Нейропсихологические расстройства самосознания
Введение
Амнезия
Расщепленный мозг
Анозогнозия
Соматопарафрения (асоматогнозия)
Когнитивная нейропсихиатрия и расстройства систем убеждений
Выводы
Вопросы для обсуждения
Введение
В предыдущих двух главах мы исследовали нейропсихологические нарушения, непосредственно затрагивающие феноменальное сознание, самую фундаментальную форму сознания. В главе 4 мы говорили о нарушениях, при которых исчезают или искажаются определенные элементы зрительного осознания. В главе 5 мы узнали о нарушениях, при которых исчезают те или иные аспекты зрительного осознания, но при этом сохраняется способность неосознаваемой обработки зрительной информации, и эта неосознаваемая информация влияет на поведение, что указывает на существование в мозге «зомби‑систем».
В этой главе мы перейдем от нарушений феноменального сознания к нарушениям более высоких форм сознания: рефлексивного сознания и самосознания. Такие нарушения больше связаны с тем, как человек думает о своем феноменальном переживании, как он интерпретирует свою личность, или с тем, как эти нарушения влияют на ощущение целостности собственной личности. Некоторые из таких нарушений вынуждают пациента создавать необычные интерпретации и неправдоподобные представления о своем переживании и о самом себе, искажая его субъективный психологический мир до такой степени, которую трудно даже вообразить.
Амнезия
Иногда, проснувшись утром, мы не сразу понимаем, кто мы, где мы и что нам нужно сегодня сделать. Представьте себе, что однажды утром вы просыпаетесь и не можете найти никаких ответов на эти вопросы (даже после двух чашек крепкого кофе): вы потеряли свою автобиографическую память и способность мысленно путешествовать во времени. Вы в замешательстве озираетесь вокруг и пытаетесь понять где вы и вообще – кто вы. Вы смотрите в зеркало и видите лицо, которое вам смутно знакомо, но оно выглядит значительно старше, чем вы ожидали. Вы понятия не имеете, что сегодня с вами случится или что вам нужно делать.
Вы берете ручку, бумагу и пишете: «Мне кажется, что я только что проснулся, и мне ничего не снилось. Я не могу вспомнить, что было раньше, но сейчас я в полном сознании, я только что пришел в себя в первый раз и теперь попытаюсь понять, что со мной происходит ». Вы бродите по дому и через несколько минут замечаете блокнот, в котором что‑то написано. Почерк кажется знакомым, но вы не помните, чтобы вы что‑то писали. Там написано: «Мне кажется, что я только что проснулся, и мне ничего не снилось… » «Что за вздор , – думаете вы. – Я никогда не писал ничего подобного ». Вы берете ручку, зачеркиваете написанное и пишете: «Я не помню, что было раньше, но сейчас я пришел в себя. Кажется, я долго был без сознания. Но сейчас я впервые действительно осознаю, что происходит …»
В комнату входит ваш врач, но вы его не узнаете, и он объясняет вам, что вы потеряли память и страдаете полной амнезией. К амнезии, как правило, приводит повреждение участка мозга, который называется гиппокамп. Он расположен глубоко в височных долях мозга. Гиппокамп может быть поврежден при травме головы, при болезни Альцгеймера, при алкоголизме или отравлении угарным газом. Больные, страдающие амнезией, либо потеряли доступ к существующим воспоминаниям о прошлом, либо не могут создавать новые воспоминания о событиях, происходящих прямо сейчас, либо и то и другое.
Представьте себе, что год назад вы попали в автокатастрофу и получили черепно‑мозговую травму, которая привела к амнезии. Скажем, теперь вы не помните ничего, что произошло раньше чем за пять лет до несчастного случая. Такой тип потери памяти называют ретроградной амнезией: это потеря старых воспоминаний, которые существовали до несчастного случая, но были уничтожены или утеряны после него. При этом после несчастного случая вы не можете также создавать новые воспоминания. Такой тип потери памяти называют aнтероградной амнезией. В этом случае потеря памяти распространяется и на год, который прошел после несчастного случая. Таким образом, вы не помните, в целом, шести лет своей жизни – в вашей автобиографической памяти их нет.
