О комбинированном страховании граждан, выезжающих с места постоянного проживания

1. Страхователь (Застрахованное лицо):

1.1. Наименование (Ф.И.О) _________________________________________________________________________________________

1.2. Руководитель (должность, ФИО) _____________________________________________________________________________

1.3. Адрес:______________________________________________________________________________________________________________

1.4. Телефон, факс, E-mail: ___________________________________________________________________________________________

2. Застрахованные лица (коллективное страхование):

2.1. Количество:______ в соответствии со Списком Застрахованных лиц, выезжающих с места постоянного проживания.

2.2. Страна поездки (территория страхования): __________________________________________________________________

2.3. Цель поездки (условия пребывания): _____________________________________________________________________________________________________________________________

(указать особенности профессии, особые условия труда, периодичность командировок и т.д. или ссылка на Список Застрахованных лиц или на Приложение к настоящему Заявлению-анкете).

2.4. Туроператор (турагентство):_____________________________________________________________________________

3. Степень риска:

 1. наличие инвалидности I, II, III группы, «ребенок-инвалид»

 2. выезд для занятий профессиональным или любительским спортом, активным отдыхом, принятии участия в развлечениях связанных с возможным причинением вреда жизни или здоровью (дайвинг, горные лыжи, прыжки с трамплина, альпинизм, прыжки с парашютом, велоспорт, мотоспорт, езда на квадроциклах, мотоциклах, мотороллерах, сафари и т.п.)

 3. выезд в страны (местность) с повышенным риском эпидемиологических заболеваний

 4. выезд в страны (местность) находящиеся в зоне, которой угрожают оползни, обвалы, наводнения, землетрясения или другие стихийные бедствия

 5. выезд в страны с повышенным риском гражданских волнений, массовых беспорядков и прочих подобных событий

4. Срок страхования:

Период выезда с места постоянного проживания, включая даты отправления и возвращения:

___ дней с «___» ____________ _____ г. по «___» ____________ _____ г.

Страховые риски, страховой случай (выбрать – «Х»)

1. Непредвиденные расходы:

 1.1. «Медицинские расходы»

 1.2. «Расходы на стоматологическую помощь»

 1.3. «Медико-транспортные расходы»

 1.4. «Расходы по посмертной репатриации»

 1.5. «Транспортные расходы»

 1.6. «Расходы при потере или похищении документов»

 1.7. «Расходы по оплате срочных сообщений»

 1.8. «Расходы по получению юридической помощи»

 2. «Страхование от несчастного случая»

 3. «Страхование отмены поездки»

 4. «Гражданская ответственность»

 5. «Страхование багажа»

Страховая сумма

На каждое Застрахованное лицо:______________________________________________________________________________________

(сумма цифрами и прописью или ссылка на Список Застрахованных лиц)

7. Порядок уплаты страховой премии (выбрать – «Х»):

 единовременно;  в рассрочку________________;  наличными;  по безналичному расчету

Иные условия и оговорки

_______________________________________________________________________________________________________________________________

Все сведения, содержащиеся в настоящем Заявлении-анкете о комбинированном страховании граждан, выезжающих с места постоянного проживания, и Списке Застрахованных лиц, выезжающих с места постоянного проживания, являются полными и правдивыми. Настоящее Заявление-анкета является составной и неотъемлемой частью Договора страхования. На момент подписания настоящего Заявления-анкеты информация о каких-либо убытках по заявляемым на страхование рискам отсутствует.

Подписывая настоящее Заявление-анкету страхования, Страхователь выражает согласие (в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006г. "О персональных данных" № 152-ФЗ), на обработку своих персональных данных Страховщиком и уполномоченными им третьими лицами сведений, указанных в настоящем Заявлении-анкете страхования, установленными законом способами, в т.ч. включение персональных данных в клиентскую базу Страховщика, в целях информирования о новинках страховых продуктов, услуг, осуществления Страховщиком прямых контактов со Страхователем с помощью средств связи (посредством направления уведомления с применением СМС-сообщений, электронной почты и иными доступными способами). Настоящее согласие может быть отозвано Страхователем посредством направления Страховщику соответствующего письменного заявления.

