Клиническая значимость анализируемых показателей

Как и при исследовании моторных волокон, снижение СРВ характерно для демиелинизирующих, а снижение амплитуды - для аксональных процессов. При выраженной гипестезии сенсорный ответ иногда зарегистрировать не удаётся.

Сенсорные нарушения выявляют при туннельных синдромах, моно- и полиневропатиях, радикулопатиях и др. Например, для запястного туннельного синдрома характерным считают изолированное снижение дистальной СРВ по срединному сенсорному нерву при нормальной скорости на уровне предплечья и по локтевому нерву. При этом в начальных стадиях СРВ снижается, но амплитуда остаётся в пределах нормы. При отсутствии адекватного лечения амплитуда сенсорного ответа также начинает снижаться. Для сдавления локтевого нерва в канале Гийона характерно изолированное снижение дистальной скорости по сенсорным волокнам локтевого нерва. Генерализованное снижение СРВ по сенсорным нервам характерно для сенсорной полиневропатии. Часто оно сочетается со снижением амплитуды сенсорного ответа. Равномерное уменьшение СРВ ниже 30 м/с характерно для наследственных полиневропатий.

Наличие анестезии/гипестезии при нормальной про водящей функции сенсорных волокон позволяет заподозрить более высокий уровень поражения (корешковый или центральный генез) . В этом случае уточнить уровень сенсорных нарушений можно с помощью соматосенсорных вызванных потенциалов (ССВП).

Исследование F-волны

F-волна (F-ответ) - суммарный потенциал действия ДЕ мышцы, возникающий при электрическом раздражении смешанного нерва. Наиболее часто F-волны анализируют при исследовании срединного, локтевого, малоберцового, большеберцового нервов.

Методика

Во многом техника регистрации аналогична таковой при исследовании проводящей функции моторных волокон. В процессе исследования моторных волокон после регистрации М -ответа в дистальной точке стимуляции исследователь переключается в приложение регистрации F-волны, при тех же параметрах стимула записывает F-волны, после чего продолжает исследование моторных волокон в остальных точках стимуляции.

F-волна имеет небольшую амплитуду (обычно до 500 мкВ). При стимуляции периферического нерва в дистальной точке на экране монитора появляется М-ответ с латентностью 3-7 мс, F-отвеr имеет латентность около 26-30 мс для нервов рук и около 48-55 мс для нервов ног (рис. 8-4) . Стандартное исследование включает в себя регистрацию 20 F-волн.

Диагностически значимые показатели F-волны:

· латентность (минимальная, максимальная и средняя);

· диапазон скоростей распространения F-волн;

· феномен "рассыпанных" F-волн;

· амплитуда F-волны (минимальная и максимальная) ;

· отношение средней амплитуды F -волны к амплитуде М-ответа, феномен "гигантских F-волн" ;

· блоки (про цент выпадения) F-волн, то есть количество стимулов, оставшихся без F-ответа;

· повторные F-волны.

Латентность, диапазон скоростей распространения F-волн, "рассыпанные " F-волны

Латентность измеряют от артефакта стимула до начала F-волны. поскольку латентность зависит от длины конечности, удобно пользоваться диапазоном скоростей распространения F-волн. Расширение диапазона скоростей в сторону низких величин указывает на замедление проведения по отдельным нервным волокнам, что может являться ранним признаком демиелинизирующего процесса.

При этом часть F-волн может иметь нормальную латентность.

Расчёт СРВ по F-волне: V = 2 х D : (LF - LM - 1 мс), где V - СРВ, определённая с помощью F-волны; D - дистанция, измеряемая от точки под катодом стимулирующего электрода до остистого отростка соответствующего позвонка; LF - латентность F-волны; LM - латентность М-ответа; 1 мс - время центральной задержки импульса.

При выраженном демиелинизирующем процессе часто выявляют феномен "рассыпанных" F-волн (рис. 8-5), а в самых поздних стадиях возможно полное их выпадение. Причиной "рассыпанных" F-волн считают наличие множественных очагов демиелинизации по ходу нерва, которые могут стать своего рода "отражателями" импульса.

Доходя до очага демиелинизации, импульс не распространяется дальше антидромно, а отражается и ортодромно распространяется к мышце, вызывая сокращение мышечных волокон. Феномен "рассыпанных" F-волн является маркёром невритического уровня поражения и практически не встречается при нейрональных или первично-мышечных заболеваниях.