Больные с амнезией, которые не способны создавать новые воспоминания, обречены жить в непрерывном «сейчас». Они не осознают себя как целостную во времени личность, которая из прошлого перешла в настоящее, в текущий момент осознаваемого переживания, и движется в будущее. У них нет никаких воспоминаний о том, что с ними было минуту, час или несколько дней назад, и поэтому они совершенно не осознают свое прошлое, откуда они пришли.
Некоторые больные с амнезией говорят, что чувствуют себя так, как будто проснулись после какого‑то сна, который быстро и полностью исчезает из памяти, – они помнят, что только что видели яркий сон, но совершенно не помнят о чем. Это чувство пробуждения в новую реальность возникает снова и снова, постоянно, не позволяя больному уловить смысл субъективной непрерывности. Больным с амнезией часто кажется, что мгновение назад что‑то случилось, но это событие было очень коротким. Прошлое ускользает сквозь пальцы и исчезает без следа. Единственный мир, который для них существует, состоит из образов и мыслей, которые прямо сейчас находятся у них в сознании.
В одном известном случае полной амнезии пациент пытался преодолеть ощущение фрагментарности времени тем, что вел дневник. Но это, как оказалось, никак ему не помогло. Он снова и снова писал: «Сейчас я впервые по‑настоящему осознаю происходящее ». Он вычеркивал более ранние записи и писал новые, потому что не помнил, что писал их, и они казались ему совершенно чужими. Однажды он написал: «Все другие записи, где утверждается, что я бодрствую, – полная ерунда » (Kapur, 1997, p. 4).
Амнезию часто называют расстройством памяти, но на самом деле это, в некоторой степени, расстройство самосознания. Одна из важнейших особенностей самосознания – способность мысленно путешествовать во времени. Когда мы мысленно путешествуем в прошлое, у нас возникают образы‑воспоминания. Полагаясь на них, мы создаем историю о событиях прошлого, которые видели своими глазами. Когда мы путешествуем в будущее в планах и мечтах, то можем буквально увидеть себя в другое время и в другом месте, где надеемся однажды оказаться. Мысленные путешествия во времени помогают создать ощущение нашей личной хронологической целостности – мы воспринимаем свою жизнь как траекторию во времени. Это позволяет нам осознавать, из какого прошлого мы пришли (автобиографическая память) и где хотим оказаться в будущем (представления о будущем).
Мысленные путешествия во времени – или в их личное прошлое, или в их личное будущее – для больных с амнезией невозможны. Если такого пациента спросить, каким он видит свое будущее или на что будет похоже завтра, он ничего не сможет ответить. У него нет никаких идей, никакой концепции будущего. Он больше не осознает себя как непрерывную во времени личности, имеющую прошлое и будущее. Это значит, что он утратил значительную часть самого себя или, как минимум, информацию, которая раньше была частью его представлений о самом себе.
При амнезии самосознание искажается несколькими различными способами. Больной с амнезией помнит свое прошлое лишь до момента начала амнезии. Например, может оказаться, что 50‑летний человек помнит свою жизнь лишь до того времени, когда ему было 20 лет. Кроме того, поскольку утративший память человек не понимает или не помнит, что из его памяти выпал длительный отрезок времени, ему кажется, что он намного младше – такой, каким был много лет назад. В литературе описаны случаи, когда больные смотрят в зеркало и не верят своим глазам, потому что помнят себя только такими, какими были несколько десятилетий назад. Кроме того, пациент с амнезией каждый день может спрашивать себя, почему другие люди выглядят настолько старше, чем он их помнит, или почему город внезапно так изменился, куда делись старые здания и откуда так быстро взялись новые! (Несколько известных случаев см. В Sacks, 1985).
