А) абсолютні протипоказання.

ОСНОВИ ТРАНСПЛАНТОЛОГІЇ

Загальні питання трансплантології

1. Визначення: Трансплантація - це заміщення хірургічним шляхом відсутніх або ушкоджених патологічним процесом тканин або органа (органів) власними або взятими з іншого організму тканинами або органом (органами), зі збереженням їх функції в організмі реципієнта.

2. Актуальність проблеми:

A) Існує багато захворювань, аномалій і вад розвитку, які потребують оперативного лікування, направленого на заміну всього органа або його частини.

Б) Досягнення хірургії, анестезіології, імунології зробили можливим використання методів пересадки тканин і органів для лікування патології, яка не може бути вилікувана іншими способами.

B) Використання методів трансплантації тканин і органів є ознакою високотехнологічного розвитку галузі.

3. Iсторія та загальні питання трансплантології:

А) Трансплантологія - це особливий науково-практичний напрямок, який виходить за межі досягнень медицини та інтегрує досягнення науково-технічного прогресу, успіхи багатьох фундаментальних наук, різні професії та спеціальності, філософські, морально-етичні, правові і релігійні концепції.

Б) Особливість трансплантології полягає в тому, що при проведенні трансплантації пов’язуються долі, як найменше, двох людей - донора і реципієнта.

В) Технічні аспекти трансплантації, методику судинного шва розробив на початку 20 століт­тя А. Каррель. Перша трупна трансплантація нирки була виконана в Україні у 1932 році Ю.Ю. Во­роним. У 50-х роках XX століття російський вчений В.П. Деміхов сформував основні принципи виконання операції пересадки серця. Були опубліковані результати успішних операцій з трансплантації серця собакам.

Г) Першу в світі успішну пересадку серця людині виконав Крістіан Бернар у 1967 році.

Д) Прийняття рішення про трансплантацію і зараз є одним із найскладніших питань для лікарів-трансплантологів усього світу:

а) рішення про трансплантацію узгоджується консиліумом, до складу якого, окрім хірургів, реаніматологів, анестезіологів, входять, як правило, терапевти і психіатри:

- перед пересадкою необхідно вирішити, чи дійсно у пацієнта критична стадія захворювання, чи є медикаментозна альтернатива хірургічному лікуванню, чи перенесе пацієнт операцію, який прогноз переносимості імуносупресивної терапії у подальші роки життя;

- не менш важливі такі моменти, як дисциплінованість пацієнта, адекватне ставлення до свого стану;

б) трансплантація органів і тканин як проблема загальнолюдського рівня належить не тільки медицині;

в) у світі виконуються тисячі операцій з пересадки життєво важливих органів, завдяки яким вдається врятувати і подовжити життя багатьом людям.

4. Термінологічні аспекти трансплантології:

A) Трансплантат – орган і тканина або їх частини, які використовуються для трансплантації.

Б) Донор- особа, яка віддає орган або його частину для трансплантації.

B) Реципієнт - особа, яка отримує донорський матеріал.

Г) Види методів трансплантації (усі трансплантати, органи, тканини і клітини, що пересаджуються в тіло реципієнта, розподіляються в залежності від місця, в яке вони розміщуються, та від генетичної схожості донора і реципієнта):

а) розподіл трансплантації за місцем розташування органа, який трансплантується:

- ортотопічна трансплантація - орган переміщується в топографічно звичайну для нього ділянку тіла реципієнта (це обов’язково для печінки і серця);

- гетеротопічна трансплантація - пересадку органа здійснюють у незвичну для нього анатомічну ділянку (наприклад, нирку розміщують заочеревинно у здухвинну ямку, а підшлункову залозу - або у здухвинну ямку, або в нижній відділ черевної порожнини);

б) види трансплантатів (орган або ділянка тканин, які використовуються для трансплантації):

- аутологічний трансплантат (вид трансплантації - аутотрансплантація) - тканину або частину органа беруть з однієї ділянки тіла і пересаджують на іншу частину тіла того ж самого пацієнта;

- алогенний трансплантат (вид трансплантації - алотрансплантація) - орган або тканина, що пересаджуються між представниками одного виду, які мають різний генотип (від людини людині), цей вид трансплантації застосовується найчастіше;

- ізогенний трансплантат – різновид алогенного трансплантату (вид трансплантації - ізотрансплантація) - орган або тканина, що пересаджується між генетично ідентичними організмами:

- пересадка органів і тканин між однояйцевими близнюками;

- пересадка органів і тканин тварині тієї ж інбредної лінії;

- пересадка органів і тканин між клонованими особами;

- ксеногенний трансплантат (вид трансплантації - ксенотрансплантація) - орган або тканина, які пересаджуються від представника одного виду представнику іншого виду:

- пересадка органів і тканин, наприклад, шкіри свині, на опікову поверхню людини (тимчасова трансплантація).

