Эфферентная артикуляционная апраксия

Несостоятельность в воспроизведении серии движений обозначается как кинетическая, эфферентная апраксия. Ее возникновение связывается с поражением вторичных полей корь премоторной (прецентральной) области (рис. 6 — поля 6, см цв. вкл.). Больные с кинетической, эфферентной, апраксией затрудняются в воспроизведении серии праксических актов, сливаю­щихся в единое действие или представляющих собой опреде­ленную двигательную программу. Например, такую, как мно­гократное воспроизведение в заданной последовательности поз «кулак-ладонь-ребро».

А. Р. Лурия называет распад серийного двигательного акта распадом кинетической мелодии действия.

Воспроизведению заданной серии поз препятствуют особого рода застревания — персеверации. При данном виде апраксии они похожи на застревание зубчатого колеса, поэтому иногда их обозначают как персеверации по типу зубчатого колеса. Этим данный вид персевераций отличается от тех, которые возникают при поражении «глубины» мозга, когда застревания являются отставленными во времени. Например, глубинная персеверация может насильственно возникнуть через некоторый промежуток времени после предыдущего воспроизведения и воспрепятство­вать выполнению текущего действия. Такие персеверации иног­да называют всплывающими со дна.

В некоторых видах деятельности нарушения гнозиса и праксиса выступают совместно, одновременно, и поэтому их трудно отделить друг от друга. К ним относятся конструктивная, сомато-пространственная деятельность, рисование, пространствен­но-ориентировочные действия. Действительно, часто трудно определить, из-за чего человек неспособен нарисовать что-либо: отсутствует у него образ того, что нужно изобразить (гностиче­ский момент), или же он неспособен выполнить это рукой (праксический момент). Аналогично этому неясно, из-за чего трудно выполнить сомато-пространственые пробы — из-за нару­шений ориентировки в пространстве или же неуправления рука­ми, которые должны воспроизвести заданную позу. Такие нару­шения называют апрактоагнозиями.

3.6. Нарушения мышления при локальных поражениях мозга.

Исходя из приведенных выше определений мышления и со­знания, понятно, что они являются результатом интегративной деятельности всего мозга. Поэтому их нарушения не принято связывать с поражением какой-либо определенной зоны. Вместе с тем имеются приоритетные области, поражение которых приводит к первичным нарушениям разных видов мышления. Так, в некоторым допущением можно констатировать следующее: «упрощение» наглядно-образного мышления связано преимущественно с поражением или функциональной недостаточностью:

— теменно-затылочных отделов коры правого полушария, приводящих к объединению чувственно-образных представлений;

— передних отделов коры обоих полушарий, в результате чего возникает фрагментарность деятельности, соскальзывание на по­бочные ассоциации (потеря первоначального замысла деятельности); резонерство (произнесение чужих, банальных мыслей от своего имени), неспособность к построению связного рассказа;

- базальных лобных отделов, обусловливающих патологиче­скую инертность, трудности включения в деятельность, соскаль­зывание на побочные ассоциации, уравнивание различных по значимости гипотез осмысления чего-либо.

Наглядно-действенное мышление разрушается так же, как и наглядно-образное, при поражении передних лобных отделов ко­ры обоих полушарий, а также базальных ганглий этих отделов, и проявляется в хаотичности конструктивной деятельности, раз­личного рода пространственных ошибках — смешении координат, размера изображения и нарушении соразмерности деталей, их топологии (расположения), фрагмен­тарности изображений, в восприятии и воспроизведении конст­руктивных фигур.

Нарушения вербально-логического мышления связаны пре­имущественно с поражением или функциональной недостаточ­ностью:

—лобной доли левого полушария (как передних, так и задних долей),

—теменно-затылочных отделов обоих полушарий; при этом при поражении правой теменно-затылочной области преоблада­ют пространственные ошибки, связанные с непосредственным восприятием пространства, а левой — его логического анализа;

—зоны ТРО, поражение которой приводит к большинству тех же ошибок, что и поражение теменно-затылочных отделов;

—субкортикальных (подкорковых) уровней, проявляющихся в трудностях включения в задание и переключений с одного фраг­мента деятельности на другой, конкретизации, осмыслении того или иного материала.

