Теоретические основы афазиологии

Лекция № 1

Теоретические основы афазиологии

Теория системной динамической локализации высших психических функций

В 1861 г. французский врач П. Брока продемонстрировал мозг больного афазией с обширным размягчением в области левой средней мозговой артерии, захватывающим задние отделы третьей лобной извилины. Брока считал, что получил доказательство локализации центра устной речи в лобных отделах мозга. В 1874 г. Вернике описал 10 больных с поражением височных отделов коры головного мозга слева с нарушением понимания речи и своеобразными расстройствами экспрессивной речи, письма и чтения. Это дало ему основание связать развитие сенсорной афазии с локализацией патологического очага в задней трети верхней височной извилины.

Открытия Брока и Вернике положили начало дискуссии ученых двух направлений: «локализационистов» и «антилокализационистов». Дискуссия длилась в течение пятидесяти лет. Сторонникилокализационизмапомещали психическую функцию в определенный участок или зону мозга и нарушение этого участка приводило к нарушению функции. Вторая концепция - концепция антилокализационизма, в соответствии с ней предполагалось, что весь мозг участвует в осуществлении психической функции. Попытки объединить необъяснимое в каждой теории привели к появлению эклектической теории, в соответствии с которой элементарные функции можно локализовать в отдельных участках мозга, а высшие психические функции не локализуются. И тогда возник вопрос, как же соотнести высшие психические функции с работой мозга в целом. Эта работа, в частности, была проведена А.Р. Лурия, который создал теорию системно-динамической локализации ВПФ. Создание этой концепции шло по пути пересмотра основных понятий, которые существовали в то время. В частности, это был пересмотр понятия функции.

Традиционное понятие функция - некое локальное событие. Например, выделение желчи - функция печени. То есть существует орган, и есть функция, которую он выполняет. Но в то же время с переходом к более сложным функциям организма, например функции дыхания, такое определение функции становится невозможным. Так, конечная функция дыхания - это доведение воздуха до альвеол и диффузия кислорода в кровь. Осуществляется эта функция посредством целого ряда органов, который объединяется в общую функциональную систему с конкретной целью.

Особенностями такой функциональной системы являются:

1. Достижение инвариантной, не меняющейся цели или задачи.

Принципы синдромного анализа нарушений ВПФ

Теменная область

Зона ТРО. Пространственный фактор. Нарушение структур данного участка мозга приводит к расстройству психически процессов в той части, в которой они требуют пространственной ориентировки.

1. Оптико-пространственная агнозия (апрактоагнозия). Синдром нарушения зрительного восприятия и движения. Нарушение синтеза признаков в целое в их пространственной взаимосвязи. Нарушение действий, требующих пространственной ориентировки.

Локализация: верхние отделы Л и П затылочной области на стыке с теменной.

2. Семантическая афазия - нарушается понимание логико-грамматических конструкций, т.е. в основе опять лежит пространственный фактор. Мышление тоже нарушается - больной не понимает логико-грамматических конструкций и он не в состоянии понять условие задачи. (На одной полке в 2 раза больше книг, чем на другой). Чтение и письмо тоже нарушается, т.к. нарушается функция пространственной ориентации. Одна главная причина - нарушение пространственного компонента того процесса, с которым мы имеем дело.

Постцентральные отделы теменной области.

На первое место выходит кинестетический фактор, т.е. фактор, который связан с получением информации относительно частей тела и состояния. Движение нарушено с точки зрения кинестетической организации.

- Кинестетическая апраксия.Возникает при поражении задней

центральной части постцентральных отделов коры.

Основной дефект, который возникает при этой форме апраксии - это распад топологического синтеза (невозможность осуществления нужных движений при сохранности потенциальной силы мышц и вследствие потери двигательного импульса нужного адресата). Основные симптомы: симптом “рука-лопата”; симптом нарушения праксиса позы; нарушение различных предметных движений.