Расщепленный мозг
Расщепленный мозг – это не неврологическое расстройство, а результат намеренного хирургического вмешательства, в ходе которого перерезаются основные нервные связки между левым и правым полушариями головного мозга (важнейшая такая связка называется мозолистое тело, corpus callosum , иногда перерезается также и меньшее соединение – передняя комиссура, anterior commissure ). Такие операции проводились в качестве последнего средства, особенно в 60‑х годах, на больных, страдавших тяжелыми формами эпилепсии. Когда соединения между полушариями прерываются, эпилептические припадки, начинающиеся в одном полушарии мозга, не могут распространяться на другое полушарие.
К сожалению, при этом никакая другая информация тоже не поступает напрямую из одного полушария в другое: полушария мозга функционально изолированы друг от друга. Что же при этом происходит с сознанием пациента? Разум также делится на две части? Когда больной приходил в себя после операции, его спрашивали, как он себя чувствует, проводились наблюдения за его спонтанным поведением. Но внешне не наблюдалось ничего необычного. Больные говорили, что чувствуют себя нормально и не замечали никаких признаков того, что их разум тем или иным образом разделился на две части.
Однако иногда спонтанное поведение пациентов показывало, что с их разумом все же произошло что‑то необычное. У некоторых пациентов левая и правая рука иногда вступали в конфликт друг с другом: одной рукой пациент застегивал рубашку, а другой одновременно ее расстегивал. Марк (Mark) (1996) описывает ситуацию, когда врач спросил больную: «У вас немеет левая рука? ». Она смутилась, сначала ответила «да», потом «нет», а потом снова поменяла ответы.
Когда ей показали слова «да» и «нет» на двух разных листках бумаги, одной рукой она указала на «да», а другой – на «нет». Казалось, она боролась с собой, чтобы найти определенный ответ. Наконец, левой рукой она отодвинула правую и закрыла ее ладонью слово «да»! Складывалось впечатление, что у нее действительно два разума. Правая рука/левое полушарие ее мозга считали, что левая рука немеет, а левая рука/правое полушарие не замечали никаких необычных ощущений в левой руке и поэтому отрицали, что рука немеет.
Лабораторные эксперименты подтвердили, что расщепление мозга действительно функционально изолирует полушария друг от друга. Исследуя этот феномен, экспериментаторы ненадолго располагали изображение только в одной половине поля зрения, левой или правой. Когда мы смотрим на точку в середине экрана, в 30 сантиметрах перед собой, левая и правая части поля зрения находятся слева и справа от этой точки фиксации. (Обратите внимание, что части поля зрения – не то же самое, что видят левый и правый глаз; оба глаза видят часть обеих сторон поля зрения; рис. 6.1a.). При определенных условиях (например, если стимул показывают ненадолго, самое большее на 0,25 секунды), позволяющих исключить движения глаз и головы во время демонстрации стимула, информация от поля зрения поступает только в противоположное (или контралатеральное) полушарие мозга; при этом левое полушарие «видит» правую сторону поля зрения, а правое полушарие «видит» левую сторону поля зрения.
Речью (у большинства людей) почти полностью управляет левое полушарие мозга. Поэтому расспрашивая больного о том, что он видел, можно получить информацию только о тех стимулах, которые были предъявлены в правой части поля зрения. У «умеющего говорить» полушария мозга нет никакой информации о том, показали ли что‑то и правому полушарию (в левой части поля зрения). Однако левая рука пациента, которой управляет правое полушарие, может указать на то, что оно видело, если показать пациенту альтернативные изображения. То есть если показать пациенту кролика и цветок, он (или его левое полушарие) скажет , что он видел цветок и ничего больше , а его левая рука (которой управляет правое полушарие) укажет на кролика, а не на цветок. Как будто один человек (или сознание) видел одно, а другой видел другое! Но на самом деле есть только один человек, который видел и кролика, и цветок! (рис. 6.1б).
