Задачи для контроля конечного уровня знаний
( III уровень)
ЗАДАЧА №1
Больной 55 лет, поступил в клинику с жалобами на постоянную головную боль в затылочной области, усиливающуюся после эмоционального и умственного перенапряжения, одышку при физической нагрузке. В течение 8 летАД 170/90 – 220/100 мм.рт.ст. границы расширены влево на 3 см. во втором межреберье справа прослушивается систолический шум и акцент II тона. Анализы мочи и крови – без патологии.
ЭКГ – ритм сердца синусовый, правильный, признаки гипертрофии левого желудочка, высоки остроконечные зубцы Т в V4 – V6 отведениях.
ВОПРОСЫ
1. Ваш диагноз?
2. Какие дополнительные исследования необходимы для подтверждения диагноза?
3. Какое лечение необходимо?
ЗАДАЧА №2
Больная В., 50 лет, жалуется на головную боль, преимущественно в затылочной области, утомляемость, раздражительность, плохой сон и неприятные ощущения в области сердца. Болеет около 12 лет, периодически повышается АД до 180/110 мм.рт.ст. после приема раунатина АД снижается до 160/95 мм.рт.ст., но вскоре головная боль возобновляется. К врачу обращается редко. После того как в течение месяца больная совмещала работу с уходом за тяжело заболевшей матерью, состояние ухудшилось. Работает педагогом в школе. Замужем, имеет сына 18 лет. Обстановка в семье до болезни матери была спокойной. На работе устает.
При поступлении в стационар состояние относительно удовлетворительное. Отмечено небольшое увеличение сердца влево, акцент II тона над аортой. Пульс ритмичный, несколько напряжен. АД – 175/100мм.рт.ст. в других органах патологических изменений нет. Анализ крови в норме. В моче – следы белка, 2-3 лейкоцита в п/зр., 1 выщелоченный эритроцит в п/зр.
ВОПРОСЫ
1. Какие изменения Вы предполагаете обнаружить при исследовании глазного дна?
2. Каковы наиболее вероятные отклонения от нормы на ЭКГ?
3. Сформулируйте развернутый клинический диагноз
4. Какое медикаментозное лечение необходимо больной?
ЗАДАЧА №3
Больной В., 58 лет, страдает гипертонической болезнью, периодически принимает раунатин, допегит, по назначению врача принимал фуросемид. Ведет малоподвижный образ жизни. Недавно бросил курить. Самочувствие ухудшилось после неприятностей на работе. Госпитализирован с жалобами на тяжесть в затылочной области, шум в ушах, колющую боль в области сердца, перебои, одышку при небольшой физической нагрузке.
При осмотре: гиперстенической конституции, выглядит старше своих лет. Подкожная основа развита чрезмерно, пастозность нижних конечностей. В нижних отделах легких - крепитация. Тоны сердца приглушены. Акцент II тона и систолический шум над аортой. Пульс 56 в 1 мин, ритмичный, напряженный. АД – 190/115 мм.рт.ст. живот вздут, печень неотчетливо пальпируется на 2 см ниже реберной дуги по правой среднеключичной линии. ЭКГ – левограмма, гипертонический тип ЭКГ-кривой.
ВОПРОСЫ
1. Ваш диагноз?
2. Какие изменения Вы предполагаете обнаружить при исследовании глазного дна?
3. Какова Ваша тактика в отношении медикаментозной терапии?
ЗАДАЧА №4
48-летний больной артериальной гипертонией, предъявляет жалобы на одышку, приступы загрудинных болей при физической нагрузке. Объективно: ЧСС – 92 уд.в 1мин., АД-170/95 мм.рт.ст., систолический шум на верхушке сердца. Эхокардиография: выраженное асимметричное утолщение стенок левого желудочка, уменьшение полости левого желудочка.
Какой из имеющихся препаратов больше подходит для начального лечения артериальной гипертонии у данного больного:
А. Атенолол
Б. Верапамил
В. Клофелин
Г. Триампур
Д. Эналаприл.