Нарушена речь, потому что больной не чувствует кинестезии, идущей от его артикуляторного аппарата. Письмо также нарушено, т.к. оно требует кинестетических схем. Когда мы пишем устоявшийся стереотип - то проблем не возникает. Причина снова одна - нарушение кинестетической схемы тех процессов, которые включают в себя моторные компоненты.

- синдром тактильных агнозий, или астереогноз, связан с поражением нижнетеменной области.

- нарушение схемы тела, или соматоагнозия - при поражении верхнетеменной области.

Височная область

Работа вторичных полей височных долей левого и правого полушария связана с формирование целостного перцептивного образа. В виде целостного перцепта могут выступать звуки, слова, шумы, мелодии и т.д. Она отвечает за слуховой гнозис (модально-специфический фактор) в целом. Для системы неречевого слуха доминантным является правое полушарие. Поэтому вторичные гностические зоны правого полушария связаны с формированием целостных предметных неречевых образов. Нарушение височной доли правого полушария приводят к ряду агнозий.

1. Слуховая агнозия. Основной дефект - невозможность идентификации бытовых неречевых звуков при сохранности элементарных слуховых ощущений. Встречается редко при поражении правой височной области либо при двустороннем поражении височной области..

2. Аритмия. Это нарушение восприятия ритмических структур. Они возникают не только при поражении правого, но и левого полушария. При этом выявляется разная структура нарушения. При поражении левого полушария оказывается нарушенной внутренняя структура ритма. То есть больной как бы внешне структуру ритма воспринимает, а внутреннее членение ритма он не слышит. При поражении правого полушария разрушается восприятие внешней структуры ритма.

3. Амузия. Это невозможность восприятия мелодии, дифференциации мелодии.

Но любой психической процесс опирается на работу двух полушарий. Все эти дефекты могут быть связаны и с левым полушарием.

Нарушение деятельности правого полушария оказывает влияние на речевую деятельность. Инактивация правого полушария приводит к обострению восприятия звуков и увеличению речевой активности. Т.о. правое полушарие оказывает тормозящее воздействие на речевое левое полушарие. Правое полушарие оказывает функцию защиты от помех и обеспечивает восприятие интонационных характеристик, эмоциональные характеристики речи.

Гностическое расстройства при поражении левой височной области:

1. Сенсорная агнозия (сенсорная афазия) (фонематический фактор)- невозможность восприятия звуков речи. Симптомы: непонимание обращенной речи, непонимание зашумленной речи, трудности восприятия слов с оппозиционными фонемами.

2. Акустико-мнестическая афазия (слухоречевая память). Основной дефект: больной не в состоянии удержать серию звуков, слов, слогов.

3. Амнестическая амнезия: больной по слышимому слову не в состоянии опознать объект или описать его.

Лобные отделы мозга.

Премоторная область.

Кинетический фактор.

- Кинетическая апраксия.

Возникает при поражении премоторной области.

Основной дефект, который возникает при это - нарушение плавной последовательности двигательного акта.

Симптомы: персеверация (застревание на определенном движении, инертное повторение одного из движений), адверзивные движения (насильственные движения головы, глаз и конечности, сопровождающие движения руки в ту же сторону); нарушение двигательных навыков. При поражении левого полушария нарушения проявляется и в контролатеральной и в ипсилатеральной руке. При поражении правого полушария - нарушение только в конролатеральной руке.

- Регуляторная апраксия.

Возникает при поражении префронтальной конвекситальной области мозга. Основной дефект, который возникает при этой форме - нарушение программирования движений, контроля и регуляции движений и действий.

Основные симптомы: моторные шаблоны и стереотипы вместо выполнения полноценного движения, эхопроксии (больной начинает выполнять программу действий не полностью, а с последнего элемента); системные персеверации (персеверирует не отдельное движение, а целая программа); нарушение программирования - у больного не выстраивается общая программа выполнения определенной последовательности действий; нарушение контроля за выполнением (больной выполняет задание неправильно, но не осуществляет контроль); нарушение регуляции (если больной соглашается, что задание выполнено неправильно, то он не переходит к выполнению правильного задания).