Соціально-правові аспекти трансплантології

Морально-етичні (біоетичні) і правові проблеми трансплантології

А) Визнання суспільством стану "смерть мозку" як еквівалента смерті людини:

а) в 1980 році у США в результаті спільної діяльності лікарів, юристів, представників церкви, представників закону був ратифікований "Єдиний закон про визначення смерті". В цьому законі вперше було сформульовано юридичне розуміння смерті: "Людина, яка знаходиться в стані необоротної зупинки функцій кровообігу і необоротного припинення усіх функцій головного мозку, включаючи його стовбурову частину, є мертва";

б) визнання еквівалентних понять "смерть мозку" і "смерть людини" - це надзвичайна подія в історії людства, загальнолюдської етики, філософії і релігії.

Б) Затвердження законодавчої процедури прийняття рішення про взяття донорських органів після констатації смерті мозку, а також у живих родинних донорів:

а) взяття донорських органів у трупа як процедура у вузько хірургічному плані детально розроблена;

б)більш складною є проблема безпосереднього прийняття рішення про взяття донорських органів:

- у випадку прийняття такого рішення користуються юридичними законами, які регла­ментують порядок констатації діагнозу "смерть мозку", а також враховують попередню, документально виражену згоду людини на донорство. При відсутності у лікарів такої інформації на момент загибелі людини вона розглядається як потенційно згодна на донорство (презумпція згоди) або відповідальність за таке рішення беруть на себе найближчі родичі загиблої людини (презумпція незгоди). Презумпція згоди або незгоди затверджується законодавчо і впливає на розвиток трансплантології в тій або іншій країні;

- на розвиток трансплантології впливає і ряд інших факторів: повна інформованість суспільства, пропаганда медичних знань, вплив різних релігійних конфесій і таке інше;

- оскільки трансплантація багатьох життєво важливих органів є життєво врятовуючою операцією, рівень розвитку цієї медичної дисципліни в країні свідчить про стан морально-етичного і матеріального розвитку суспільства (в Україні "Закон про трансплантацію органів, тканин і клітин" був прийнятий у 1999 році і відповідно до існуючого законодавства, донорами органів можуть бути: трупи у стані смерті мозку або живі родинні донори). В Україні законодавчо затверджена презумпція незгоди, тому на донорство потрібна згода родини загиблого.

В) Розподіл донорських органів серед реципієнтів, які очікують на трансплантацію, відповідно до принципів соціальної справедливості і медичної обґрунтованості.

Основи трансплантаційної імунології

Не дивлячись на те, що практично всі технічні аспекти трансплантації органів були розроблені в експерименті ще на початку XX століття Alexis Carrel, використання методів трансплантації в клініці на той час було неможливим, оскільки пересаджений орган швидко втрачав свою функцію і гинув. Пояснення цьому явищу дав І. Мечников, заклавши основи нової науки - трансплантаційної імунології. Дещо пізніше Piter Medavar довів зв’язок відторгнення органів при трансплантації з імунною системою.

1. Антигени гістосумісності:

A) Алотрансплантат втрачає свою функцію і дегенерує в організмі реципієнта в результаті клітинної або гуморальної реакції відторгнення - імунної відповіді.

Б) Імунна відповідь спрямована проти трансплантаційних антигенів (так званих антигенів гістосумісності), які знаходяться на мембранах клітин донорського органа.

B) Антигени визначаються комплексом генетичних локусів, які одержали назву HLA-A, -В, -С, -D у зв’язку з тим, що вони кодують антигени лейкоцитів людини (Human Leukocyte Antigens):

а) антигени, які кодуються локусами А, В і С, біохімічно подібні, віднесені до антигенів класу І і легко ідентифікуються серологічно;

б) антигени локуса D відносяться до антигенів класу II.

