Источники клинического суждения

Вероятно, самый важный вопрос, на который должен ответить клиницист, звучит следующим образом: "Чем нормальное и здоровое эмоциональное или психологическое функционирование отличается от нарушенного или анормального?" Есть несколько источников, на основе которых интервьюер строит свои клинические суждения, в том числе:

• специальное образование и опыт;

• личный опыт и взгляды;

• опыт и взгляды друзей и родственников;

• книги, фильмы, телевидение, радио и другие средства массовой информации;

• супервизоры;

• данные исследований;

• культурное происхождение и опыт;

• коллеги;

• прошлый опыт клинического интервьюирования;

• "Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам", четвертая редакция (DSM-IV-TR; American Psychiatric Association, 2000)\

• интуиция.

Чтобы интервьюер мог сформировать правильное клиническое суждение о клиентах, ему нужно знать показатели, которые считаются нормой. Другими словами, нужен нормативный стандарт, который служит эталоном поведения клиента.

Во многих случаях при оценке поведения клиента интервьюер полагается на свой профессиональный опыт. Хотя опыт клинической деятельности может быть полезен, он также может ввести интервьюера в заблуждение, поскольку каждый специалист обладает определенными идиосинкразическими предубеждениями, которые искажают его суждения (Binik, Cantor, Ochs, & Меапа, 1997; Murphy & Davidshofer, 1998). Кроме того, память клинициста несовершенна, и это может усугубить предубеждения или вызвать искажения восприятия. Большинство начинающих интервьюеров не имеют клинического опыта или усвоенных стандартов, которые могли бы помочь им в оценке клиентов. Начинающие интервьюеры должны опираться на другие источники информации для обоснования своих суждений. Для начинающих интервьюеров очень заманчиво строить суждения на личном опыте. Однако умозаключения будут более правильными, если клиницист использует данные научных исследований, мнения коллег и супервизоров. Мы рекомендуем вам проанализировать, какими именно нормами вы руководствуетесь при вынесении клинического суждения. Знание норм функционирования поможет вам прийти к более обоснованным выводам о наличии анормального или дисфункционального поведения. [245]

ВРЕД ДЛЯ СЕБЯ ИЛИ ОКРУЖАЮЩИХ

Индивид может спать 12 часов в сутки, выпивать три ящика пива в неделю и при этом прекрасно себя чувствовать. Другие люди могут чувствовать себя очень плохо, если проспят больше восьми часов или они выпьют больше обычного. Нелегко предсказать, какие модели поведения могут вызвать страдания определенных людей. Поэтому интервьюер должен прямо спрашивать клиентов, не вызывает ли проблем их поведение.

Психические расстройства отличаются тем, что могут также служить источником страданий или проблем для других людей. Большинство членов семьи будут хоть в какой-то мере обеспокоены, если близкий им человек будет все время спать или постоянно находиться в состоянии алкогольного опьянения. В случае личностных расстройств (одна из диагностических категорий DSM-IV-TR) испытывающий страдания человек становится также источником проблем для людей, которые с ним живут или работают, в результате чего они часто настаивают на его лечении. Поэтому, оценивая клиента на предмет наличия поведенческих расстройств, обязательно спросите, не мешает ли его поведение окружающим.

НЕАДАПТИВНОЕ ПОВЕДЕНИЕ

Если индивиды часто действуют себе во вред, у них сложились такие представления о себе, которые могут им навредить, или же они постоянно испытывают негативные эмоции, то, как правило, это считается симптомами психического или поведенческого расстройства. Обычно подобные чувства, мысли и действия играют определенную роль в жизнедеятельности человека, однако по большей части эти модели негативны, или дисфункциональны. Например, отец искренне хочет научить сына-подростка аккуратности, чтобы в его комнате был порядок. Однако постоянные упреки и морализаторство могут разрушить взаимоотношения отца и сына, да и в комнате по-прежнему не будет порядка. Наш опыт показывает, что крики и физическое наказание детей, особенно подростков, — неадаптивное поведение, в том смысле, что оно не способствует достижению поставленных целей. Подобным образом, мужчина может искренне хотеть построить близкие отношения с женщиной, однако его слишком явный энтузиазм может насторожить потенциальную партнершу и помешать их сближению. Намерение мужчины позитивно, однако его подход неадаптивен, он отпугивает потенциальную партнершу и в результате усугубляет одиночество. По определению, поведенческая модель считается неадаптивной, если она мешает эффективному профессиональному, социальному, физическому функционированию или полноценному отдыху человека. [246]