Префронтальные отделы

Фактор программирования, регуляции и контроля психической деятельности.

Фактор произвольности. При его расстройстве формируется лобный синдром: нарушение произвольной организации деятельности, нарушение регулирующей роли речи, инактивность в поведении и при выполнении заданий нейропсихологического исследования. Этот комплексный дефект особенно отчетливо проявляется в двигательной, интеллектуальной, мнестической и речевой деятельности.

Базальные отделы: Нейродинамический фактор.

Синдром эмоционально-личностных и мнестических расстройств. В целом для данной локализации поражения характерно своеобразное нарушение нейродинамических параметров деятельности, характеризующееся, казалось бы, парадоксальным сочетанием импульсивности (расторможенности) и ригидности, которые дают синдром нарушения пластичности психических процессов. Эмоциональный мир больных с лобно-базальной патологией характеризуется обедненностью аффективной сферы, монотонностью ее проявлений, недостаточной критичностью больных в ситуации нейропсихологического обследования, неадекватностью эмоционального реагирования. На этом фоне не обнаруживается отчетливых расстройств гнозиса, праксиса и речи.

Медиальные отделы: Нейродинамический фактор.

Синдром нарушения памяти и сознания. Нарушения сознания характеризуются дезориентировкой больного в месте, во времени, своем заболевании, дезориентировкой в собственной личности. Больные не могут точно назвать место своего пребывания (географический пункт, больница). Симптомы дезориентировки в наиболее выраженной форме встречаются при двусторонних поражениях медиальных отделов лобных долей мозга.

Таким образом, мы видим как бы наборы: разные зоны мозга - разные факторы, которые связаны с разными зонами мозга, и разные наборы симптомов, характерных для поражения разных участков мозга (Приложение 1).

Лекция 2

Понятие афазии

Причины и классификация афазии

Афазия — полная или частичная утрата речи, обусловленная локальными поражениями головного мозга.

Причины возникновения афазии:

- нарушения мозгового кровообращения (ишемия, геморрогия),

- травмы,

- опухоли,

- инфекционные заболевания головного мозга.

Афазии сосудистого генеза чаще всего возникают у взрослых людей. В результате разрыва аневризм сосудов головного мозга, тромбоэмболии, вызванных ревматическим пороком сердца, и черепно-мозговых травм афазии нередко наблюдаются у подростков и лиц молодого возраста.

Афазия возникает примерно в трети случаев нарушений мозгового кровообращения.

У детей афазия возникает реже, как результат черепно-мозговой травмы, опухолевого образования или осложнения после инфекционной болезни.

При афазии системно нарушаются все виды речевой деятельности. Сложность речевого расстройства при афазии зависит от:

- локализации поражения (например, расположение очага поражения при кровоизлиянии в подкорковых отделах мозга позволяет надеяться на спонтанное восстановление речи),

- величины очага поражения,

- особенностей остаточных и функционально сохранных элементов речевой деятельности, при левшестве.

Классификация афазии

В основе любой формы афазии лежит та или иная первично нарушенная нейрофизиологическая и нейропсихологическая предпосылка (например, нарушение динамического или конструктивного праксиса, фонематического слуха, апраксии артикуляционного аппарата и т.п.), которая ведет к специфическому системному нарушению понимания речи, письма, чтения, счета.

В зависимости от локализации очага поражения нарушения речи будут носить специфический характер. Их наиболее полный анализ возможен на основе не только нейропсихологических, нейролингвистических, но и психолингвистических подходов. Психолингвистика раскрывает учение о роли внутренней речи и мышления, в котором дифференцируются понятия «язык» и «речь», «парадигматические» и «синтагматические» отношения, «статика» языка и «динамика» речи.

Под парадигматическимиединицами речи подразумеваются все признаки языка: фонемы, слоговая система, лексика, приставки, суффиксы, определенные словосочетания, т. е. то, что характеризует тот или иной язык. Каждая парадигма, например, фонема, имеет определенное число признаков, при замене которых меняется смысловое качество фонемы, поэтому парадигматические признаки характеризуются принципом взаимозаменяемости «или» — «или»: или ротовой, или носовой, или губной, или язычный, или звонкий, или глухой.

