III.Решить ситуационные задачи для контроля конечного уровня знаний
1. Мальчик 13 лет обратился в поликлинику с жалобами на отрыжку, тошноту, периодически возникающую рвоту, боли в подложечной области живота, возникающие через15-20 минут после еды, плохой аппетит. На ЭГДС: множественные разнокалиберные выбухания слизистой оболочки антрального отдела желудка в виде “булыжной мостовой” (нодулярный гастрит). Дыхательный тест - Н. рylori (+). После получения данных рН-метрии выставлен диагноз: Хронический гастрит антрального отдела желудка, ассоциированный с Н. рylori, с пониженной кислотной продукцией в стадии обострения. Назначьте рациональную фармакотерапию.
2. Больной 9 лет жалуется на: изжогу, боли за грудиной, ощущение затруднения прохождения пищи, охриплость голоса, приступы кашля, склонность к поносам. После клинических, лабораторно-инструментальных методов исследования пациенту выставлен диагноз: Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. ГЭРБ. Рефлюкс-эзофагит II степени. Назначено медикаментозная терапия: ранитидин 300 мг в сутки, домперидон 10 мг в сутки на 4-12 недель. Можно ли добавить к лечению магний-содержащие антациды?
3. Больная 15 лет обратилась к врачу с жалобами на частый жидкий стул (особенно по ночам), боли в животе, похудание, примесь слизи и крови в кале, периодические подъемы температуры до 38˚ С, боль в глазах, туман перед глазами. Объективно: состояние средней тяжести, пациентка вялая, пониженного питания. Кожные покровы бледные с желтушным оттенком, тургор кожи понижен. Видимые слизистые – гиперемия склеры и конъюнктив. В легких – дыхание везикулярное, хрипов нет. АД 110 и 70 мм рт ст, пульс 90 уд в мин. Тоны сердца приглушены, систолический шум на верхушке, ритм правильный. Язык обложен бело-желтым налетом, суховат. Живот мягкий, болезненный в подвздошных областях, в правом подреберье, в правой подвздошной области пальпируется уплотненная кишка. Край печени выступает из-под края реберной дуги на 1 см. Мочеиспускание свободное, несколько болезненное в конце. Стул - жидкий, кал с примесью крови и слизи. Перианальная область - трещины. Лабораторно-инструментальные методы исследования выявили: эритроциты –3,5 х 10 12 /л , Hb – 110 г/л, лейкоциты 12,2 х 109 /л, Нt – 42, СОЭ –32 мм / час, общий белок 60 г/л, билирубин - 20,3 ммоль/л, АлАТ - 230 ЕД, при колоноскопии – в подвздошной кишке – глубокие линейные язвы, утолщение стенки кишечника, стриктуры, “булыжная мостовая”, анализ кала – лейкоциты и эритроциты свежие в большом количестве, при микроскопическом исследовании биоптатов кишечника – трансмуральное воспаление, утолщение подслизистой оболочки, саркоидные гранулемы, относительная сохранность эпителия, консультация окулиста – эписклерит и увеит. Выставлен диагноз: Болезнь Крона, терминальный илеит средней тяжести (индекс клинической активности болезни Крона по Бесту более 150). Назначено лечение: месалазин 30 мг/кг/сут внутрь, (суточную дозу разделить на 3 приема) в течение 8-12 недель. Рациональна ли назначенная терапия?
4. Мальчик 12 лет, страдает гастро-эзофагеальной рефлюксной болезнью, для лечения которой назначен ранитидин по 300 мг/сут. и рабепразол по 0,5 мг/кг. После контрольной ЭГДС отмечена положительная динамика, купированы морфологические признаки воспаления. Оцените проводимую фармакотерапию.
5. Девочку 3 лет стал беспокоить запор (невозможность опорожнения кишечника по 3-4 дня с затруднением дефекации) с момента начала посещения детского садика. Ваши рекомендации по лечению.
6. У больного 14 лет диагностирован хронический вирусный гепатит С в фазе репликации вируса. В течение года больной употреблял наркотические препараты, потерял в весе 10 кг, около 6 мес находится в состоянии наркотической ремиссии. На момент осмотра вес 35 кг. При проведении УЗИ брюшной полости отмечено, что печень диффузно изменена, имеется гепатомегалия. При биохимическом исследовании крови: общий белок – 49 г/л, билирубин - 57,3 ммоль/л, ЩФ - 320 ЕД, холестерин - 4 ммоль/л, АлАТ - 300 ЕД, ГГТП - 432 ЕД, НСV (+); HBsAg (-), выявлен вирус генотипа 1b, РНК-ПЦР (+++). Какой наиболее эффективный способ терапии данного гепатита?
