Системно-динамический анализ дизонтогенеза
Лонгитюдные наблюдения подтвердили известные представления о дизон-тогенезе как о явлении сложносоставном, многокомпонентном, динамически меняющемся на протяжении детства (Выготский Л. С, 1983). Клиничесая картина, психологические характеристики на протяжении периода наблюдения менялись, как количественно, так и качественно.
В онтогенезе детей с недоразвитием речи можно наблюдать четыре ряда процессов: , □ психическое развитие;
□ вторичное недоразвитие высших психических функций, генетически свя
занных спервично нарушенными;
□ компенсаторные перестройки (то есть компенсацию);
.□ явления декомпенсации (временные или стойкие).
Это согласуется с классическими описаниями общих закономерностей психического дизонтогенеза, сделанными Л. С. Выготским (1983).
Ход психического развитияу детей с HP принципиально ничем не отличается от свойственного здоровым детям. Несмотря на наличие признаков дизонтогенеза, общие закономерности, логика психического и речевого развития, последовательность этапов развития у детей наблюдавшейся нами экспериментальной группы были теми же, что и в норме. Однако при рассмотрении в системном аспекте отчетливо проявились черты дисгармоничности, асинхронии в развитии. Неравномерность когнитивного и речевого развития была характерной чертой, присущей всем детям с недоразвитием речи. Эта дисгармония прослеживалась на протяжении всего периода детства. В разные возрастные периоды это по-разному определяло своеобразие психического облика детей.
В дошкольном возрасте дети с HP обычно производят более благополучное общее впечатление, чем это есть на самом деле. Это происходит оттого, что общий рисунок поведения у них в связи с личностной незрелостью походит на то, что свойственно детям двумя годами младше. Они чрезмерно непосредственны, несколько гипертимны, шаловливы и временами дурашливы. Все это в дошкольном возрасте обычно не воспринимается как существенный недостаток. Как было описано в главе 4, у части из них отмечается физический инфантилизм, что как бы гармонирует с чертами психической незрелости. Невербальное мышление — наиболее сильная их сторона, и это создает впечатление интеллектуальной нормы. Все это, несмотря на коммуникативно-речевые проблемы, способствует неплохой социабельности таких детей. По контрасту с выраженными речевыми нарушениями вся остальная психическая сфера часто диагностируется как норма. Такая ошибочная гиподиагностика отклонений в психическом развитии происходит довольно часто, что отразилось даже на определенных научных позициях, которые обсуждались в главах 1 и 4. Мы имеем в виду концепцию «первично
• \ i ИСТКМ110 ДИНАМИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ ДИЗОНТОГВНВЗА
сохранного интеллекта» у детей с ТН Р. На самом деле уже в этот период детства углубленная психологическая диагностика выявляету значительной части из них i ^достаточную сформированность ряда когнитивных функций/незрелость ориентировочной фазы деятельности, слабость контроля промежуточных результатов, что подробно описано в главах 4 и 8.
В школьном возрасте те же явления дисгармонии приводят к иному результату. В этот период становятся востребованными как раз те качества и способности детей с HP, которые составляют наиболее слабое звено в структуре их психической организации. Складываются два ряда эффектов, приводящих к низкой социальной адаптации и к дезадаптации.
Первый ряд связан с объективными проявлениями когнитивной недостаточности. Как отмечалось выше, дефйцитарность некоторых церебральных систем проявляется с отставленным во времени эффектом: в тот период, когда они начинают играть ключевую роль в регуляции психических актов. У наблюдавшихся нами детей это были системы, относящиеся к церебральному «блоку планирования и контроля». В наибольшей степени это затрагивало способность к произвольной самоорганизации, произвольной организации интеллектуаль-но-мнестической деятельности. Со значительным опозданием происходило у многих из них формирование категориального мышления. Это проявлялось даже в тех заданиях, которые не требовали использования вербализованных обобщающих понятий.
Второй ряд эффектов связан с изменением в школьном возрасте формы и содержания социальных интеракций ребенка. В наибольшей степени это относится к учебному процессу и социальному статусу ребенка в школьной системе. Как известно, в школьный период жизни ребенку особенно важно чувствовать себя успешным, социально компетентным (Эриксон Э., 1996). В этот периоджизни социальная среда предъявляет значительно более высокие требования к коммуникативно-речевым способностям. От этого существенно зависит рейтинг ребенка в школьном микросоциуме. У детей с HP он обычно невысок, а в ряде случаев — крайне низок.