В речи все парадигматические единицы взаимосвязаны синтагматически по принципу «и» — «и», не допускающему взаимозаменяемости; так, в слове фонемы имеют свой жесткий, линейный порядок, в предложении предлог не может стоять перед глаголом или наречием и т. п., т. е. парадигматические отношения построены по пространственному, симультанному принципу, а синтагматические— по временному, линейному, сукцессивному принципу. При разных формах афазии по-разному нарушается «парадигматическая» и «синтагматическая» организация импрессивной и экспрессивной речи (А. Р. Лурия, 1975).

А. Р. Лурия различает шесть форм афазий:

1. акустико-гностическая сенсорная афазия

2. акустико-мнестическая афазии задние

3. амнестико-семантическая афазия афазии

4. афферентная кинестетическая моторная афазия

5. эфферентная моторная афазия передние

6. динамическая афазия афазии

Афазии, возникающие при поражении верхневисочных и нижнетеменных зон, входящих во второй функциональный блок (А. Р. Лурия, 1979), называются «задними» формами афазии. Это афазии, при которых нарушаются парадигматические отношения. Афазии, возникающие при поражении заднелобных отделов мозга, входящих в третий функциональный блок, называются «передними» афазиями. При этих формах афазии нарушаются синтагматические соотношения. Поражение передней речевой зоны ведет в первую очередь к нарушению устной экспрессивной речи, к нарушению высказывания, а поражение задней речевой зоны - к нарушению устной импрессивной речи, т. е. в первую очередь к дефектам понимания. Что касается устной речи при поражении этой речевой зоны, то здесь не нарушается плавность высказывания, а на первое место выступают дефекты лексики - ее многозначности, точного выбора нужного слова или нужной фонемы и т. д.

Процесс понимания речи не является зеркальным отражением высказывания или читаемого текста. Понимание речи есть выделение из потока информации существенных моментов или существенного смысла.

Структура понимания смысла может быть представлена тремя взаимодействующими уровнями его организации.

Психологический уровень обеспечивает понимание смысла, скрытого подтекста, установление отношений, мотива и т д.

Психолингвистический уровень (лексико-грамматический) обеспечивает понимание предметного содержания на уровне значения, который включает несколько звеньев:

1) звено звукоразличения на основе дифференцированного

восприятия фонем;

2) звено оперативной слухоречевой памяти;

3) звено, обеспечивающее перешифривку логико-грамматической организации речи, т. е. грамматики, в значение.

Сенсомоторныйуровень реализации восприятия и понимания, в который включены звенья:

а) кинестетический анализ,

б) акустический анализ звуков и слов,

в) кинетическая организация анализа.

Понимание речи связано с деятельностью человека. Многие исследователи указывали: чтобы понять, недостаточно слушать, нужно действовать, и в действии отделять существенное от несущественного. Деятельность человека, а также мотивирующая сфера его сознания, включающая потребности, интересы и эмоции, является необходимым условием для полноты понимания речи. Что касается средств понимания речи, то здесь существенная роль принадлежит интонационным и мимическим компонентам речи. Известно, что интонационная и мимическая окраска слов мысленно воспроизводится при чтении, т. е. при понимании письменной речи, и что этому способствуют стилистические приемы, а также и знаки препинания.

Определенную роль в понимании и выражении речи играет эмоциональный подтекст. Подлинное понимание речи достигается не одним лишь знанием словесного значения слов, из которых состоит речь; существенную роль в нем играет истолкование выразительных моментов речи, интонации, мимики, жестов и т. д., раскрывающих внутренний смысл.

Структура речи может ломаться в разных ее звеньях, разные ее уровни страдают при поражении различных участков мозга, однако всякий раз нарушается вся речь, т. е. возникает системный эффект в ответ на нарушение любого звена или уровня организации речи.