РАЦИОНАЛЬНАЯ ИЛИ КУЛЬТУРНАЯ ОПРАВДАННОСТЬ

Если клиент проявляет необычное или неадаптивное поведение, мышление или чувства, вам следует выяснить, нет ли этому какого-либо разумного оправдания. Возьмем, например, случай с одним из наших клиентов. Он заявил о неспособности его жены определять, когда она голодна и когда ей хочется спать. Клиент считал, что отныне он должен заставлять ее есть или спать, когда, по его мнению, у нее возникнет в этом потребность. Подумайте над этой ситуацией. Может ли быть какое-либо рациональное оправдание тому, что мужчина заставляет свою жену есть и спать? В этом случае нужно было выяснить, может ли его супруга сама о себе позаботиться. Мы задали клиенту несколько вопросов. Сколько лет его супруге? Способна ли она работать или нормально выполнять другие функции? Не страдает ли она болезнью Альцгеймера или другим заболеванием мозга? Можно было бы попросить клиента рассказать, почему его супруга не может самостоятельно судить о необходимости приема пищи или сна. В данном случае ответы клиента прояснили ситуацию. Его жена ходила на работу. У нее не было какого-либо известного заболевания или мозговой травмы. Клиент считал ее неспособной самостоятельно контролировать потребность в пище и сне по той причине, что у жены был "умственно отсталый" брат. Поэтому, заключил клиент, у нее была подобная генетически обусловленная патология (хотя она была абсолютно полноценным человеком).

В данной ситуации после проведения детального интервью стало очевидным, что клиент ведет себя необычно. Его поведение было рационально неоправданным (его жена могла о себе позаботиться), статистически нечастым (не многие люди считают, что должны следить за сном и приемом пищи своих супругов), неадаптивным (вело к кризису супружеских отношений) и мешало окружающим (его жене).

Осталось выяснить, нет ли каких-либо оправданий или объяснений поведению клиента с точки зрения культуры. Подумайте об этом критерии. Могут ли быть какие-либо культурные ситуации, в которых такое поведение, довольно авторитарное, было бы адекватным? Мы подробнее рассматриваем культурный аспект при определении психических расстройств во врезке "Индивидуальное и культурное 6.1", а также в главе 13.

Предыдущие критерии могут применяться почти в любой ситуации клинического интервьюирования. Например, если во время интервью клиент проявляет симптомы депрессии или грусти, постарайтесь ответить на следующие вопросы. [247]

Выглядит ли подавленность этого человека необычной или чрезмерной по сравнению с эмоциональным состоянием большинства людей в подобных жизненных обстоятельствах?

Беспокоит ли клиента его эмоциональное состояние? Причиняет ли оно беспокойство людям, окружающим клиента?

Не оказывает ли подавленность клиента негативного воздействия на его способность работать, участвовать в межличностных отношениях или получать удовольствие от развлечений?

Существует ли рациональное объяснение угнетенному состоянию клиента? Другими словами, не было ли какого-то события, логически связанного с его нынешним состоянием (например, безответная любовь, смерть близкого человека)? Имеется ли какое-либо объяснение состоянию клиента с точки зрения культуры?

Нельзя судить о наличии психического расстройства на основании какого-то одного из этих критериев. У каждого критерия есть свои недостатки и ограничения. Использование всего комплекса при изучении чувств, мыслей и поведения конкретного клиента даст вам более ясное представление о его нормальности или патологии.

Задачи интервьюера для основной части клинического интервью перечислены в табл. 6.3.

Таблица 6.3. Задачи интервьюера в основной части клинического интервью

Задачи интервьюера	Методы выполнения задачи
1. Перейти от недирективного слушания к более директивному интервью	Введение в роль; при необходимости — обоснование изменения в стиле клинического
2. Собирать информацию	Открытые и закрытые вопросы (подробнее — в главе 8)
3. Получить диагностическую информацию	Использование DSM-IV-TR и ICD-10или четырех основных принципов, упоминаемых в этой главе, для формулирования нужных вопросов
4. Перейти от сбора информации к подготовке к завершению клинического интервью	Предупреждение, что время подходит к концу; объяснение и выяснение необходимости подытожить основные вопросы

ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНАЯ ЧАСТЬ КЛИНИЧЕСКОГО ИНТЕРВЬЮ

По мере того как проходит время клинического интервью, оба его участника могут почувствовать напряжение. Обычно интервьюер чувствует побуждение задать клиенту несколько более конкретных вопросов. Клиническое интервью может закончиться скомканно, если интервьюер попытается [248] втиснуть все, что нужно, в рамки 50- или 90-минутной встречи. Один из секретов плавного завершения — осознанно и квалифицированно прекратить сбор информации за пять-десять минут до истечения времени клинического интервью. С. Шей замечает: "Одной из самых частых проблем, с которой я встречаюсь при наблюдении за клиническими интервью, остается затягивание основной части, что заставляет интервьюера в спешке проводить завершающую часть" (Shea, 1998, р. 130).

По прошествии некоторого времени клиенты также могут почувствовать нарастающее напряжение. Они могут подумать, что не смогли должным образом выразить себя, или усомниться в том, что клиницист может оказать им помощь или дать полезные рекомендации. Кроме того, к концу интервью клиенты могут почувствовать себя хуже, чем в начале, поскольку они обсуждали свои проблемы слишком наглядно или просто потому, что они их вообще затронули. Поскольку клиенты склонны испытывать подобное напряжение и сомнения, интервьюеру следует оставлять достаточно времени для плавного завершения интервью.