Явления вторичного недоразвития высших психических функций (ВПФ)как научная проблема на теоретическом уровне обсуждаются с момента их описания Л. С. Выготским. Практически во всех исследованиях, посвященных детям с отклонениями в развитии, эта тема затрагивается. Не составляют исключения и дети с недоразвитием речи (Левина Р. Е., 1951, 1968, Белова-Давид Р. А., 1969, 1972, Ковалев В. В., Кириченко Е. И., 1970, Гуровец Г. В., 1974, Гуровец Г. В., 1975, Давидович Л. Р., 1975, 1980, Переслени Л. И., Фотекова Т. А., 1993, Фоте-кова Т. А., 1994, Власенко И. Т., 1990). В рамках проблемы вторичного недоразвития ВПФ обсуждаются два ряда феноменов: межсистемные и внутрисистемные. Как пример межсистемных негативных феноменов часто приводится влияние недоразвития речи на формирование интеллектуальных способностей. Или наоборот — влияние интеллектуальной недостаточности на развитие речи. Предполагаемые внутрисистемные негативные влияния рассматриваются как причина вторичного недоразвития определенных речевых функций вследствие первичного недоразвития других. Например, несформированность фонематического восприятия у детей нередко возникает как следствие влияния стойких
ГЛАВА 7. ДИНАМИКА ПСИХШ'КЧ I! ВЫ X I'ACCTI'O И CTIIУЛИТКИ I III 1\< ' I' А I МИТИК М 14 ЧН
дефектов звукопроизношения и дефектных артикуляторло кинестетических образов на сенсорное звено речевого анализатора (Бельтюков В. И., 1977).
В большинстве цитированных выше исследований, посвященных взаимо отношению речи и интеллекта, отсутствует экспериментальная база, необх димая для обоснования вторичности или первичности обнаруженных симпт мов интеллектуальной недостаточности. Вторичность негрубых недостатк категориального, вербально-логического мышления обосновывается аксиом тически, то есть-a priori, на основании известных теорий Л. С. Выготского Ж. Пиаже о взаимоотношения мышления и речи в онтогенезе. Наши исследования показали, что вышеописанное допущение далеко не всегда верно. В главе 8 будет приведен материал, свидетельствующий о мозаичности интеллектуальных недостатков. Нередко сохранными оказываются те интеллектуальные способности, которые теоретически считаются связанными с развитием речи и, казалось бы, должны страдать при HP.
В такой же мере преувеличена достоверность логических построений, «обосновывающих» вторичность (внутрисистемную) происхождения ряда недостатков в сфере языка и речи. Подобная аргументация обычно апеллирует к теоретическому «принципу системности» Р. Е. Левиной, лежащему, согласно ее концепции, в основе онтогенеза языка и речи. В ее понимании языковые средства в онтогенезе функционально взаимосвязаны друг с другом так же, как уровни языка иерархически связаны в рамках системы языка. Иначе говоря, при этом смешиваются понятия «функциональной системы» и «категориальной системы» или «семиотической системы», что неправомерно. Более подробно данный вопрос обсуждается в главе 8. Наши экспериментальные данные значительно чаще демонстрируют диссоциацию между нарушениями в разных звеньях ФСЯР, что скорее ассоциируется с первичной автономностью их недоразвития. Среди достоверно вторичных по происхождению лингвопатоло-гиЧеских феноменов с большой долей уверенности можно назвать нарушение формирования метаязыковых способностей, редукцию синтаксической структуры высказываний и текстов, дефицит категориальной лексики. Но даже и в этих случаях механизм недоразвития носит обычно сложный характер. Определенную роль в формировании указанных симптомов может играть когнитивная недостаточность (сопутствующая), имеющая первичный генез.
Компенсаторные перестройкиу детей с HP выражаются в качественном усложнении, в новообразованиях в той или иной сфере психики, которые переводят их на онтогенетически более высокую ступень развития, приближая к норме. Компенсаторные перестройки затрагивают разные сферы: речевую, когнитивную, эмоционально-волевую, поведенческую и др. Однако степень выраженности этих перестроек может очень различаться в каждой из перечисленных сфер, что нередко формирует своеобразную дисгармонию даже у детей, в целом адаптированных. Например, по нашим наблюдениям, черты эмоционально-волевой незрелости сохраняются и тогда, когда полностью компенсировался речевой дефект. Это же может относиться и когнитивным функциям. Логичен вопрос: «В чем же заключается различие между феноменологией естественного, но отклоняющегося развития от того, что мы называем явлениями компенсации?» В обоих случаях мы наблюдаем движение вперед, рас-
' | МИ ПМ|111'Д|ШЛ«1|'||'Л.|1Ш1 nil/will.I липни 1 vi r. mi. ...