Характеристика форм афазии

Афферентная моторная афазия

Афферентная моторная афазия возникает при поражении вторичных зон постцентральных и нижнетеменных отделов коры головного мозга, расположенных сзади от центральной, или Роландовой, борозды (поля 7, 40). Вторичные поля постцентральных и нижнетеменных отделов тесно связаны с первичными полями, для которых характерно четкое соматотопическое строение. Нервные подокна, несущие импульсы от нижних противоположных конечностей, располагаются в верхних отделах этой зоны, нервные волокна, несущие импульсы от верхних конечностей, - в средних отделах, импульсы, поступающие от лица, губ, языка, глотки,— в нижних постцентральных отделах. Эта проекция построена не по геометрическому, а по функциональному принципу: чем большее значение имеет та или иная область периферических тактильно-кинестетических рецепторов того или иного активного органа и чем большей степенью свободы обладает тот или иной двигательный сегмент: сустав, фаланга пальцев, язык, губы и т. д., тем большую территорию имеет его представительство в сомато-топической проекции коры. Существенно, что соматотопическая проекция органов, участвующих в артикуляции звуков, значительно больше представлена в левом, доминантном по речи полушарии.

Известно, что каждый речевой звук произносится одномоментным включением или выключением определенной группы пространственно организованных артикуляционных органов. Так, вторичные поля, принимающие комплексное, симультанное участие в организации той или иной фонемы, связаны с первичными, проекционными полями. Однако не всегда учитывается, что смычка губ и языка при произношении м и н является менее напряженной, чем при б и п, д и т. Наиболее напряженной является смычка при произношении глухих фонем к и т, но при этом голосовые складки оказываются в ненапряженном состоянии. Трудностями определения этих тонких дифференциальных кинестетических признаков фонем объясняется возникновение при афферентной моторной афазии, грубой аграфии, алексии, нарушений понимания речи.

Нарушение экспрессивной речи. А. Р. Лурия отмечает (1969, 1975), что существуют два варианта афферентной моторной афазии. Первый характеризуется нарушением пространственного, симультанного синтеза движений различных органов артикуляционного аппарата и полным отсутствием ситуативной речи при грубой выраженности расстройства. Второй вариант, носящий в клинике название «проводниковой афазии», отличается значительной сохранностью ситуативной, клишеобразной речи при грубом распаде повторения, называния и других произвольных видов речи. Этот вариант афферентной моторной афазии характеризуется преимущественно нарушением дифференцированного выбора способов артикуляции и симультанным синтезом звуковых и слоговых комплексов, входящих в слово.

При первом варианте афферентной моторной афазии выраженная апраксия артикуляционного аппарата может привести к полному отсутствию спонтанной речи. Попытки произвольного повторения звуков приводят к хаотичным движениям губ и языка, к литеральным (звуковым) заменам. Пристальное всматривание больного в артикуляцию логопеда приводит лишь к нахождению либо способа, либо органа артикуляции, что порождает смешение звуков м—п — б, н—д—т—л, и—с, о—у и т.п., которое объясняется нарушением кинестетической оценки степени смычки артикуляторных органов при произнесении звуков, дезинтеграцией движений таких органов, как мягкое нёбо и голосовые складки. На более поздних этапах больные произносят слово халат как «ханат» или «ходат», дом как «лом» или «том», т. е. одна фонематическая парадигма заменяется другой.

Для афферентной моторной афазии характерны трудности в анализе структуры сложных слогов. Больные дробят закрытый слог на два открытых, дробят стечения согласных в слоге, опускают согласные звуки. Поэтому нередко слова тут, там, вот, стол, шапка и т.д. звучат как «ту-тъ», «та-мъ», «во-тъ», «съ-то-лъ», «ша-пъ-ка»

По мере восстановления произносительной стороны речи выявляется сохранность синтагматический стороны речевого высказывания. В некоторых случаях могут оставаться легкие артикуляционные призвуки, напоминающие в одних случаях дизартрию (псевдодизартрия как следствие апраксии артикуляционного аппарата), в других—легкий иностранный акцент, выражающийся не в изменении интонации, а в замедленности и искусственности произнесения слов, оглушении звонких и отсутствии мягких согласных, в редких литеральных парафазиях.