Рис. 6.1. Зрительное восприятие после операции по расщеплению мозга
(a) Если больной с расщепленным мозгом смотрит в центр (X) и перед ним ненадолго высвечиваются два изображения, одно изображение (кролик) в правой части поля зрения (ППЗ), другое (цветок) – в левой (ЛПЗ), происходит следующее: и правый и левый глаз получают зрительную информацию от обоих изображений, но в мозге информация от правой половины поля зрения поступает только в зрительную кору левого полушария, а информация от левой половины поля зрения поступает только в правое полушарие (б). У пациентов с расщепленным мозгом полушария мозга потеряли связь друг с другом, поэтому информация о каждом изображении тоже остается только в одном полушарии.
С точки зрения постороннего наблюдателя, разум больного, перенесшего операцию по расщеплению мозга, разделен на две части, но с точки зрения самого пациента (или с точки зрения «умеющего говорить» левого полушария), он не замечает ничего необычного, никакого разделения. Фактически левое («умеющее говорить») полушарие мозга больного стремится отрицать или объяснить любые данные, которые показывают, что его поведением управляет еще что‑то. В таких задачах, как описанная выше, если пациента спрашивают, почему его левая рука указывает на птицу (изображение, направленное в правое полушарие), «умеющее говорить» левое полушарие его мозга никогда не скажет, что это происходит потому, что его мозг разделен, какая‑то часть мозга уже не поддается его контролю, и именно эта часть решила указать на птицу, а он сам не имеет к этому никакого отношения.
Вместо этого левое полушарие придумает правдоподобную историю о том, почему пациент вдруг решил указать на этот стимул. В одном знаменитом эксперименте левое полушарие испытуемого «видело» изображение куриной головы, а правое полушарие «видело» изображение зимней сцены (человек в снегу на фоне дома) (Gazzaniga & LeDoux, 1978). Пациенту показали другие изображения, схожие с теми, которые он видел. Правой рукой он показал на куриный окорочок, а левой – на лопату для уборки снега. Когда его спросили: «Что вы видели?», левое (умеющее говорить) полушарие ответило: «Я видел куриную голову и выбрал курицу, а вы возьмите лопату и почистите в курятнике» (Gazzaniga & LeDoux, 1978, p. 148).
Таким образом, левое полушарие, которое «могло говорить», понятия не имело о том, что видело правое полушарие, – но именно оно и заставило больного выбрать изображение лопаты. Иногда правое полушарие испытуемого тоже могло выражать себя вербально, но не «могло говорить» вслух; оно «говорило», составляя левой рукой слова из букв.[9]Эксперименты с такими больными показали, что правое полушарие знает, как его зовут (или какое имя оно делит вместе с левым полушарием и с пациентом), и оно знает, что ему нравится, а что не нравится. При этом правое полушарие отвечает на некоторые вопросы не так, как левое полушарие, как будто обладает отдельным, собственным разумом (Gazzaniga, LeDoux, & Wilson, 1977).
Интерпретация феномена расщепленного мозга вызвала множество противоречий. Некоторые считают, что после операции у больных действительно образуется два разума или два отдельных потока сознания. Некоторые даже утверждают, что у всех у нас, все время есть два отдельных разума и что операция не создает их, она только позволяет им проявляться независимо друг от друга! Другие, однако, готовы предоставить статус разума только левому («умеющему говорить») полушарию. Представляется, что наиболее разумная интерпретация такова: если речь идет только о феноменальном сознании – есть два независимых потока субъективных переживаний в двух полушариях, но почти все время эти потоки перекрывают друг друга, и конфликт между ними не возникает.