ширение определенных функциональных возможностей, рост способностей. Однако в первом случае степень отличия по ряду психических и речевых показателей развития ребенка от нормы данного возраста не уменьшается, а часто даже увеличивается. Последнее происходит в связи с постепенным падением «цены возраста», то есть закономерным снижением темпов психического развития. Например, ребенок 4 лет, страдающий тотальным недоразвитием речи, отстает от здоровых сверстников на 1,5—2 года. Тот же ребенок (если он не получил коррекционной помощи) в семилетнем возрасте отстает от сверстников уже на 3—3,5 года. В 10 лет по показателям связной речи, синтаксическим характеристикам, звукопроизношению (при тех же условиях) отставание может достигать 4—5 лет. Если мы вычтем из биологического возраста во всех трех примерах величину отставания в развитии речи, выраженную в годах, то получим «возраст речевого развития» в трех точках онтогенеза. Этим точкам будет соответствовать возраст 2—2,5 года, 3,5—4 года и 5—6 лет. Таким образом, движение вперед, развитие происходит, а разрыв по сравнению с нормой увеличивается. При наличии же процессов компенсации этот разрыв будет постепенно сокращаться, приближая ребенка к показателям нормы данного возраста. Таким образом, истинным показателем эффективности коррекционной работы (Ак) является общее продвижение ребенка в развитии (Д) минус спонтанное развитие (Дс), которое обычно происходит у детей данного возраста за соответствующий отрезок времени и без коррекционной помощи. Это может быть представлено в виде соответствующей формулы: Дк = Д0— Дс
Декомпенсация у детей с HP проявляется в виде полиморфного, качественно разнообразного комплекса симптомов и синдромов. Их можно условно объединить в несколько групп. Ниже приведены наиболее часто встречающиеся.
□ Снижение когнитивных ресурсов, умственной продуктивности.
□ Дефицит операционального обеспечения процессов порождения и декодирования высказываний и снижение эффективности этих процессов.
□ Нарастание склонности к аффективному типу реагирования, усиление эмоциональной лабильности и аффективной неустойчивости.
П Невротические реакции на трудности.
□ Неврозоподобные состояния.
П Патохарактерологическиереакции: оппозиции (протеста), реакции компенсации и гиперкомпенсации (Ковалев В. В., 1995).
Первые два пункта по существу являются описанием общего характера изменений когнитивной и речевой деятельности. Внешне это выглядит как своеобразный регресс в интеллектуальных способностях, обучаемости, коммуникативно-речевых навыках. В наибольшей степени страдает организация интеллектуально-мнестической деятельности. В связи с дефицитом когнитивных ресурсов ребенок не может в полной мере использовать свой интеллектуальный потенциал. Происходит деавтоматизация, казалось бы, упроченных навыков. В речи усиливаются затруднения в построении развернутых высказываний, текстов. Речь становится в большей степени ситуативной, фразы — редуцированными. В ряде случаев отчетливо заметны затруднения в поиске нужных слов при построении высказывания, учащаются парафазии.
Динамические аспекты изменения состояния детей с III'на протяжении он-тогенеза были охарактеризованы выше с качественной, содержательной старо, ны. Однако это может быть оценено и с точки зрения особенностей самой динамики, то есть направленности происходящих изменений (прогресса/регресса), их непрерывности, наличия обратимых или необратимых перемен в направленности изменений (временная или постоянная смена прогресса регрессом). Подобная характеристика используется в медицине как показатель «типа течения» болезненного процесса. Она применима и как показатель особенностей развертывания во времени процесса онтогенеза у детей с отклонениями в развитии (Ушаков Г. К., 1974, 1978, Ковалев В. В., 1985, Буянов М. И., 1986).