Г) Разом з антигенами основних груп крові (АВ0) лейкоцитарні антигени (HLA) відносяться до головних трансплантаційних антигенів, які визначаються у людини.

Д) Всі трансплантаційні антигени можна ідентифікувати in vitro, що дозволяє проводити типування тканин з метою їх можливої трансплантації.

2. Сумісність тканин:

А) Сумісність тканин (гістосумісність) залежить від ступеня схожості генетично детермінованих антигенів донора і реципієнта:

а) оцінка гістосумісності і типування тканин перед трансплантацією є обов’язковою про­цедурою;

б) серологічна реакція визначення гістосумісності проводиться з лімфоцитами периферичної крові або лімфатичними вузлами для ідентифікації HLA і для селекції донорів і реципієнтів з мінімальними антигенними відмінами (так звана селекція пари донор-реципієнт).

Б) На цей час вважається доведеним, що гістосумісність по HLA-A і HLA-B значно покращує віддалене функціональне виживання трансплантата (виняток складають трансплантати печінки, виживаність яких від сумісності за системою HLA цілком не доведена).

3. Передіснуючі антитіла (специфічна пресенсибілізація):

A) При селекції пари "донор-реципієнт", крім визначення фенотипу HLA, обов’язковим є встановлення факту наявності або відсутності у реципієнта так званих передіснуючих антитіл:

а) передіснуючі антитіла за своєю дією в основному є лімфоцитотоксичними;

б) наявність подібних антитіл свідчить про специфічну пресенсибілізацію реципієнта і суттєво впливає на рішення, чи виконувати трансплантацію донорського органа (така специфічна
пресенсибілізація може бути виявлена приблизно у третини хворих і частіше за все буває результатом перенесених переливань крові, вагітності або перенесеної раніше транс­плантації).

Б) Передіснуючі антитіла, специфічні до лімфоцитів конкретного донора, виявляють у звичайному лімфоцитотоксичному тесті, який одержав назву перехресної проби, або cross-match (лімфоцити донора і сироватка реципієнта).

B) Загальним правилом є категорична заборона на трансплантацію алогенного органа при наявності у реципієнта антитіл до антигенів системи HLA донора.

Г) Високий відсоток активності передіснуючих антитіл (>25%) є фактором ризику розвитку надзвичайно гострого (і, в якійсь мірі, гострого) відторгнення трансплантата і розглядається як негативний прогностичний показник.

Д) В рамках селекції пари "донор-реципієнт" доцільне (але не обов’язкове) дослідження попереднього імунного статусу реципієнта (абсолютна кількість Т-хелперів і Т-супресорів/ кілерів).

4. Iмунологічна селекція пари "донор-реципієнт":

A) Визначення сумісності за системою АВ0 (група крові донора і реципієнта).

Б) Визначення ступеня гістосумісності (HLA-фенотип донора і реципієнта).

B) Визначення передіснуючих антитіл за допомогою реакції cross-match (рівень специфічної пресенсибілізації реципієнта).

5. Препарати для проведення імуносупресивної терапії:

A) Циклоспорин було виділено з грибів роду Cylindrocarpum lucidum і Tolypocladium inflatum. Він є циклічним декапептидом з потенційною імуносупресивною активністю. Він блокує імунну відповідь Т-лімфоцитів за рахунок інгібування продукції інтерлейкіну-2 (IL-2). Наслідком цього
є зниження відповіді антигенів І і II класів у каскадній реакції відторгнення. Циклоспорин інгібує також генну транскрипцію IL-2 (a-інтерферону, IL-3, IL-4 та інших регуляторів процесу диференціації і проліферації Т- і В-лімфоцитів).

Б) Базиліксимаб і даклізумаб є гуманізованими антитілами до рецепторів інтерлейкіну-2 (CD25). CD25 з’являється на поверхні активованих Т-клітин і в результаті зв’язування з ан­титілом блокується інтерлейкін-2 - залежна відповідь клітин. Поліклональні антитіла отримують за допомогою імунізації коней людською лімфоїдною тканиною або у кроликів, імунізованих тканиною вилочкової залози. Виділений та очищений гамма-глобулін містить цитотоксичні ан­титіла до різних маркерів Т-клітин.