Нарушение понимания. На раннем этапе после травмы или инсульта при афферентной афазии может наблюдаться грубое нарушение понимания речи. Это объясняется тем, что в процессе понимания значительную роль играет кинестетический контроль, сопряженное, скрытое произнесение воспринятого на слух сообщения.

Период значительного непонимания речи у больных с афферентной моторной афазией непродолжителен (от одного дня до нескольких суток после инсульта), после чего у них отмечается быстрое восстановление понимания ситуативной разговорной речи, понимание значений отдельных слов, возможность выполнения несложных инструкций.

Длительное время у больных наблюдаются специфические особенности нарушения понимания. Они заключаются во вторичных нарушениях фонематического слуха. При афферентной моторной афазии возникают трудности в распознавании на слух слов со звуками, имеющими общие признаки по месту и способу артикуляции (губные: б—м—п, переднеязычные: д—л—т—н, сонорные щелевые: н—х—ш, сонорные и гласные и т. д.). Эти трудности фонематического анализа в целом компенсируются избыточностью фонематических различий слов в разговорной речи и позволяют им понимать ее, но сказываются в письме больных. Нарушение понимания слова ухудшается в тех случаях, если больной пытается его проговорить, т. е. включает первично нарушенный кинестетический контроль.

Наряду с артикуляторными нарушениями, приводящими к нечеткости восприятия на слух речи, при афферентной моторной афазии наблюдаются трудности понимания лексических средств языка, передающих различные сложные пространственные отношения. К ним относится прежде всего характерный для этой формы афазии предложный импрессивный аграмматизм: при сохранности понимания значений отдельных предлогов нарушается возможность расположения в пространстве трех предметов, например положить или нарисовать карандаш под кисточкой и над ножницами, т. е. наблюдаются нарушения понимания, свойственные для семантической афазии.

Значительные трудности в понимании вызывают глаголы с приставками {завернуть, возвращаться и др.), которые, кроме пространственного признака, отличаются и многозначностью. Особые трудности испытываются в понимании значении личных местоимений, употребляемых в косвенных падежах, что объясняется отсутствием в них предметной отнесенности, наличием различной пространственной направленности, обилием фонематических изменений (например, мне — меня — мною).

При афферентной моторной афазии, как правило, наблюдается конструктивно-пространственная апраксия, а при втором варианте - и пространственная дезориентированность. Последняя усугубляет представление о плохом понимании больным речи; например, больные испытывают чрезвычайные трудности при выборе книги, альбома или другого предмета на книжной полке.

Сложность и многообразие особенностей нарушения понимания при афферентной моторной афазии компенсируется в повседневной речи избыточностью, конкретностью ситуации, что и создает картину относительной сохранности у них понимания речи.

Нарушение чтения и письма. При афферентной моторной афазии степень нарушения чтения и письма зависит от тяжести апраксии артикуляционного аппарата. Наиболее грубо нарушены чтение и письмо при грубой апраксии всего артикуляционного аппарата. Восстановление чтения и письма происходит параллельно с ее преодолением. Восстановление внутреннего чтения может опережать восстановление письменной речи. При записи слов под диктовку, при письменном назывании предметов, при попытках письменного общения с окружающими сказываются все артикуляционные трудности, т. е. появляется множество литеральных параграфий, отражающих смешение гласных и согласных фонем, близких по месту и способу артикуляции, пропускаются согласные (сонорные).

При втором варианте афферентной моторной афазии больные с трудом сохраняют порядок букв в слове, представляют их зеркально (вода—«даво», окно—«онко»), пропускают гласные или же пишут сначала все согласные, а затем уже гласные, причем, как правило, у них сохраняется представление о наличии звука в слове, например, пропуская букву ё в слове ведёт, больной ставит две точки над д.