Как уже было сказано, все виды сознания и мышления нахо­дятся под контролем центрального механизма психической де­ятельности — лобных долей. Поэтому наиболее грубые его нару­шения не только у детей, но и у взрослых больных (хотя и менее Фатально) связаны с поражением лба. При массивных лобных очагах отмечается распад программ разных видов деятельности на ряд фрагментов, практически не связанных друг с другом. А.Р. Лурия приводит пример, когда больной с очагом поражения в обоих лобных отделах мозга мог по просьбе подать ему руку, ес­ли она лежала поверх одеяла. Но как только рука была накрыта одеялом, то та же просьба оказывалась для больного невыполни­мой. А.Р. Лурия объясняет это тем, что в этом случае больной должен был выполнить ряд недоступных ему подпрограмм высунуть руку из-под одеяла, отодвинуть одеяло, сделать некое движение корпусом вперед, а потом лишь подать руку.

Лобные доли в норме справляются и с так называемыми конфликтными программами, например, когда в ответ на подня­тый палец обследующего надо сжать кулак, и наоборот. В случае патологии лба такая деятельность становится невозможной.

Наконец, лобные доли решают проблему преодоления инерт­ности, стереотипности действий. Так, если надо перейти от одного вида деятельности к другой или же от одного ритма к дру­гому, то лобные доли обеспечивают подавление первого и одно­временную активацию второго. В том случае, когда имеется недо­статочность в функционировании лобных долей мозга, возникает патологическая инертность выполняемых действий, неспособ­ность перейти к другому действию или ритму. Правда, наиболее упроченные действия в зрелом мозге в определенной мере осво­бождаются от «лобной зависимости». Даже при ослаблении функций лба возможен определенный репертуар относительно нормально сменяющих друг друга действий, но более сложные и, главное, менее привычные все равно становятся дефектными. Появляется то, что часто обозначается как вязкость процессов высшей психической деятельности.

В психологии и психиатрии есть аналогичное этому понятие вязкости характера, т.е. застревании на какой-либо идее, по­ступке и т.п.

Лобная недостаточность проявляется и в обратном явлении, называемом полевым поведением, когда налицо невозможность сосредоточиться на чем-либо. Больные вдруг, без всяких на то оснований, называют находящиеся в комнате предметы, начи­нают «не к месту» манипулировать ими. А.Р. Лурия считает, что механизм данного явления состоит в патологическом высвобож­дении ориентировочного рефлекса, играющего чрезвычайно важную роль в раннем онтогенезе.

Подобная патология, но еще в более грубом виде, наблюдает­ся и у детей с задержками созревания лобных долей мозга. Они становятся гипервозбудимыми: начинают хватать все, что «попа­дается под руку», не обращают внимания на инструкции взрослых, бывает очень трудно сосредоточить на чем-либо даже очень ярком, они не всегда реагируют на повышение голоса (окрик) и т.д. Дифференциальная диагностика этих детей (от умст­венно отсталых детей и детей-аутистов) сложна. Имеются лишь некоторые немногочисленные наблюдения, позволяющие хотя бы предварительно отграничить друг от друга эти виды патологий. Так, ребенок с полевым поведением, в отличие от умственно отсталого, в редкие моменты, когда удается привлечь его внима­ние, способен к решению достаточно трудных для его возраста задач. Он дифференцированно относится к окружающим его людям, проявляет более «тонкие» знаки эмоционального реаги­рования, чем умственно отсталые дети, например, при просмот­ре понравившегося ему мультфильма или картинок в книге.

Рисунок ребенка с полевым поведением почти не отличается от рисунков нормальных детей соответствующей возрастной группы

У них отсутствует настороженность, негативные реакции на предложенную деятельность Они не проявляют явной «затаен­ности», не прижимаются постоянно к родителям. Однако они могут просто не откликнуться на инструкцию, будучи отвлечен­ными на что-либо другое, находящееся рядом. Важной особен­ностью и у детей, и у взрослых с патологией лобных долей явля­ется то, что они не замечают (не контролируют) своих ошибок и не делают попыток корригировать их.