B) Мікофенолат-мофетіл (Cell-Cept) є напівсинтетичним морфоліно-етиловим ефіром міко­фенолової кислоти, який продукується грибком Pennicillin glaucum. ММФ метаболізується в печінці у мікофенолову кислоту, яка є активним компонентом - інгібітором інозинмо­нофосфатдегідрогенази, який інгібує синтез пуринів у лімфоцитах.

Г) Кортикостероїди застосовуються з урахуванням їх протизапальних та імуносупресивних властивостей:

- гальмують синтез антитіл;

- зв’язують комплемент;

- інгібують синтез із макрофагів цитокінів, які ініціюють гостре відторгнення (інтерлейкін -1, інтерлейкін -2 і a-інтерферон).

Окремі питання трансплантації життєво важливих органів

Трансплантація нирки

1. Трансплантація нирки є одним із трьох альтернативних методів лікування хворих із термінальною стадією хронічної ниркової недостатності (гемодіаліз, перитонеальний діаліз).

Операція асоціюється з незначною кількістю технічних ускладнень, доброю якістю життя пацієнтів, тривалим періодом виживання ниркових алотрансплантатів і хворих.

2. Показання до трансплантації нирки - термінальна стадія хронічної ниркової недостатності, причиною якої є:

•Хронічний гломерулонефрит.

•Хронічний пієлонефрит:

t полікістоз нирок;

t спадкові та набуті тубулопатії;

t аплазія і гіпоплазія нирок;

t вазоренальна гіпертензія;

t системний червоний вовчак;

t ревматоїдний артрит;

t цукровий діабет 1 і 2 типу;

t подагра;

t гіперкальціємія будь-якого генезу;

t оксалоз;

t урологічні захворювання з обструкцією сечових шляхів (сечокам’яна хвороба, пухлина, ретроперитонеальний фіброз).

3. Протипоказання до трансплантації нирок:

а) трансплантація протипоказана діалізним пацієнтам із:

- гострим або хронічним порушенням мозкового кровообігу;

- серцевою та легеневою недостатністю;

- тяжким ураженням печінки;

- порушеннями психічного статусу;

б) тимчасовим протипоказанням до трансплантації слід вважати гостру інфекцію.

4. Фактори ризику при трансплантації нирки: ожиріння, наявність серологічних маркерів гепатиту В і С, а також цитомегаловірусної інфекції.

5. Методика підбору донора:

А)Для трансплантації нирок необхідно враховувати:

а) сумісність за групою крові (АВ0);

б) негативний тест cross-match (відсутність передіснуючих антитіл);

в) сумісність за лейкоцитарними антигенами гістосумісності (HLA);

г) різницю у віці між донором і реципієнтом;

д) рівень імунізації пацієнта.

Б) Донорські нирки з тривалістю первинної теплової ішемії більше 30 хвилин і тривалістю холодової ішемії понад 30 годин використовуватись для трансплантацій не повинні.

6. Методика трансплантації:

A)Нирковий алотрансплантат розміщують в гетеротопічну позицію - праву або ліву здухвинну ямку реципієнта, заочеревинно (розроблена у 1951 р. Дюбуа).

Б) Судини трансплантата (ниркова артерія і ниркова вена) почергово анастомозуються із здухвин­ними судинами, частіше за типом "кінець у бік".

B)Накладають анастомоз між сечоводом трансплантата і сечовим міхуром (неоуретероцисто­анастомоз).

7. Результат трансплантації нирок:

А) Якщо ішемічне пошкодження ниркового трансплантата незначне - функція пересадженої нирки відновлюється безпосередньо після її реваскуляризації.

Б) Відновлення функції пересадженої нирки проявляється початком сечовиділення і поступовим (протягом 2-3 тижнів) зниженням шлаків крові.

Трансплантація печінки

1. Показання до трансплантації печінки:

•вірусний цироз (В,С);

•алкогольний цироз;

•первинний біліарний цироз;

•первинний склерозуючий холангіт;

•аутоімунний гепатит;

•фульмінантний гепатит;

•метаболічні захворювання печінки;

•злоякісні новоутворення печінки;

•біліарні атрезії.

2. Протипоказання до трансплантації печінки:

А) Абсолютні протипоказання.