В некоторых случаях при грубой афферентной моторной афазии наблюдается диссоциация между полным отсутствием устной речи и некоторой сохранностью письменной речи, служащей средством общения с окружающими. Эта сохранность письменной речи объясняется наличием преимущественной апраксии лишь глотки и гортани, выполняющих в русском языке роль преднастройки всех артикуляционных движений (Н.И Жинкин, 1958) и осуществляющих фонацию гласных и звонких согласных.

По мере восстановления чтения и письма число литеральных параграфий уменьшается.

Второй вариант афферентной моторной афазии характерен для лиц со скрытым левшеством при поражении теменных отделов левого полушария.

Эфферентная моторная афазия

Линейная, временная организация движения осуществляется премоторными зонами коры головного мозга. Образуются синтагматические цепочки звуков и слогов в слове, слов в предложении, подчиненных жесткому закону соподчинения: в слове дом обязателен лишь такой, а не иной порядок звуков, в предложении прилагательное или предлог не могут стоять перед глаголом или наречием и т. п.

Эфферентная моторная афазия возникает при поражении передних ветвей левой средней мозговой артерии (поля 44, 45). Она сопровождается, как правило, кинетической апраксией, выражающейся в трудностях усвоения и воспроизведения двигательной программы.

Поражение премоторных отделов мозга вызывает патологическую инертность речевых стереотипов, приводящую к звуковым, слоговым и лексическим перестановкам и персеверациям, повторам. Персеверации, непроизвольные повторы слов, слогов, являющиеся следствием невозможности своевременного переключения с одного артикуляторного акта на другой, затрудняют, а иногда делают полностью невозможными устную речь, письмо, чтение.

Нарушение экспрессивной речи. При грубой эфферентной моторной афазии на раннем этапе после нарушения мозгового кровообращения может полностью отсутствовать собственная речь.

Апраксии артикуляционного аппарата при этой форме афазии проявляется не в трудностях повторения отдельных звуков, а в утрате способности повторить серию звуков или слогов. Больной многократно повторяет их, при просьбе повторить две серии звуков или слогов персеверирует звуки из предыдущего звукового или слогового ряда, не испытывая трудностей в самом акте звукопроизношения. Это самый тяжелый вариант эфферентной моторной афазии. При нем полностью отсутствует функция называния, а при подсказке первого слога слова происходит либо автоматизированное его закачивание, либо соскальзывание на другое слово, начинающееся с того же слога, например, называя предметные картинки, больной, получив слоговую подсказку мо, вместо слова молоко произносит «море», «морковь», «мороженое» и т. п.

Вследствие инертности артикулирования отдельных слов могут наблюдаться контаминации, обусловленные переносами слога предыдущего слова: «стожка» (стол, ложка).

При другом варианте эфферентной моторной афазии при спонтанном восстановлении речи и общении нередко формируется выраженный экспрессивный аграмматизм: больные пропускают глаголы, с трудом употребляют предлоги, флексии существительных — выявляется так называемый аграмматизм типа «телеграфного стиля», который возникает вследствие нарушения предикативной функции внутренней речи. В более легких случаях глаголы переносятся в конец предложения. Например, при рассказе по серии сюжетных картинок «Случай на реке» был произнесен следующий текст:

«Это мальчик... мальчик и вот речка и плот и мальчик как это... падать в воду и плот туда позвать далеко... И мальчик пионер ботинки снимать надо... зовет как это... помогите...»

При третьем варианте эфферентной моторной афазии не наблюдается столь грубого аграмматизма, а выявляется крайняя инертность в выборе слов, в высказывании отмечаются длительные паузы, персеверации, вербальные парафазии, произнесение слов становится растянутым.

Длительные паузы, вызванные инертностью протекания речевых процессов, внешне напоминают амнестические трудности, характерные для семантической афазии, но в их основе лежит инертность выбора лексических средств. Нарушение регуляции выбора слов приводит и к вербальным парафазиям, которые обусловлены инертностью переключения при их извлечении из разных «семантических полей». Например, составив фразу: «Мальчик удит рыбу», страдающий афазией переходит к составлению фразы по другой сюжетной картинке и вместо фразы «Мальчик купается в реке», произносит: «Мальчик удится, ловится в речке» или вместо «Кузнец кует подкову» произносит «Кузнец кузнечит что-то».