Собственные наблюдения позволяют свести особенности динамики процесса психического развития у детей с HP к нескольким типологическим вариантам:
□ регредиентному18 с полной компенсацией;
□ диссоциированному регредиентному;
□ регредиентному с неполной компенсацией;
□ регредиентному, перемежающемуся «обострениями» и П псевдопрогредиентному (Корнев А. Н., 1995).
Мы намеренно не приводим процентное распределение разных типов динамики, так как этот показатель носит достаточно случайный характер. По нашим наблюдениям, он зависит от состава экспериментальной группы, критериев ее комплектования, учреждения, в котором подбирались дети, и других обстоятельств.
В наиболее благополучных случаях в процессе коррекционной работы происходит постепенная компенсация речевых недостатков: сначала ребенок обычно осваивает правильное произнесение звука изолированно, затем в потоке речи с определенным непостоянством и, наконец, после того, как навык автоматизировался, звук стабильно воспроизводится во всех ситуациях. Компенсация дисграмматизма выражается в постепенном исчезновении аграмматизмов в речи ребенка, росте словаря производных слов, более широком использовании сложноподчиненных синтаксических конструкций, с окончаниями косвенных падежей. Вначале ребенок осваивает это в ситуациях произвольного контроля, в учебной обстановке, а затем и в спонтанной повседневной речи. Все это непосредственно влияет на формирование связной речи. Высказывания становятся более развернутыми.
Параллельно происходит выравнивание явлений психической незрелости и выход в состояние практически полной адаптированное™, равноценное практическому здоровью. Подобный вариант регредиентной динамики с полной компенсациейнаблюдается у детей с парциальными формами ПНР по типу простой функциональной дислалии, у части детей с артикуляционной диспраксией,
18 Регредиентный — в медицине означает редукцию, компенсацию патологических изменений, прогредиентныи — соответственно усиление, утяжеление патологических изменений. Оба термина используются преимущественно по отношению к'текущим, прогрессирующим заболеваниям (шизофрении, эпилепсии и др.).
' I I in III MHO ДИПАМИЧВ1 КИИ ЛИЛИИ 1 ДИЗОНТОГКШ IA
к/ части детей о ^осложненной рано прооперированной [!>инолаливй, В едини 'iiii.ix случаях mi.i наблюдали подобную динамику удетей стоталышм III',СИМ промом моторной алалии (2 наблюдения). В.полной мере этот вариант ком Пенсации (в 10-15% случаев) реализовывается к 6-7 годам, а у остальных негой — к 9—10 годам. У большинства таких детей в клинической картине in психопатологических синдромов преобладает простой неосложненный инфап-Гилизм. Предикторами подобного типа динамики являются: парциалыюсть речевых расстройств, гармоничность психического и интеллектуального разВЙ ГИЯ, своевременность начала коррекционной работы (вЗ—5 лет), благополучная микросоциальная и психологическая обстановка в семье с позитивной уста повкой родителей и ребенка по отношению к коррекционной работе.
При этих условиях определенные трудности в речевой коммуникации переносятся детьми относительно легко. Практически во всех подобных ситуа-i деях отсутствуют невротические реакции на речевые трудности. У таких детей отмечается высокая социабельность, ровные отношения как со сверстниками, так и с взрослыми.
Диссоциированный регредиентныйвариант динамики наблюдается преимущественно у детей со сложными формами патологии, речевое нарушение у которых представляет собой комплекс нескольких разных по механизмам и патогенезу лингвопатологических синдромов. В качестве примера можно принести все варианты параалалической формы тотального недоразвития речи, моторную алалию, осложненную дизартрией, и др. При подобных неоднородных состояниях темпы компенсации разных синдромов могут различаться. Кроме их нейропсихологической специфики и различия в степени тяжести диссоциация бывает связана и с тем,, какую коррекционную тактику избрал логопед. Имеет значение пропорция распределения усилий логопеда и смежных специалистов на разных коррекционных направлениях.
Характерной чертой динамики этого типа является расслоение симптомо-комплекса, когда некоторые синдромы частично или полностью компенсируются, а другие выходят на первый план. Например, так называемое «общее недоразвитие речи» на определенном этапе коррекционной работы трансформируется в парциальный синдром лексико-грамматического недоразвития или в синдром артикуляционной диспраксии. Подобные наблюдения приводятся в литературе (Фотекова Т. А., 1999). Именно такие диссоциированные типы регредиентной динамики наглядно свидетельствуют о неоднородности клинической картины и патогенеза большинства случаев, именуемых «общим недоразвитием речи». Согласно традициям педагогической классификации, подобные проявления обозначают как «остаточные явления общего недоразвития речи», «нерезко выраженное общее недоразвитие речи» (НОНР) или еще менее удачным образом — «элементы общего недоразвития речи». Логичнее и правильнее в таких случаях просто менять логопатологический диагноз «тотальное недоразвитие речи, параалалическая форма», на «парциальное недоразвитие речи, дисграмматизм» или «парциальное недоразвитие речи, артикуляционная диспраксия».