- наявність ВІЛ-інфекції;

- позапечінкові злоякісні пухлини;

- неконтрольована інфекція;

- прогресуюча кардіопульмональна недостатність;

- тяжка легенева гіпертензія;

- наркотична та алкогольна залежність;

- травма черевної порожнини;

- отруєння гепатотропними отрутами;

- відмова від дотримання правил імуносупресії.

Б) Відносні протипоказання:

- високий титр HbsAg;

- тромбоз ворітної вени;

- вік хворого понад 65 років;

- гепатоцелюлярний рак, холангіокарцинома;

- попередні операції на жовчних протоках;

- раніше перенесене портокавальне шунтування.

3. Методика підбору донора:

A) Первинна оцінка потенційного донора печінки включає сумісність з реципієнтом за системою АВ0 (група крові):

а) без урахування основних антигенів гістосумісності (HLA);

б) без виконання перехресної або cross-match проби.

Б) Аналізуються антропометричні характеристики, анамнестичні дані, дані клінічних та інстру­ментальних методів обстеження.

B) Враховується вік донора, який не повинен перевищувати 45-50 років.

Г) Враховується вага донора, яка повинна складати 0,70-1,10 від ваги реципієнта (для дітей вага донора не повинна перевищувати ваги реципієнта).

4. Методика трансплантації печінки:

А) Операція у реципієнта складається з трьох етапів, які відрізняються один від одного не тільки технічними аспектами, але й наслідками для гомеостазу хворого:

а) добезпечінковий етап - перетин і відтискання загальної печінкової артерії, ворітної вени, під- і надпечінкових відділів нижньої порожнистої вени, холедоха, зв’язок печінки, після чого виконується гепатектомія;

б) безпечінковий етап - реваскуляризація донорської печінки за допомогою послідовного накладання двох кавальних і портального венозних анастомозів;

в) післябезпечінковий етап - артеріальна реваскуляризація печінки, етап гемостазу і накладання холедохо-холедохоанастомозу.

Трансплантація серця

1. Показання до трансплантації серця:

•дилатаційна кардіоміопатія;

•кінцева стадія ішемічної хвороби серця (неможливість реабілітації пацієнтів, які перенесли інфаркт міокарда, за допомогою тимчасового пристрою допоміжного кровообігу або нетрансплантаційної хірургії).

2. Протипоказання до трансплантації серця:

•вік понад 60 років;

•важка легенева гіпертензія;

•печінкова та ниркова недостатність;

•ураження периферичних судин і судин головного мозку;

•інфаркт легенів;

•обструктивні захворювання легенів;

•різке порушення харчування хворого;

•шлунково-кишкові порушення;

•цукровий діабет.

4. Вибір донора для трансплантації:

A) Оптимальними донорами для трансплантації серця є трупи зі смертю мозку у віці не більше 40-50 років і без попередніх захворювань серцево-судинної системи.

Б) При селекції донора і реципієнта враховуються збіг за системою АВ0 (група крові), антропометричні дані (вага донора і реципієнта не повинні відрізнятися більш ніж на 20%) і відсутність передіснуючих антитіл у реципієнта (реакція cross-match).

B)Граничний час припустимої холодової ішемії для серця не перевищує 6-8 годин.

5. Методика операції у реципієнта:

A) Операція трансплантації донорського серця у реципієнта проводиться в умовах штучного кровообігу.

Б) Оскільки серце пересаджується в ортотопічну позицію, власне серце реципієнта видаляється.

B) Під час трансплантації виконують почергове анастомозування лівого і правого передсердь, легеневої артерії і аорти, після чого припиняють штучний кровообіг.

Трансплантація підшлункової залози

1. Показання до трансплантації підшлункової залози:

•термінальна стадія діабетичної ниркової недостатності і залежність хворого від хронічного гемодіалізу.

2. Обгрунтування показань до трансплантації підшлункової залози:

А) На відміну від трансплантації печінки і серця трансплантацію підшлункової залози виконують не для врятування життя хворого, а для попередження розвитку хронічних ускладнень діабету (ангіопатій і нейропатії):

а) найбільш важким ускладненням діабету є розвиток діабетичного гломерулосклерозу, який призводить до термінальної стадії ниркової недостатності;

б) пацієнти з діабетом, які досягли термінальної стадії ХНН, отримують лікування хронічним гемодіалізом і розглядаються як можливі кандидати на трансплантацію нирки.

