются ли решения суда, которые предприятия не исполнило?

Предъявлены ли к предприятию иски гражданского (или арбитражного) судопроизводства?

Вводилось ли (или вводится) на предприятии процедура банкротства (наблюдение, внешнее управление, конкурсное производство, мировое соглашение, ликвидация) ?

Действуете ли предприятие в интересах (к выгоде) иностранного публичного должностного лица?

да нет

Действуете ли предприятие в интересах (к выгоде) должностных лиц публичных международных организаций?

да нет

Действуете ли предприятие в интересах (к выгоде) лиц, замещающих (занимающих) государственные должности Российской Федерации, должности членов Совета директоров Центрального банка Российской Федерации, должности федеральной государственной службы, назначение на которые и освобождение от которых осуществляются Президентом Российской Федерации или Правительством Российской Федерации, должности в Центральном банке Российской Федерации, государственных корпорациях и иных организациях, созданных Российской Федерацией на основании федеральных законов, включенные в перечни должностей, определяемые Президентом Российской Федерации?

да нет

Следующими подписями мы подтверждаем, что информация, приведенная в настоящей анкете, является полной, корректной и правдивой. При этом, согласны немедленно информировать Микрокредитную компанию фонд «Фонд Развития и Финансирования предпринимательства», далее «Фонд» обо всех изменениях в сведениях, приведенных в настоящей анкете, или существенных изменениях финансового состояния хозяйственного общества/предпринимателя.

· Указанные мною персональные данные предоставляются в целях кредитования и исполнения договорных обязательств, а также разработки Фондом новых продуктов и услуг и информирования меня об этих продуктах и услугах. Фонд может проверить достоверность представленных мною персональных данных, в том числе с использованием услуг других операторов, а также использовать информацию о неисполнении и/или ненадлежащем исполнении договорных обязательств при рассмотрении вопросов о предоставлении других услуг и заключении новых договоров. Согласие предоставляется с момента подписания настоящей Заявки и действительно в течение пяти лет после исполнения договорных обязательств. По истечении указанного срока действие согласия считается продленным на каждые следующие пять лет при отсутствии сведений о его отзыве.

· Я даю своё согласие на получение от Фонда информационных материалов о наступлении сроков исполнения обязательств по договору займа, возникновении или наличии просроченной задолженности с указанием суммы, иной информации, связанной с исполнением договора займа по любым каналам связи, включая: SMS-оповещение. почтовое письмо, телеграмму, голосовое сообщение, сообщение по электронной почте. При этом для данных информационных рассылок я разрешаю Фонду использовать любую контактную информацию, указанную мной в Анкете-заявке.

· Я оповещен о том, что Фонд имеет право отказать в предоставлении займа без объяснения причин.

· Уведомлены, что «Фонд» оставляет за собой право односторонней проверки подлинности приведенной в анкете информации и получения дополнительных данных о хозяйственном обществе /предпринимателе. Для составления исчерпывающего отчета даем разрешение на проверку представленных в анкете сведений. Согласны с тем, что в случае обнаружения скрытой или недостоверной информации в отношении заёмщика, которая может привести к не возврату займа, его не целевому использованию, является условием для прекращения процесса предоставления займа и/или досрочного требования погасить задолженность по представленному займу.

· Фонд оставляет за собой право проверки любой сообщаемой информации, а предоставленные документы (кроме правоустанавливающих) и копии, а также оригинал Заявки на получение займа будут храниться в Фонде, даже если заем не будет предоставлен. Фонд гарантирует, что вся информация, предоставленная Заявителем, будет использована строго конфиденциально и только для принятия решения по существу Заявки на представление займа.

· Издержки, пошлины и накладные расходы, связанные с оценкой предмета залога при предоставлении микрозайма, несет Клиент.

· Принятие Фондом данного Заявления к рассмотрению, а также возможные расходы Клиента (на оформление необходимых для получения микрозайма документов, за проведение экспертизы и т.п.) не является обязательством Фонда предоставить микрозайм или возместить понесенные Клиентом издержки.

· С условиями предоставления микрозайма Фондом, текстом Договора микрозаймаознакомлен, возражений не имеет.

Руководитель ________________________

Главный бухгалтер ________________________

М.П.

Приложение № 9

УПРОЩЕННАЯ ФОРМА БАЛАНСА __________________________________________________________________________

(наименование Заявителя)

по состоянию на ________________________________

	АКТИВ			ПАССИВ
	статьи	тыс.руб.		статьи	тыс.руб.
	Ликвидные средства, в т.ч.:			Долгосрочные обязательства, в т.ч.:
1.1	касса		5.1	полученные кредиты и займы
1.2	расчетный счет		5.2	по оплате выданных векселей
1.3	другое (расшифровать)
				Краткосрочные обязательства, в т.ч.:
			6.1	полученные кредиты и займы
	Товары и запасы:		6.2	кредиторская задолженность, в т.ч.:
2.1	товары для перепродажи		6.2.1	-перед поставщиками и подрядчиками
2.2	сырье и материалы		6.2.2	-полученная предоплата
2.3	готовая продукция и полуфабрикаты		6.3	прочие краткосрочные обязательства, в т.ч.:
			6.3.1	-задолженность по налогам и сборам
	Дебиторская задолженность, в т.ч.:		6.3.2	-задолженность перед персоналом
3.1	Платежи по которой ожидаются в течение 12мес. после даты составления баланса		6.3.3	-задолженность по арендным платежам
3.1.1	покупатели и заказчики		6.3.4	-другое (расшифровать)
3.1.2	авансы выданные
3.1.3	другое (расшифровать)
3.2	Платежи по которой ожидаются более чем через 12мес. после даты составления баланса
	Внеоборотные активы, в т.ч.:			Собственный капитал
4.1.	основные средства, в т.ч.:
4.1.1	- оборудование
4.1.2	- недвижимость
4.1.3	- автотранспорт
4.1.4	- прочее (расшифровать)
4.2	другое (расшифровать)
	ВСЕГО			ВСЕГО