Использования неречевой деятельности при афазии

Несмотря на проведение описанной выше специальной работы с больным по устранению расстройств неречевых функций, сопутствующих афазии, в резидуальной стадии заболевания остаются значимыми социально-психологические проблемы, связанные с вы­званными болезнью изменениями социального статуса больного.

Для решения этих проблем недостаточно продолжения медика­ментозной терапии и различных форм восстановительного обуче­ния, столь важных на более ранних стадиях реабилитации. Стано­вится необходимым целый ряд дополнительных социально-психологических реабилитационных мероприятий. К ним относятся и такие, которые непосредственно связаны с использованием нере­чевой деятельности больных, в частности, специальные виды заня­тий с применением предметно-практических операций и средств невербальной коммуникации. Эти направления восстановительного обучения имеют свою специфику в зависимости от типа учрежде­ния, где они проводятся (стационар, поликлиника, дневной стацио­нар), однако методологические принципы остаются теми же.

Каждый из видов работы (занятия с использованием предметно-практической деятельности и занятия с применением средств не­вербальной коммуникации) может быть направлен одновременно на решение нескольких восстановительных задач:

1. Преодоление расстройств мануального («ручного») и конст­руктивного праксиса как на конкретном, предметном уровне (пред­метно-практическая деятельность), так и на символическом, знако­вом (исполнение жестов, рисование пиктограмм);

2. Овладение рядом бытовых и трудовых навыков, что возмож­но лишь при определенной степени восстановления неречевых функций разных модальностей;

3. Профдиагностика и профориентация больного на будущее;

4. Расширение рамок коммуникации с окружающими.

Занятия с использованием предметно-практической деятельности

Одним из наиболее эффективных видов групповых занятий, на­правленных на преодоление расстройств неречевых функций, являются занятия с использованием предметно-практической деятельности, которая включает различные виды трудовых и бытовых операций. В условиях практической деятельности с предметами формирование гностических и праксических функций происходит в наиболее есте­ственных и мотивированных условиях, поскольку каждый вид дея­тельности подразумевает достижение определенного конечного ре­зультата, позволяющего судить о ходе восстановительных процессов.

В группу включаются больные со средней и легкой степенью выраженности речевого дефекта, для которых расстройства гнозиса и праксиса более значимы, чем нарушения речи. Именно они пре­пятствуют профориентации больного на будущее, проведению те­рапии занятостью, нормализации поведения больного в быту. Пре­одоление нарушений неречевых функций у данного контингента больных способствует решению их основных жизненных проблем.

Занятия с применением предметно-практической деятельности проводятся с теми больными, у которых речевой дефект выражен грубо, вплоть до полного отсутствия собственной речи, а состояние гностико-праксической деятельности без грубых изменений. В этих случаях на передний план выступают задачи восстановления рече­вой функции, и предметно-практические операции служат в основ­ном средством для стимуляции речи.

Кроме того, следует помнить, что работа по устранению нару­шений неречевых функций, сопровождающих афазию, неизбежно протекает в тесной связи с работой по восстановлению речевой функции больного. При этом в разных формах работы вербально-невербальные взаимодействия складываются по-разному. Так, обуче­ние больных тем предметно-практическим или иным (бытовым и трудовым) операциям строится не только на показе конкретных дей­ствий, составляющих данный вид деятельности, но и на вербальных инструкциях и описаниях. Использование средств невербальной ком­муникации (жест, мимика, пиктограмма) способствуют растормаживанию экспрессивной речи больных. В конечном итоге вербальные и невербальные пути компенсации нарушенных функций направлены на достижение глобального результата— восстановление высшей психической деятельности больного как речевой, так и неречевой.

Основной формой указанных занятий являются групповые за­нятия. Последние не заменяют индивидуальной работы с больным, но являются чрезвычайно важным разделом восстановительного обучения, имеющим свои несомненные преимущества. Коллектив­ная форма занятий обеспечивает пребывание больного в той соци­альной среде, которая способствует активизации его личности в це­лом, расширяет рамки коммуникативных возможностей. Групповые занятия позволяют больному в наиболее благоприятных условиях общения применить те навыки, которые он получил на индивиду­альных занятиях. Это облегчает впоследствии решение более широ­ких задач речевой коммуникации.

Используются следующие виды деятельности: лепка из глины и пластилина, рисование, выжигание по дереву, конструирование, различные виды рукоделия, изготовление изделий из природного материала, бытовые действия и т.д.

Выбор видов деятельности обусловлен: 1) художественно-эстетической направленностью, обеспечивающей благоприятный эмоциональный фон занятий; 2) широкими возможностями растормаживания и стимулирования бытовой лексики, связанной с содер­жанием того или иного вида деятельности, поскольку у людей с окончательно сформированной речью упрочена связь «предмет — слово»; 3) доступностью этих работ для каждого из больных; 4) возможностью использования максимального числа путей ком­пенсации нарушенных функций за счет включения запасных аффе­рентаций (слуховой, зрительной, тактильной и т.д.).