Наконец, самое важное, что речь у таких детей развивается диссоциированно. Одни функции осваиваются практически нормально, а другие — нет. А. Р. Лурия в труде «Мозг человека и психические процессы» отмечает, что менее всего к локальным лобным поражениям применим принцип «все или ничего». Они накапливают словарь не по тем закономерностям, что нормаль­ные дети, а соответственно включениям-выключениям их вни­мания и сознательного контроля над своей деятельностью. Связ­ную речь такие дети начинают понимать поздно, т.к. не удержи­вают внимания на речевых периодах, более длинных, чем слово. Фразовая речь у них также развивается позже, т.к. они не могут удерживать в памяти внутренние речевые программы.

Нарушения мышления, сопровождающиеся изменениями сознания, наиболее часто обусловлены опухолями или аневриз­мами соединительных артерий при поражениях медиальных от­делов лобных долей мозга. Однако от того, какова локализация поражения, сознание расстраивается по-разному.

Обобщим это, перечислив основные виды нарушения сознания:

1. Неполноценность функционирования лобных долей мозга. Поскольку эта область принимает непосредственное участие в создании программ разных видов деятельности, ею обеспечива­ется подчинение линии поведения, доминантной для данного момента, тормозятся побочные влияния, а также производится сопоставление результата действий с поставленной заранее целью. Таким образом, лобные доли обеспечивают высокую из­бирательность осмысленной деятельности.

2.Снижение общей активности в работе коры мозга из-за не­полноценности связей между ней и стволовой ретикулярной формацией, обеспечивающей тонус коры, а следовательно, и со­знательную деятельность (недостаточность восходящих энерге­тических импульсов или тормозных влияний на кору мозга). Это проявляется в известных феноменах аспонтанности и инактивности.

3.Снижение ясности сознания и памяти в результате непол­ноценности функционирования медиальных (глубинных) лобно-височных отделов, которые осуществляют тесную связь с древней лимбической корой, диэнцефальными (срединными) отделами мозга. Наряду со стволовой ретикулярной формацией медиаль­ный уровень лба обеспечивает тонус коры. Нарушение мнестических процессов с дезориентацией в окружающем прямым образом влияют на состояние сознания, делая его спутанным и неизбирательным.

Истинные нарушения мышления у детей обусловлены пора­жением или незрелостью лобных долей мозга. Они носят назва­ние «олигофрения», которая может иметь различную степень грубости (дебильность, имбецильность, идиотия). Снижение уровня мыслительной деятельности у взрослых обозначается как «деменция». Последняя чаще всего обусловлена не локальными, а диффузными повреждениями мозга, связанными с недостаточ­ностью в работе значительной части мозговой площади.

Нарушение памяти

Расстройства памяти делят на: а) общие (модально-неспецифические, т.е. не связанные преимущественно с каким-либо определенным анализатором); б) модально-специфические, относящиеся к определенному анализатору — слуховому, зрительному, тактильному и т.д.).

Модально-специфические расстройства мнестической деятельности обусловлены очаговыми поражениями мозга. В зависимос­ти от того, к какой модальности относятся поражения, выделяют: обонятельную, вкусовую, тактильную, слуховую, зрительную, двигательную (моторную) амнезию. Модально-неспецифические нарушения памяти являются, как правило, грубыми и выходят за рамки какой-либо модальности. Они обусловлены диффузными поражениями глубинных структур мозга. При поражении гиппокампова круга с обеих сторон (и в правом, и в левом полушарии), помимо слабости слухо-речевой памяти, могут иметь место симптомы, типичные для особого вида слабоумия. Необходимо учи­тывать при этом, что даже при таких тяжелых расстройствах памяти сохраняются основные параметры деятельности: направ­ленность, избирательность, критическое отношение к дефекту.