7. В поликлинику обратилась пациентка 13 лет с жалобами: на боли в правом подреберье продолжительностью не менее 20 минут, отдающие в спину и правую лопатку после приема пищи, тошноту, метеоризм. Боли беспокоят около месяца.. После клинического, лабораторно-инструментальных методов исследования выставлен диагноз: Дисфункция сфинктера Одди по гипертоническому типу. Назначить терапию.
8. У больного 14 лет, курящего (5 сигарет в сутки) на ЭГДС обнаружено: Хроническая язва луковицы 12-перстной кишки по задней стенке (5х3 мм) в фазе обострения. Хронический эрозивный гастрит. Пациент принимал омепразол по 1 капсуле (20 мг) в день в течение недели, после чего из-за непрекращающейся головной боли отказался от приема этого препарата и других ИПП. Н2-гистаминоблокаторы не купировали симптомов язвенной болезни (низкая эффективность этой группы препаратов у курящих пациентов). Назначена квадротерапия. Что входит в ее состав?
9. Мальчику 8 лет по поводу лямблиоза кишечника был назначен антимикробный препарат в дозе 8 мг/кг 3 раза в сутки на 7 дней. На 2-ой день приема препарата мальчик заметил, что его моча приобрела красно-коричневый цвет. Какое ЛС было назначено пациенту?
10. Девочке 12 лет в течение последних 3–х месяцев по поводу головной боли мама давала метамизол натрия (анальгин). У девочки появились неприятные ощущения в эпигастрии, изжога, слабость. После осмотра участкового педиатра и проведенной ЭГДС выставлен диагноз: Язвенная болезнь желудка ассоциированная с НПВП. Назначить фармакотерапию.
Ответы
1. Рекомендуется однонедельная тройная терапия: омепразол 0,5 мг/кг/сут, амоксициллин 25 мг/кг/сут, кларитромицин 15 мг/кг/сут. Все препараты применяются 2 раза в сутки, затем продолжить прием омепразола до 6 недель. Контроль за эрадикацией Н. рylori через 6 недель после проведенной терапии.
2. Учитывая склонность к поносам у данного больного, предпочтительней назначение алюминий или кальций-содержащих антацидных ЛС (алюминия гидроокись, алюминия фосфат или кальция карбонат), так как их побочным эффектом являются запоры.
3. При среднетяжелом течении регионарного илеита целесообразно применение преднизолона внутрь 2 мг/кг/сут в 4 приема до достижения ремиссии, с последующем снижением дозы и отменой препарата. По мнению экспертов European Crohn΄s and Colitis Organisation (ECCO) (конференция 2006 г.) в настоящее время следует считать, что эффективность препаратов 5-АСК не отличается от плацебо у больных с активной болезнью Крона с поражением подвздошной или толстой кишки.
4. Одновременное назначение ранитидина и омепразола бесполезно в связи с тем, что ранитидин на фоне ИПП теряет точку приложения своего действия.
5. В диете ребенка должны преобладать свежие и кулинарно обработанные овощи и фрукты. Исключить из пищевого рациона: чай, кофе, какао, шоколад, чернику, бруснику, манную кашу, мучные и слизистые супы; белый хлеб, особенно высокосортный. Употребление достаточного количества жидкости 100 мл + 50 мл на каждый кг массы (свыше 10 кг). Из слабительных назначено: лактулоза («Дюфалак») 10 мл в сутки в течение 3 дней, затем по 5 мл в сутки до клинического улучшения.
6. Пег (40 к Dа) α 2а-интерферон («Пегасис») 180 мкг 1 раз в неделю п/к в течение 48 нед;; рибавирин 1000 мг в 2 приема (0,4 г (2 капс.) утром и 0,6 г (3 капс.) вечером) во время еды в течение 48 нед.
7. Соблюдение диеты: ограничение жирной, острой, жареной пищи, кислых продуктов, частое дробное питание. Дротаверин 40 мг/сут до получения клинического эффекта.
8. Висмута трикалия дицитрат, омепразол, амоксициллин, нитрофурантоин.
9. Метронидазол.
10. Отказаться от приема анальгина. Назначить антациды, ИПП