Конфликт возникает только в ситуации лабораторного эксперимента. Таким образом, два феноменальных сознания в двух отделенных полушариях мозга больного с расщепленным мозгом похожи на два сайта‑зеркала в Интернете; почти постоянно и почти одновременно они обновляются одной и той же информацией, ведь когда пациент свободно перемещается и оглядывается по сторонам, одна и та же информация попадает и в левую и в правую части поля зрения. Поэтому и в левом и в правом полушариях возникает одна и та же общая картина. Но полностью развитой «способностью говорить», рефлексивным сознанием и самосознанием обладает только левое полушарие. Поэтому левое полушарие пытается объяснить несоответствия, которые являются результатом независимого поведения правого полушария в ходе лабораторных экспериментов.
Один из ведущих исследователей расщепленного мозга Майкл Газзанига (Gazzaniga), предположил, что в левом полушарии находится специальная система, способная конструировать словесные объяснения поведения человека. Ее называют «левополушарным переводчиком». Его задача – придумать историю – любую историю, которая учитывает все прямые воспринимаемые данные, доступные левому полушарию. Эта история объясняет, почему человек вел себя так, а не иначе, даже если, отчасти, реальные причины поведения «переводчику» неизвестны (например, поведение левой руки у пациентов с расщепленным мозгом). Чтобы сохранить автономию и целостный образ себя в левом полушарии, где находится самосознание, нужно придумать какую‑то правдоподобную историю.
Так что же, сознательный разум пациентов с расщепленным мозгом действительно разделен на две части? Я сказал бы, что да!… И нет! (Кажется, полушария моего мозга не могут прийти к согласию в этом вопросе).
Ну ладно, на самом деле верны оба ответа, потому что каждый из них касается разных типов сознания. Феноменальное сознание действительно разделено: немного разные его версии в каждом полушарии существуют независимо, изолированно друг от друга. По контрасту рефлексивное сознание и самосознание не разделены, поскольку они обычно основаны на механизмах левого полушария и поэтому могут продолжать действовать как обычно, как будто ничто не случилось; только иногда им приходится объяснять какое‑то специфическое поведение, связанное с левой рукой, и хотя при этом они не знают истинных причин этого поведения, но всегда имеют наготове какую‑то правдоподобную историю.
Анозогнозия
Представьте себе, что вы сломали ногу, но не заметили этого: вы ходите так, как будто все в порядке, а если не можете ходить и вам приходится сидеть или лежать, то все равно вы не замечаете, что у вас сломана нога. Если вас спрашивают, почему вы не встаете, вы говорите, что устали, или придумываете какое‑то другое объяснение. Так или иначе, кажется, вы не осознаете, что у вас сломана нога. Если вас спросят о ноге прямо, вы будете отрицать, что с ней что‑то не так.
Такая ситуация кажется абсурдной. Разве можно сломать ногу и не знать об этом? Так не бывает. Но больные с нейропсихологическими расстройствами демонстрируют не менее удивительное и озадачивающее отсутствие осознания. Aнозогнозия – это отсутствие осознания болезни. Этот термин состоит из следующих элементов: а (не– или без), нозо (болезнь) и гнозия (знание), что буквально означает «отсутствие знания о существовании болезни» (Feinberg, 2001; Hirstein, 2005). То есть с вашим здоровьем что‑то очевидно не так, например, какая‑то часть вашего тела парализована или вы ослепли; все остальные сразу же замечают вашу проблему, и вы сами, конечно, имеете массу свидетельств ее существования и просто не можете не знать о ней.
Трудно понять, как человек в такой ситуации может не замечать собственного паралича или слепоты (эти два расстройства часто сопровождаются анозогнозией). Но пациент с анозогнозией ведет себя так, будто не знает о своей болезни или не понимает, что болен. Но дело не только в том, что он не знает о своей болезни или не обращает на нее внимания. Фактически больного невозможно убедить, что он болен, даже если явно указать на пораженный орган. Пациент, кажется, находится под действием иллюзии, которую невозможно рассеять при помощи рациональных аргументов или фактических доказательств, и поэтому пытается опровергать, отрицать или объяснять любые факты, подтверждающие его заболевание.