В наибольшей степени у больных с двусторонним поражени­ем гиппокампова круга страдает кратковременная память при со­хранении памяти на прошлые события. Основной причиной этого большинство авторов, включая и А.Р. Лурию, считают неспособность мнестических следов консолидироваться (запе­чатлеваться, укрепляться). Последующая деятельность как бы смывает их, стирает из памяти. Нередко удерживается лишь последний элемент воспринимаемого, что носит название «эф­фекта края». А.Р. Лурия называет это отрицательное влияние последующей информации на предшествующую «ретроактив­ным торможением».

Резко отличная от этой картина выявляется при очагах пора­жения в стволе или же в той части гиппокампова круга, которая идет от ретикулярной формации к коре мозга. Особенно грубая симптоматика появляется, если в поражение вовлекаются лимбическая система и медиальные отделы лобных долей. Основным патологическим проявлением является здесь резкое снижение тонуса коры мозга, которая теряет способность дифференцировать ильные и слабые сигналы. Как указывал еще И.А. Павлов, следы различной силы уравниваются. Причем это относится не только к психологическому уровню функционирования коры, но и биологическому. Возникает нарушение избирательности (селективности) связей между отдельными фрагментами информации. В грубых случаях появляются явления спутанности сознания. Теряется способность ориентироваться в пространстве, месте и времени: больной не понимает, где он находится, принимает одних людей задругах, не знает, в каком времени живет, сколько ему лет и прочее. Поэтому при осмотре больного (врачебном, психологи­ческом, нейропсихологическом, логопедическом) в первую очередь выясняется, ориентирован ли больной в месте, времени ситуации.

Провалы в памяти («пустота») нередко заполняются ложны­ми воспоминаниями (конфабуляциями). Больной утверждает то, чего на самом деле не было. Удивительно, но при этом многие из полученных ранее навыков не исчезают. Сохраняется способ­ность читать, писать, считать (конечно, в известных пределах). Эта особенность — лишнее подтверждение тому, что хорошо освоенные навыки мало зависят от состояния сознания и, в ко­нечном счете, памяти.

К дезориентации в собственной личности, времени, месте у больных данной группы может присоединиться и потеря памяти на события прошлой жизни. В этом случае констатируется ретрог­радная амнезия. Это патологическое состояние широко «эксплу­атируется» в художественных целях, в частности, в литературе и кинематографе, где сюжет выстраивается вокруг героини или ге­роя, потерявшего память о прошлом. Пусковой момент такого патологического состояния, как показывают многочисленные клинические наблюдения, чаще всего связан с переживанием сильного стресса, либо с перенесенной тяжелой черепно-мозго­вой травмой.

Выход из него — как правило, тоже попадание в повторную стрессовую ситуацию, что дает основание считать причину тако­го заболевания функциональной, носящей стрессогенный ха­рактер. Такое заболевание еще раз убеждает в том, что пережи­вание стресса в первую очередь влияет на глубинные структуры мозга, «блокирующие» кору, которая тем не менее хранит знания о прошлом на подсознательном и бессознательном уровнях. Приобретенный опыт, багаж знаний, по всей вероятности, не может быть «стерт» из памяти даже самыми сильными пережи­ваниями. Лишиться того, что добыто познанием (образованием многочисленных ассоциаций) между различными блоками, уровнями, зонами и клетками мозга можно только разрушением структур, причем не локальных, а диффузных, разрушающих практически весь мозг. Только в этом случае можно лишиться того, что знал ранее, приобрел путем научения. Получая знания в «готовом» виде, наследовать их — невозможно, хотя это было бы очень заманчиво. Во-первых, такие знания должны были бы храниться (локализоваться) в определенной области мозга, и любая мозговая катастрофа лишила бы нас этого ценного наследства, и во-вторых, индивидуальное многообразие (вариантность) способов познания мира была бы слишком бедной. Другой вопрос, для чего нужна эта вариантность, в какой «банк хранения» добытых человечеством знаний она по­падает. Достоверного ответа на него пока что нет, хотя важные шаги на пути к нему сделаны отечественными учеными В.И. Вернадским, Н.А. Козыревым и др.

Картина нарушений сознания и модально-неспецифической памяти, по существу, противоположна той, которая характерна для поражений верхней коры, когда больные теряют приобретенные навыки, но прекрасно ориентируются в пространстве, месте и времени, обладая ясным сознанием.