Методически обучение строится по принципу постепенного ов­ладения технологией того или иного вида деятельности и парал­лельного стимулирования речи в импрессивном и экспрессивном вариантах в соответствии с заранее подобранным к каждому заня­тию лексико-фразеологическим материалом.

Программы занятий на курс обучения содержат:

1. Операциограммы, включающие описание последовательно­сти операций, составляющих данный вид деятельности;

2. Пассивный и активный словарь, а также фразеологический ма­териал (обиходный и связанный с конкретным видом деятельности);

3. Диалоги, в том числе и для «ролевых игр», направленные на максимальную автоматизацию полученных речевых навыков, спо­собствующих социальной адаптации больного;

4. Таблицы для чтения со словами и фразами, отрабатываемы­ми устно.

Весь материал располагается в порядке возрастающей сложно­сти, каждое задание рассчитано на компенсацию, предусматриваю­щую привлечение различных возможных афферентаций (опора на сохранные анализаторы). Например, повышение общего восстано­вительного эффекта достигается за счет:

1) активизации целенаправленной деятельности больного;

2) расширения рамок компенсации (полимодальный характер предметно-практической деятельности, требующей одновременного участия зрения, слуха, осязания и т.д.);

3) овладения бытовыми и трудовыми навыками;

4) оречевления производимых больным операций различных видов предметно-практической деятельности;

5) естественного характера коммуникации;

6) обращения к эстетически значимым видам деятельности. Операциограммы по каждому виду деятельности включают

разделы, которые характеризуются такими параметрами, как: 1) набор элементов, составляющих операцию в целом; 2) харак­тер деятельности в каждом из элементов; 3) психофизиологические функции, обеспечивающие выполнение элементов данной операции.

Такое членение предметно-практического (трудового или бы­тового) действия позволяет осуществить дифференциальный под­ход к обучению больных. Становится возможным прослеживание состояния каждого из трех выделенных разделов и определение пу­тей коррекции нарушенного звена.

Приведем пример описания операциограммы выжигания по дереву:

Элемент операции	Характер деятельности	Психофизиологиче­ская функция
1. Знакомство с ма­териалом	Определение на ощупь гладкости фа­неры	Тактильный и зри­тельный контроль
2. Выбор образца для выжигания	Детальное различение фигуры и фона	Восприятие формы и ее анализ
3. Копирование об­разца	Отображение контура и деталей на фанере	Выполнение коор­динированных дви­жений для воспро­изведения формы объекта
4. Проверка годно­сти инструмента	Понимание кинемати­ческой схемы прибора	Элементы техниче­ского мышления
5. Определение по­следовательности приемов и плана действий	Подбор информации и построение плана ра­боты	Перевод действия в мыслительный план и членение операций на приемы
6. Выжигание ос­новного контура предмета	Сочетание соразме­ренных мышечных усилий со зрительным контролем эффекта деятельности	Идеомоторные уси­лия под контролем зрительного воспри­ятия
7. Вторичный анализ структуры образца для выделения «кур­сивных» признаков	Вычленение призна­ков формы, подлежа­щих выделению	Художественное вос­приятие формы и вы­деление признаков, подчерки вающих фигуры
8. Отделочные опе­рации по раскраске и лакировке готово­го изделия	Восполнение контур­ных очертаний рас­краской и общая от­делка	Детальное воспри­ятие и сличение об­разца с готовой фор­мой
9. Окончательный зрительный кон­троль	Оценка соответствия мысленного представ­ления реальному из­ложению	Глобальное воспри­ятие формы в соот­ветствии с образцом

На начальном этапе проводится беседа, разъясняющая больным необходимость данного вида работы. Подчеркивается, что выпол­нение действия, например, по выжиганию, будет способствовать более быстрому восстановлению движений и речи. Даются поясне­ния, что в работу вовлекается «больная» рука, возникает необходи­мость спросить или попросить что-либо у других больных, ответить на их вопросы, вопросы логопеда. Отмечается, что обучившись вы­жиганию, больные приобретут умение сделать красивую вещь, ко­торую можно повесить в комнате, подарить родным и близким.

Последующие беседы содержат разъяснения специфики опера­ции выжигания. Сообщается, что основным материалом для этого вида труда является фанера, даются сведения о том, в каких отрас­лях хозяйства она применяется, из чего получается, из каких пород дерева, как определяется качество фанеры, обсуждается качество фанеры, пригодной для выжигания.

При изготовлении первых изделий дается установка на запоми­нание способа действия.

Используются различные внешние опоры в виде привычных графических схем, рисунков, отображающих действие. Предлагает­ся выполнить действие пантомимически, без предмета. Все это спо­собствует преодолению расстройств апраксического характера. Для разработки подвижности паретичнои руки проводится постоянное вовлечение ее в работу.