Диссоциированный регресс лингвопатологической и психопатологической симптоматики нередко позволяет уточнить диагностику интеллектуального раз-
ГЛЛНЛ 7. ДИИЛМИКЛ ПСИХОРВЧВВЫХ РАССТРОЙСТВ УДВТВЯ С НЕДОРАЗВИТИЕМ РЕЧИ
вития. В дошкольном возрасте массивные речевые и языковые нарушения кдцбы маскируют, заслоняют интеллектуальную недостаточность. Нередко специалисты склонны объяснять затруднения детей при выполнении тестов, оценит»» ющих интеллект, неполноценностью речевой коммуникации. По мере компенса-ции речевых нарушений отчетливее выступает истинная картина интеллекту альной недостаточности или становится ясно, что ее действительно нет.
Регредиентный вариант динамики с неполной компенсациейнаиболее распр странен у детей с HP, Среди наших испытуемых это наблюдалось примерно половины детей. Постепенное редуцирование речевой и психопатологическ симптоматики является составной частью процессов выравнивания психоре чевого дизонтогенеза. Периодически, равномерно поступательный процесс компенсации сменяется скачкообразным. Наиболее ярко это проявляется вотношении речевых нарушений и происходит преимущественно в дошкольном возрасте. За полгода-год ребенок иногда демонстрирует сдвиги, которые до этого не происходили и за 2 года. У нас имеются отдельные наблюдения, когда ребенок, молчавший (практически безречевой) до 3 лет, внезапно совершал скачок в речевом развитии и за полгода овладевал развернутой фразовой речью. Особенность этого варианта динамики заключается в том, что в кор-рекционной работе с такими детьми не удается добиться полной компенсации речевых и психических нарушений. Речевые функции, навыки коммуникации удается сформировать лишь до социально приемлемого уровня. В большинстве подобных случаев речевая активность остается несколько ограниченной, высказывания — упрощенными по грамматической конструкции. Остаточные явления HP проявляются также в виде резидуальных нарушений звукопроиз-ношения (особенно часто это наблюдается при дизартрии), среди которых наиболее стойки нарушения слоговой структуры слов. Сохраняющаяся синтаксическая недостаточность дает о себе знать в неполных, недостаточнЪ развернутых высказываниях и текстах. Неполноценной у многих остается коммуникативно-речевая деятельность, что выражается в дефиците контекстной, монологической речи, преобладании ситуативной речи. У большинства детей этой категории сохраняются явления интеллектуальной недостаточности преимущественно в сфере вербально-логического мышления, возрастает диссоциация между обыденно-практическими и теоретическими знаниями и навыками в пользу первых. У многих из таких детей довольно долго сохраняется психический инфантилизм. По нашим наблюдениям, примерно к 9,5-10 годам данный исход вполне определялся, и в дальнейшем клиническая картина менялась мало. В целом же сохранившиеся недостатки не создавали детям существенных затруднений в бытовом общении, достигалась полная социальная адаптация. Подобный вариант динамики свойственен тотальным формам HP, но наблю-1 дается и в части случаев парциальных форм HP.
В среднем школьном возрасте Многие из детей с подобной динамикой речевых расстройств в речевом поведении мало отличаются от детей с задержкой психического развития. Иначе говоря, речевой статус приходит в соответствие с психическим статусом, возраст речевого развития — с умственным возрастом. Как правило, к моменту поступления в школу у детей сохраняется неполноценность метаязыковых операций и незрелость ряда предпосылок интеллек-
i.i, значимых ДЛЯ овладения чтением и письмом: сукцеесинпых oiu>< otnioi п п т-рбализации образных представлений, изобразительных НАВЫКОВ, ЙВТОМйТИ ищии речевых рядов, оперативного образования зрительно-зрительных и зри и-иыю-моторных ассоциаций. В тех случаях, когда у ребенка имеется сочета ппс нескольких из перечисленных нарушений, создаются предпосылки для развития дислексии и дисграфии (Корнев А. Н., 1995).