Если заболевание вызывает физические или поведенческие трудности, больной приписывает это усталости, отсутствию мотивации или чему‑то еще, но только не реальной причине. В других отношениях пациент с анозогнозией совершенно адекватен. Он знает, где находится, какой сегодня день и правильно понимает другие факты, как любой здоровый человек. У него нет спутанности сознания или снижения интеллекта, тяжелого слабоумия или проблем памяти, которые могли бы объяснить такое любопытное нежелание признавать, что он болен.
Таким образом, анозогнозия – это специфическое расстройство самосознания. Внутреннее представление о самом себе должно содержать информацию о явных заболеваниях, но по каким‑то причинам эта информация не доходит до сознания. Образ самого себя упрямо отрицает наличие болезни, несмотря все доказательства обратного.
Возможно, самый поразительный тип анозогнозии – это синдром Антона (названный в честь невропатолога XIX столетия, обнаружившего этот феномен). Он связан с кортикальной слепотой. Некоторые больные, у которых повреждена первичная зрительная кора, объективно не могут видеть внешние стимулы. При этом они не осознают собственной слепоты. Они говорят, что у них все в порядке со зрением, и могут описать окружающую обстановку – какой ее себе представляют.
Больной может жаловаться, что в комнате темно или что он плохо видит из‑за каких‑то внешних обстоятельств. Кажется, ему не приходит в голову, что у него есть какие‑то проблемы со зрением. Остается неясным, на что похоже субъективное зрительное ощущение такого больного и есть ли оно вообще. Одна из гипотез состоит в том, что больной может видеть неопределенные внутренние образы, соответствующие его ожиданиям о том, что находится вокруг него, и он принимает их за образы реального мира, даже если они кажутся темными и туманными.
Больные, страдающие синдромом игнорирования, часто не осознают того, что не видят левой части воспринимаемого пространства. Они не могут самостоятельно заметить, что в их субъективном переживании что‑то отсутствует. Когда им говорят об этом, они ведут себя так, как будто не понимают, чего не хватает. Они не понимают идеи «левосторонности» и поэтому не могут понять, чего же они не видят. Как будто вам вдруг говорят, что, как очевидно всем вокруг, вы не способны видеть шестое измерение, а вы даже не осознаете, что чего‑то не видите.
Но как вы можете осознать, что чего‑то не видите, если понятия не имеете, на что похоже это шестое измерение? Вероятно, вы просто пожмете плечами, займетесь своими делами и не станете слишком волноваться о каком‑то неизвестном шестом измерении – вам и без него неплохо. Иногда вы замечаете, что какие‑то вещи исчезают из вашего поля зрения, другие люди говорят, что эти вещи находятся в шестом измерении и предлагают вам посмотреть туда, но вы не понимаете, о чем они говорят. Именно так чувствуют себя больные, страдающие синдромом игнорирования, когда им говорят, что вещи, которых они не могут видеть, находятся слева – посмотрите там!
Анозогнозия обычно проявляется при повреждении правого полушария, связанного с игнорированием и левосторонним параличом или слабостью конечностей. Пациенты могут не осознавать не только того, что страдают игнорированием, но и того, что у них парализованы левая рука или нога. Они не могут встать, ходить или поднять руку, но когда их спрашивают об их физических способностях, они говорят, что с ними все в порядке. Отсутствие осознания паралича напоминает наш воображаемый пример, когда человек не осознает, что сломал ногу. Разница в том, что, в отличие от примера со сломанной ногой, при игнорировании и левостороннем параличе что‑то «сломалось» в мозге – то, что обычно постоянно «обновляет» наше представление о самих себе, чтобы мы точно знали, здоровы мы или больны, можем ли мы нормально ходить или хромаем.