ЗАДАЧА №5
70-летний больной страдает гипертонической болезнью, которая проявляется главным образом головными болями, головокружением. Беспокоит также одышка при умеренной нагрузке (подъем на второй этаж). Отчетливой стенокардии не было. Лечится беспорядочно, а в последние месяцы лекарствами не пользовался. Одышки в покое нет. Аускультативно – в легких жесткое дыхание, без хрипов. Пульс – 58 уд.в 1мин., АД – 195/95 мм.рт.ст.
что верно относительно гипотензивного лечения этого больного:
1. Необходимо быстро, в течение 2-3 дней, снизить АД до уровня пограничной гипертонии.
2. Верапамил – подходящее лекарство для начального лечения этого больного
3. Каптоприл в данном случае противопоказан
4. Настойчивое ограничение соли существенно при ведении этого больного.
ОТВЕТЫ НА ЗАДАЧИ ДЛЯ КОНТРОЛЯ КОНЕЧНОГО УРОВНЯ ЗНАНИЙ
ЗАДАЧА №1.
1. Гипертоническая болезнь III стадия. Медленно прогрессирующее течение
2. Консультация окулиста, невропатолога. Исследование крови на содержание холестерина, липопротеидов, креатинина, анализ мочи в динамике, по Нечипоренко, Зимницкому, УЗИ почек.
3. Диета №10, ограничение физических напряжений, b-адреноблокаторы, гипотиазид, антагонисты кальция, небольшие дозы изоланида, транквилизаторы.
ЗАДАЧА №2
1. Сужение артерий и расширение вен в области желтого пятна.
2. Отклонение электрической оси сердца влево, возможны признаки гипертрофии левого желудочка.
3. Гипертоническая болезнь II стадия, медленно прогрессирующее течение. Дифференцировать с заболеванием почек.
4. Диета №10, мочегонные, b-адреноблокаторы, транквилизаторы.
ЗАДАЧА №3
1. ИБС. Атеросклеротический кардиосклероз, Н IIБ. Гипертоническая болезнь II стадия, медленно прогрессирующее течение. Ожирение IIIст.
2. Гипертоническая ретинопатия.
3. Диета №10, гипотиазид, нитропрепараты продленного действия, антагонисты кальция.
ЗАДАЧА №4
Верно 4. У этого больного следует стремиться к снижению АД, но снижение должно быть постепенным, на протяжении 5-10 дней. Быстрое снижение (2-3 дня) скорее всего усилит головокружения. Важным и постоянным компонентом лечения должно быть ограничение приема поваренной соли. Если этого не удастся добиться, целесообразно использовать для выведения натрия триампур. Верапамил здесь не подходит, в частности из-за склонности к брадикардии. Осторожное лечение каптоприлом (начальная доза 12,5мг/сут), напротив, может быть полезным и обычно хорошо переносится пожилыми больными.
ЗАДАЧА №5
Верно 4. Сохранение удовлетворительного самочувствия при тяжелой артериальной гипертензии не является редкостью. Внезапная смерть или внезапное инвалидизирующее осложнение обычны у подобных больных. Чтобы избежать резкого ухудшения, необходимо ограничение или исключение профессиональных нагрузок, ограничение соли, осторожный подбор и систематическое проведение лекарственного лечения. У данного больного с его личностными особенностями это будет связано с большими психологическими трудностями, которые должны быть преодолены путем терпеливых разъяснений. Употребление алкоголя способствует повышению АД и поэтому неблагоприятно. Псевдогипертонию в данном случае легко исключить, поскольку есть признаки значительного поражения органов-мишеней – гипертрофия сердца и изменение глазного дна.
Приложение №4
БЛОК ИНФОРМАЦИИ
Артериальная гипертония является величайшей в истории человечества неинфекционной пандемией, определяющей структуру сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности.
Развитие первичной (эссенциальной) АГ детерминировано множеством сложно взаимодействующих гемодинамических, нейрогуморальных, метаболических и ряда других факторов. Состояние, начинающееся как функциональное расстройство, у большинства людей, последовательно, разными патогенетическими путями приводит к специфическим органным поражениям, трансформируясь из фактора риска в заболевание.
ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНЫХ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