Б) Загальновизнаною в цих випадках є симультанна трансплантація нирки і підшлункової залози:

а)у випадку успіху цієї операції хворий стає незалежним від хронічного гемодіалізу і, крім цього, у нього розвивається стан інсуліннезалежності при досягненні стійкої нормоглікемії;

б) компенсація діабету, нормоглікемія і відсутність необхідності в екзогенному введенні інсуліну дозволяє попередити подальший розвиток хронічних діабетичних ускладнень і захистити нирковий трансплантат від впливу гіперглікемії.

В) У нинішній час, найчастіше виконується трансплантація усієї підшлункової залози разом з ді­лянкою дванадцятипалої кишки, оскільки кровопостачання панкреатодуоденального комп­лексу і печінки здійснюється практично тими ж самими судинами - черевний стовбур, печінкова, верхня брижова артерія, ворітна вена, це потребує виконання складної реконструкції арте­ріальних судин на донорському етапі операції.

3. Методика трансплантації підшлункової залози:

A) Як і нирковий трансплантат, трансплантат підшлункової залози розміщується у гетеротопічну позицію - праву або ліву здухвинну ямку.

Б) Судини трансплантата анастомозують із здухвинними судинами реципієнта.

B) Відтік панкреатичного секрету відбувається або в тонку кишку (при анастомозі дванадцятипалої кишки із здухвинною кишкою реципієнта - так зване внутрішньокишкове дренування), або в сечовий міхур (при анастомозі дванадцятипалої кишки з сечовим міхуром - внутрішньоміхурове дренування).

Г) Нирковий трансплантат розміщується у протилежну здухвинну ямку.

Д) Моніторинг гострого відторгнення здійснюється на основі клінічних, біохімічних даних і даних біопсії, а при втраті функції - трансплантат підшлункової залози видаляють і починають інсулінотерапію.

Список літератури

1. Трансплантология: Учебное пособие / Под ред. Денисова В.К. - К.: Наукова думка, 1998.

2. Трансплантология: Руководство / Под ред. В.И. Шумакова. - М.: Медицина, 1995.

3. Трансплантация печени. - Руководство / Под ред. А.С. Никоненко, А.А. Ковалева, С.М. Гриценко, Т.Н. Нико­ненко. - Запорожье, 2000.

4. Руководство по трансплантации почки: Третье издание / Под ред. Габриель М. Данович. Перевод Я.Г. Мойсюка. - Тверь: Триада, 2004.

Контрольні питання до розділу 12

1. Дайте визначення трансплантації.

2. Хто виконав першу трансплантацію нирки?

3. Хто сформував основні принципи виконання операції пересадки серця?

4. Назвіть види методів трансплантації в залежності від місця, в яке розміщується трансплантат.

5. Назвіть види трансплантатів в залежності від їх генетичної схожості.

6. Сформулюйте юридичне розуміння смерті згідно з "Єдиним законом про визначення смерті".

7. Хто заклав основи трансплантаційної імунології?

8. Назвіть основні генетичні локуси антигенів лейкоцитів людини.

9. Де можна ідентифікувати всі трансплантаційні антигени?

10. Від чого залежить гістосумісність тканин донора і реципієнта?

11. 3 чим проводиться серологічна реакція визначення гістосумісності для ідентифікації HLA?

12. Про що говорить наявність передіснуючих антитіл у реципієнта?

13. Який тест використовують для виявлення передіснуючих антитіл?

14. Чи можна проводити трансплантацію алогенного органа при наявності у реципієнта антитіл до антигенів системи HLA донора?

15. Що включає імунологічна селекція пари "донор-реципієнт"?

16. Які препарати використовують для проведення імуносупресивної терапії?

17. Які методи лікування є альтернативою трансплантації нирки?

18. Назвіть показання до трансплантації нирки.

19. Назвіть протипоказання до трансплантації нирки.

20. Що відноситься до факторів ризику при трансплантації нирки?

21. Опишіть методику трансплантації нирки.

22. Назвіть показання до трансплантації печінки.

23. Назвіть протипоказання до трансплантації печінки.

24. Опишіть методику трансплантації печінки.

25. Назвіть показання до трансплантації серця.

26. Назвіть протипоказання до трансплантації серця.

27. Опишіть методику трансплантації серця.

28. Назвіть показання до трансплантації підшлункової залози.

29. Опишіть методику трансплантації підшлункової залози.