И, наконец, среди различных вариантов эфферентной моторной афазии наблюдается такая, при которой речь нарушается лишь в звене плавной, мелодичной смены одного слога другим. Речь этих больных грамматически правильно оформлена, но из-за нарушений ритмико-мелодической стороны речи страдает выделение не только ударных слогов, но и интонационная окраска психологического предиката, т. е. того нового, о чем говорится в сообщении, на что падает логическое ударение. В отличие от афферентной моторной афазии звуковая структура слогов при эфферентной моторной афазии не упрощается, не разрушается, но теряет свою интонационную окрашенность, становится тягучей, монотонной. Литеральные парафазии не характерны для устной речи больных с эфферентной моторной афазией, но их много в письменной речи.

Нарушение чтения и письма. При эфферентной моторной афазии наблюдается выраженная аграфия: запись слова или фразы возможна лишь при проговаривании слов по слогам. В более тяжелых случаях при правильном повторении слова невозможна не только его запись, но и складывание из уже выбранных букв разрезной азбуки. Возникает безуспешная перестановка букв слова, даже очень короткого, с трудом находится нужный порядок букв. Нередко больные не могут найти нужную букву, правильно произнося весь звуковой состав слова. В более легких случаях больные могут записать слово со слуха, пропуская гласные и согласные в стечениях согласных, переставляя буквы и слоги; например, слово комната записывается как «кмата», «комата», окно — как «нко», «онко», «коно», «нок» и т. п. Часты персеверации букв из предыдущих слов, персеверации одного и того же слога: машина—«ма-шишииа», молоко — «момолоко», «момко» и т. д.

На поздних эгапах восстановления при самостоятельном составлении текста по серии картин выявляется аграмматизм, выражающиеся в трудностях согласования слов в предложении. Смешиваются флексии как падежные, так и указывающие род. Аграмматизм в письменной речи больных с эфферентной моторной афазией преодолеваются с большим трудом.

В наиболее грубых случаях чтение носит угадывающий характер, доступен показ того или иного написанного слова, подкладывание подписей к картинкам. Эти грубые нарушения чтения и письма обусловлены распадом способности программирования звуко-буквенного состава слова. При «телеграфном стиле» могут быть сохранными чтение, запись существительного и коротких фраз под диктовку, а позже самостоятельная запись названий предметов, но недоступно самостоятельное, грамматически правильно оформленное письменное составление фраз. В более легких случаях возможно чтение отдельных слов и коротких предложений, но затруднено понимание прочитанного, особенно предложений со сложной синтаксической структурой. При нарушении лишь ритмико-мелодического компонента речи письменная речь и чтение остаются сохранными.

Нарушение понимания. В основе расстройства понимания при эфферентной моторной афазии лежит инертность протекания всех видов речевой деятельности, нарушения так называемого «чувства языка» и предикативной функции внутренней речи.

При грубой эфферентной афазии персеверации проявляются уже при выполнении простых инструкций. Показ отдельных частей тела может быть доступен, если между произносимыми словами сделаны большие паузы. Однако при незначительном убыстрении темпа заданий по показу картинок или частей тела или лица возникают персеверации. Несколько лучше, но все же с большим трудом больные показывают при повторных просьбах предметные картинки. Вторично нарушается слухоречевая память, затруднен показ серии предметных картинок, при показывании из 10 3 или 4 рисунков персеверируются предыдущие задания.

При эфферентной моторной афазии на слух не различаются грамматически правильно построенные высказывания и неправильные.

Плохо понимается при этой форме афазии переносный смысл метафор, пословиц, что объясняется трудностью переключения на иной, скрытый смысл высказывания (А.Р. Лурия, 1975), отмечается нарушение