Для устранения нарушений зрительного, цветового и других видов гнозиса больным предъявляются рисунки, предметы, изобра­жения деталей предметов. Проводится подробный анализ конфигу­рации зрительного образа с вычленением функциональных призна­ков, а также анализ особенностей размера, цвета и пр. Используется тактильный канал восприятия различных параметров образа.

Впоследствии в результате автоматизации того или иного спо­соба действия, действие в целом ускоряется. Возникает постепенное гармоничное сочетание скорости работы и точности при постоян­ном контроле сознания. Число внешних опор постепенно сокраща­ется. Осуществляется интериоризация — перенос действия в мыс­лительный план.

Необходимость выработки координированных действий, кото­рые составили бы единый процесс, соответствующий определенно­му виду деятельности, позволяет выработать необходимые переключения, устраняет расстройства конструктивной деятельности, укрепляет способность к симультанному синтезу и т.д.

Тотфакт, что предметно-практическая деятельность имеет оп­ределенное содержание и заранее планируемый результат, служит главной семантической опорой, которая позволяет осуществить гиостико-праксический тренинг на предметном уровне. Это в зна­чительной мере облегчает перевод действия на символический уро­вень для завершения процесса восстановления того или иного вида гнозиса и праксиса.

Оречевление процесса выжигания предполагает: 1) инструкции, вопросы и пояснения логопеда; 2) ответы больного или вопросы логопеду по ходу трудовой деятельности.

Используется конкретный словарный материал, соответствую­щий, с одной стороны, специфике нарушения речевой или других высших психических функций, а с другой, характеру предметно-практической деятельности. Вербальный материал, сопровождаю­щий операциограмму, представляет собой развернутое описание того или иного трудового процесса.

Инструкции и пояснения логопеда должны отражать специфику трудового процесса, быть четкими и понятными больным. Послед­нее требование предполагает варьирование речевых формулировок по степени сложности (в зависимости от степени выраженности де­фекта речи больного). Требования к речевой продукции больного зависят от формы афазии, а также от речевых возможностей боль­ного на данном этапе восстановления. Ниже представлено возмож­ное речевое взаимодействие логопеда и больного:

Вопросы логопеда	Возможные ответы больного
С каким материалом мы будем работать?	Мы будем работать с фанерой.
Из чего делают фанеру?	Фанеру делают из дерева.
Какого размера нужна фанера для выжигания?	Нужны куски фанеры небольшого размера.
Что еще нам понадобится для работы?	Для работы нам понадобятся: ап­парат для выжигания, набор ри­сунков, копировальная бумага, карандаши, ластик, краски.
Какой рисунок Вы выбираете? (Больному предлагается набор рисунков)	Я выбираю этот рисунок, потому что он простой. Или: он очень красивый и т.д.
Для чего Вам нужна копироваль­ная бумага?	Копировальная бумага мне нуж­на, чтобы перевести рисунок на фанеру.
С чего мы начнем работу?	Мы начнем работу с перевода рисунка на фанеру.
Правильно ли Вы перевели рису­нок? Есть ли ошибки?	Я перевел рисунок в общем пра­вильно, но есть и ошибки— я забыл обвести часть рисунка.
Куда включается аппарат для вы­жигания?	Аппарат для выжигания включа­ется в розетку.
Как узнать, готов ли аппарат к работе?	Надо провести линию на фанере и посмотреть, остается ли след.
Какой рукой Вы будете работать?	Я буду работать левой (правой) рукой, а другой рукой буду по­могать.
Какие у Вас возникли трудности при выжигании?	У меня дрожит рука. Или: мне трудно следить за контуром; у меня устали глаза; у меня начина­ет болеть голова и т.д.
Как Вы оцениваете свою сего­дняшнюю работу?	Мне понравилось выжигать — это интересное занятие. Или: пока мне это трудно, но я постараюсь научиться; в моей работе много недостатков и т.д.

Допустимы и более простые формулировки ответов больного, например, ответ одним словом.

Помимо этой речевой продукции, связанной с технологией ра­боты, необходимо речевое «обыгрывание» выбранного предмета труда, например, рисунка, который подлежит выжиганию. Упомя­нутая выше работа по анализу изображения (форма, размер, цвет, функции и пр.) сопровождается соответствующими лексико-фразеологическими комментариями. Для стимуляции письменной речи больным предлагаются тексты с описанием того или иного фрагмента деятельности, карточки с отдельными словами и фраза­ми, подлежащими усвоению. Практикуются и письменные ответы на вопросы, и самостоятельное воспроизведение подписей к выпол­ненным работам и их деталям.

Кроме того, предусматривается постоянная стимуляция боль­ных к речевому общению друг с другом, а также к вербализирован-ному анализу качества своей работы и работы других больных.

В целом, использование в восстановительном обучении пред­метно-практической деятельности (бытовой и трудовой) в значи­тельной мере решает проблемы коммуникации с окружающими, занятости, а также, что самое важное, проблемы профдиагностики, профориентации и трудоустройства больного.