Для определения предикторов возникновения дислексии при данном типе мппамики ТНР нами была составлена батарея тестов, позволяющих оценить т.»шеперечисленные функции. В нее вошли следующие задания: «Рядоговорс пие», «Воспроизведение звуковых ритмов», тест на динамический праксис «Ку-пак-ребро-ладонь», «Повторение цифр», «Срисовывание геометрических фигур», рисунок «Дом, дерево, человек», дифференциация понятий «право-лево», составление устного рассказа по картинкам. С помощью этих тестов были обследованы 50 детей 7-8 лет с первичным недоразвитием речи, начинавшие обучение в речевой школе. Через 1 год у всех этих детей по стандартной методике Пыли исследованы чтение и навыки устного счета. После этого была вычислена корреляция между результатом каждого из тестов и оценкой навыков чтения и устного счета (Корнев А. Н., 1995, 2004). Наиболее надежный прогноз обеспечивает сочетание таких тестов, как «Рядоговорение», «Повторение цифр», дифференциация понятий «право-лево» и «Составление рассказа по картинкам».
Исход зависел от большого числа привходящих факторов: возраста начала коррекционной работы, выраженности психоорганической симптоматики, состояния интеллектуального развития, микросоциальных факторов в семье и школе (реакции взрослых на трудности ребенка), своевременности и полноценности медикаментозного лечения, типа недоразвития речи. Примерно в половине случаев остаточные явления ТНР ограничивались вышеописанной резидуальной симптоматикой. У остальных детей с началом обучения в школе развивалась дислексия и/или дисграфия, сохранявшиеся на протяжении нескольких лет, а иногда и в зрелом возрасте. У таких детей формировалось состояние школьной и социальной дезадаптации. По нашим наблюдениям, наиболее стойкой среди нарушений письменной речи оказалась дислексия.
39 детей с дислексией наблюдались нами в течение нескольких лет: от 1 года до 4 лет. У большинства из них (72%) нарушения чтения оказались стойкими. Более полно компенсировались нарушения письма и счета. Сопоставив результаты экспериментально-психологического исследования с данными катамне-за, мы определили критерии, на которых можно построить прогноз компенсации нарушений письменной речи и, прежде всего, дислексии. Наиболее надежен прогноз, построенный на результатах выполнения трех субтестов методики ABM-W1SC: «Недостающие детали» (№ 7), «Составление фигур из кубиков» (№ 9) и «Кодирование» (№ 11). Если в любых двух из них оценка оказывается ниже пороговой (в № 7 и № 11 ниже 8 баллов и в № 9 ниже 11 баллов), то прогноз с уверенностью можно расценивать как неблагоприятный. Апробация данных критериев на группе из 39 детей с дислексией показала, что прогноз оправдывается в 73% случаев (Корнев А. Н., 1995).
Регредиентный вариантдинамики, перемежающийся обострениями, встречался у 21% детей экспериментальной группы. Здесь до определенного момента ди-
..,iv< i п rfiiiitii i. НЕДОРАЗВИТИЕМ РВЧИ
памика носила отчетливо регредиентныи характер. Иногда компенсация pi ЧСШ.1Х нарушений достигала весьма значительной степени или была почти пса ной. Этого нельзя было сказать про психопатологическую симптоматику. Тва не менее и она постепенно регрессировала. Наиболее стойким был, по наши; наблюдениям, синдром осложненного психического инфантилизма. Однако! определенные периоды детства психопатологическая симптоматика претерпо вала количественные и качественные колебания в сторону ухудшения, кото рые можно было рассматривать как декомпенсации. Мы наблюдали как вой растные, так и сезонные колебания. Особенно отчетливый характер они приобретали у детей с выраженной психоорганической симптоматикой. Св| зонные декомпенсации обычно не достигали значительной степени тяжести! были кратковременны и в части случаев без дополнительной помощи редуцировались при снижении учебной нагрузки. В 1 -м классе подобные явления на! блюдались в начале учебного года и выглядели как патологически протекаю-J щий адаптационный период при поступлении в школу. При создании щадящей атмосферы в классе эти явления могли сглаживаться до минимума. Трудности адаптации при поступлении в школу таких детей усугубляются еще тем обстоятельством, что у многих из них уровень психической зрелости отстает от «пас! портного возраста». Характеристики эмоционально-волевой и мотивационной сфер больше соответствует дошкольному возрасту. Таким образом, полная психологическая готовность к поступлению в школу у них наступает через 1 —2 года после поступления в нее. Соответственно стиль, методы обучения, наиболее адекватные для них, ближе по форме к методам дошкольной педагогики. В школе этим часто пренебрегают. В подобных ситуациях адаптация к школьной жизни проходит болезненно и нередко приводит к дезадаптации. Продолжительность периодов декомпенсации, по нашим наблюдениям, достигала от нескольких месяцев до полугода. Во 2-м и последующих классах декомпенса- j ция наблюдалась в конце учебного года.