Дата Заявления-анкеты: «___» ____________ _____ г.

От Страхователя: __________________/_________________/

(подпись) (Ф.И.О.)

Приложение 4

к Правилам комбинированного страхования граждан,

выезжающих с места постоянного проживания

Образец

Примечание: Данный документ является образцом. Страховщик оставляет за собой право вносить в форму и текст образца изменения в той мере, в какой это не противоречит Правилам страхования и действующему законодательству Российской Федерации.

П О Л И С № ________

АО АСК «Инвестстрах» (далее Страховщик) и _________________________________________________ (далее - Страхователь) в соответствии с Правилами комбинированного страхования граждан, выезжающих с места постоянного проживания, утвержденных Приказом Президента ________ № _____ от ____________ заключили настоящий договор страхования.

1. Застрахованное лицо	- Ф.И.О.: - паспорт: - дата рождения: -адрес:
2. Объект страхования	Объектом страхования являются не противоречащие действующему законодательству Российской Федерации имущественные интересы Застрахованного лица, выезжающего за пределы постоянного места жительства в другую местность (страну, республику, край, область, город и т.п.) в связи с туристической поездкой, командировкой, по временному трудовому контракту, на обучение и т.п. на период не более 1 (одного) года, связанные с риском возникновения непредвиденных расходов Застрахованного лица (медицинских, медико-транспортных и иных расходов); риском наступления несчастного случая; риском возникновения непредвиденных расходов, связанных с отменой Застрахованным лицом поездки; обязанностью Застрахованного лица возместить вред, причиненный жизни, здоровью и/или имуществу третьих лиц; риском полной утраты (пропажи) багажа.
3. Территория страхования	Страна выезда:	Цель поездки:
4. Страховая Программа
5. Страховой случай	1. Непредвиденные расходы:  1.1. «Медицинские расходы»  1.2. «Расходы на стоматологическую помощь»  1.3. «Медико-транспортные расходы»  1.4. «Расходы по посмертной репатриации»  1.5. «Транспортные расходы»  1.6. «Расходы при потере или похищении документов»  1.7. «Расходы по оплате срочных сообщений»  1.8. «Расходы по получению юридической помощи»  2. «Страхование от несчастного случая»  3. «Страхование отмены поездки»  4. «Гражданская ответственность»  5. «Страхование багажа»
6. Страховая сумма
7. Лимиты возмещения
8. Франшиза безусловная	устанавливается в размере ______ % от страховой суммы (или в ______ ) по каждому страховому случаю.
9. Страховой тариф
10. Страховая премия	К оплате: Порядок уплаты: единовременно / __________________________. Сроки уплаты и размер страховых взносов при рассроченной оплате:
11. Срок страхования	___ дней с «___» ____________ _____ г. по «___» ____________ _____ г.
12. Сервисная компания (Ассистанс)	- наименование: - телефон, факс:
13. Изменение и прекращение договора	в соответствии с условиями, изложенными в Правилах комбинированного страхования граждан, выезжающих с места постоянного проживания.
14. Страховщик	- адрес: - банковские реквизиты:
15. Страхователь	- адрес: - паспортные данные / банковские реквизиты:
16. Дата и место выдачи полиса	«___» ____________ _____ г. г.__________________________________
Подписывая настоящий Полис страхования, Страхователь выражает согласие (в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006г. "О персональных данных" № 152-ФЗ), на обработку своих персональных данных Страховщиком и уполномоченными им третьими лицами сведений, указанных в настоящем Полисе страхования, установленными законом способами, в т.ч. включение персональных данных в клиентскую базу Страховщика, в целях информирования о новинках страховых продуктов, услуг, осуществления Страховщиком прямых контактов со Страхователем с помощью средств связи (посредством направления уведомления с применением СМС-сообщений, электронной почты и иными доступными способами). Настоящее согласие может быть отозвано Страхователем посредством направления Страховщику соответствующего письменного заявления.
Правила комбинированного страхования граждан, выезжающих с места постоянного проживания, получил.
От Страховщика:		От Страхователя:

(подпись)		(подпись)
МП		МП