Значительно более выраженный характер носили возрастные декомпенсации, которые происходили чаще всего в период одного из так называемых воз- j растных кризов. Существуют разнообразные периодизации психического раз-витиядетей (Ушаков Г. К., 1973, Vallon H., 1967, Piaget J., 1967). Границы между ними соответствуют решающим качественным перестройкам в церебральной организации и психической деятельности, что может сопровождаться состояниями неустойчивости церебральных систем и приводить к повышенному риску возникновения нервно-психических нарушений (Выготский Л. С, 1984, Ушаков Г. К., 1973). Нам удалось определить, в какие возрастные периоды декомпенсация происходила наиболее часто. За 5 лет лонгитюдного наблюдения нами был зарегистрирован 101 случай впервые установленных декомпенсаций. Из них у 21% это произошло в возрасте 7—8 лет, у 50% — в 9,5—11,5 лет и у 18% — в 13 лет и старше. Таким образом, наиболее неблагоприятным для обсуждаемой группы детей являлся возраст 9,5-11,5 лет. Экстенсивные пбказатели, то есть частота декомпенсации в данной возрастной когорте детей с ПНР, были следующими: в 9,5-1 Г,5 лет — у 27% детей, в 7-8 лет — у 17% детей, в 13 лет и старше — у 14% детей. Частота декомпенсации в первом из перечисленных возрастных периодов (9,5—11,5 лет) была достоверно более высокой, чем в ос-
( » » II' II mii>'7|i"ii'«i' lennii"......................................
| ин.ных двух (/' < 0,05 и 0,01 соответственно). Наши данные о критическом периоде 9,5 лет— 11,5 дет, относительно малоизученном в детской психиатрии, согласуются с данными М. К. Ковалевой (1990), полученными при изучении возрастных аспектов генезиса биоэлектрической активности мозга. В ее т i медованиях обнаружилось, что возраст 10—11 лет — критический для формирования биоэлектрического поля мозга по показателям частоты альфа-ритма. По клинической картине психопатологические проявления декомпенсации можно было отнести к одной из 4 групп:
1) синдромы с преобладанием церебрастенической симптоматики;
2) неврозоподобные синдромы;
3) 1синдромы нарушенного поведения и
4) психотические расстройства.
Характер психопатологической симптоматики, преобладавшей в картине декомпенсации, зависел от целого ряда как эндогенных, так и экзогенных факторов: степени выраженности психоорганической симптоматики, фрустраци-опной уязвимости ребенка, возраста, психологических реакций учителей и родителей на проявления дезадаптации у ребенка, давности существования декомпенсации.
К первой группе мы отнесли детей, у которых декомпенсация выражалась в шачительном утяжелении церебральной астении, резком снижении умственной работоспособности, значительном ухудшении внимания и памяти, что нередко сопровождалось головными болями на фоне утомления. При этом обычно снижалась успеваемость, и до определенной степени ухудшалось качество речевой продукции, если до этого компенсация нарушений устной речи была неполной. Нередко ухудшалось качество звукопроизношения, речь становилась смазанной, нечеткой. У многих на этом фоне усиливались явления гипердинамии, которые в неблагоприятных случаях перерастали в синдром психомоторной расторможенности. По данным психопатологического анализа, причин нарастания гипердинамии было несколько. У одних детей усиление гипердинамических явлений происходило синхронно с нарастанием асте-низации. В других случаях патогенез этих проявлений декомпенсации был сложным. Нарастание неуспешности усиливало явления фрустрации. Ее выраженность существенно зависела от личностных особенностей и позиции, учителя. Недооценка объективных трудностей ребенка и переоценка его личной вины всегда усиливали фрустрированность. Результатом обычно становилось нарастание тревожности, которая усиливает двигательное беспокойство.
В письме увеличивалось число ошибок, значительно ухудшался почерк. По нашим Наблюдениям, ухудшение почерка было самым ранним симптомом декомпенсации. В разные дни, в зависимости от общего психического состояния, почерк то резко ухудшался до степени полной нечитабельности, то улучшался. У некоторых детей появлялись ошибки по типу зеркального письма. При неблагоприятном стечении обстоятельств (отсутствие помощи со стороны родителей и учителей, репрессивная тактика в связи со школьной неуспеваемостью) указанные явления приводили к школьной дезадаптации и утяжелению психопатологической картины.
I Ч Л И Л /, Д II || /\ (VI II 1\ П 1Н,ИЛ1М 1Г1|,|ННЛ ГЛ1^1Ги1М III Г Ml 1111 • II г,д w , „.. .,,. , ,, ,
Ко второй группе были отнесены случаи, когда на фоне углубившейся но» ребрастении появлялись или значительно усиливались невротические или не врозоподобные расстройства. Особенно рано неврозоподобные расстройстиЧ возникали при декомпенсации у тех детей, которые страдали ими в прошлом,! Это касается таких синдромов, как заикание, ночной энурез, диссомнии (со мнамбулизм, ночные страхи). При этом у многих детей отмечался рост тре вожности, снижение самооценки, нарастала эмоциональная лабильность. Осо бенно выраженными подобные явления были у детей, склонных к тормозным интрапунитивным реакциям, что согласуется с данными литературы (Skulo va M., 1978, Thomson M., Hartley G., 1980). Развитие невротической симпто матики можно объяснить сочетанием нескольких причин. Практически у все детей к моменту манифестации невротических расстройств, по нашим наблю дениям, имелся сложившийся преневротический комплекс, или, как его ина че называют, «преневротический радикал» (Гарбузов В. И., Захаров А. И., Иса ев Д. Н., 1977). Стойкое снижение успеваемости на фоне сохранения прежне учебной нагрузки и уровня требований создает для ребенка психотравмирую щую ситуацию. Хронический неуспех порождает состояние фрустрации и воз никновение психогенных, невротических расстройств. По нашим наблюдени ям, психотравмирующие переживания детей были больше обусловлен негативным отношением взрослых, чем объективными свидетельствами сни жения уровня достижений. Психотравмирующая ситуация часто усугублялас неадекватной реакцией взрослых (родителей и учителей), расценивающих сни жение успеваемости как следствие лени и прибегающих в связи с этим к дис циплинарным мерам воздействия. Невротические расстройства, в свою очередь, еще более усиливали дезадаптацию, трудности в усвоении учебног материала. Таким образом, создавался порочный круг.
Иногда наблюдались симптомы «фобии чтения» (при наличии у ребенк дислексии) или «школьной фобии». В других случаях — невротический энко дпрез, невротические расстройства сна с трудностью засыпания, частыми пробуждениями, кошмарными сновидениями.
Третья группа случаев характеризовалась преобладанием в клинической картине поведенческих и патохарактерологических реакций. Декомпенсация манифестировала у этих детей утяжеления церебрастении, падения умственной продуктивности, снижения успеваемости. Однако довольно быстро состояни. дезадаптации осложнялось аффективной неустойчивостью, протестными поведенческими реакциями, агрессивным поведением. Часто это создавало конфликтную ситуацию во взаимоотношениях учителя и ученика. Если учитель (или родители) реагировал на это репрессивными мерами воздействия, нарушения поведения нарастали и становились привычными, демонстрируя тенденцию к генерализации и стереотипизации. В других случаях преобладали реакции «ухода»: появлялись прогулы, побеги из школы-интерната, в ряде случаев отмечались эпизоды бродяжничества. У некоторых детей при этом возникали или усиливались расстройства влечения типа пиромании, клептомании.
В 3 случаях мы наблюдали эпизоды подострых психотических состояний, по клинической картине напоминавших так называемые «олигофренные психозы» (Мнухин С. С, 1968). При этом манифестация психического расстрой-
В'пш проявлялась и иарлстании тревоги, беспокойства, страха. Затем возникали отрывочные идеи отношения и преследования: «никто не любит, хотят ипнредить», «ребятасмеются, издеваются, собираются избить», «страшный му-i т. сл