Рис. 8-4. Регистрация F-волны с локтевого нерва здорового человека. М-ответ зарегистрирован при усилении 2 мВ/Д, его амплитуда - 1 0,2 мВ, латентность - 2,0 мс; F-волны зарегистрированы при усилении 500 мкВ/д, средняя латентность составляет 29,5 мс (28, 1 -32,0 мс), амплитуда - 297 мкВ (67-729 мкВ), СРВ, определённая методом F-волн, - 46,9 м/с, диапазон скоростей - 42,8-49,4 м/с.

Рис. 8-5. Феномен "рассыпанных" F-волн. Исследование проводящей функции малоберцоваго нерва у больного 54 года с диабетической полиневропатией. Разрешение области М-ответа - 1 мВ/Д, области F-волн - 500 мкВ/д, развёртка - 1 0 мс/д. Определить диапазон СРВ в данном случае не представляется возможным.

Амплитуда F-волн, феномен "гигантских" F-волн

В норме амплитуда F-волны составляет менее 5% амплитуды М-ответа в данной мышце. Обычно амплитуда F-волны не превышает 500 мкВ. Амплитуду F-волн измеряют "от пика до пика" . При реиннервации F-волны укрупняются. Диагностически значимым считают отношение средней амплитуды F-волны к амплитуде М-ответа. Повышение амплитуды F-волны более чем на 5% амплитуды М-ответа (крупные F-волны) указывает на процесс реиннервации в мышце.

Диагностическую значимость имеет также появление так называемых гигантских F-волн амплитудой более 1000 мкВ, отражающих степень выраженной реиннервации в мышце. "Гигантские" F-волны чаще всего наблюдают при заболеваниях мотонейронов спинного мозга (рис. 8-6), хотя они могут появляться и при невральной патологии, протекающей с выраженной реиннервациеЙ.

Выпадение F-волн

Выпадением F-волны называют её отсутствие на линии регистрации. Причиной выпадения F-волны может быть поражение как нерва, так и мотонеЙрона. В норме допустимо выпадение 5-10% F-волн. Полное выпадение F-волн свидетельствует о наличии выраженной патологии (в частности, оно возможно в поздних стадиях заболеваний при выраженных мышечных атрофиях) .

Рис. 8-6. "Гигантские" F-волны. Исследование локтевого нерва больного (48 лет) с БАС. Разрешение области М-ответа - 2 мВ/д, области F-волн - 500 мкВ/д, развёртка - 1 мс/д. Средняя амплитуда F-волн составляет 1 084 мкВ (43-2606 мкВ). Диапазон скоростей в норме (71 -77 м/с).

Повторные F-волны

В норме вероятность ответа одного и того же мотонейрона крайне мала. При уменьшении количества мотонейронов и изменении их возбудимости (одни мотонейроны становятся гипервозбудимыми, другие, наоборот, отвечают только на сильные раздражители) существует вероятность, что один и тот же нейрон будет отвечать многократно, поэтому появляются F-волны одинаковой латентности, формы и амплитуды, называемые повторными. Второй причиной появления повторных F-волн является повышение мышечного тонуса.

Нормальные значения

у здорового человека принято считать допустимым, если появляется до 10% выпадений, "гигантских" И повторных F-волн. При определении диапазона скоростей минимальная скорость не должна быть ниже 40 м/с для нервов рук и 30 м/с для нервов ног (табл. 8-3). "Рассыпанных" F-волн и полного выпадения F-волн в норме не наблюдают.

Таблица 8-3. Нормальные значения амплитуды и скорости распространения F-волн

Параметр	Для нервов ног	Для нервов рук
Скорость распространения	>30 м/с	>40 м/с
Амплитуда минимальная	>50 мкВ
Амплитуда максимальная	Не более 1 0% "КРУПНЫХ" F-волн

Нормальные значения минимальных латентностей F-волн в зависимости от роста пред ставлены в табл. 8-4.

Таблица 8-4. Нормальные значения латентности F-волн, МС

Нерв	1 50 см	1 60 см	1 70 см	1 80 см	1 90 см
Срединный		26,5	28-28,5	29,6-30	31, 1 -32
Локтевой		26,8-27	28,5-29	30,2-31	32-33
Малоберцовый	43-43,5	46-47,8	49-52	51 -56,2	54-60,5
Большеберцовый	41 ,2-44	45,4-48	49,6-53	53,8-57	58-62

Клиническая значимость

Расширение диапазона ерв, определяемой методом F-волн, и, соответственно, удлинение латентностей F-волн, феномен "рассыпанных" F-волн позволяют предположить наличие демиелинизирующего процесса.

При острой демиелинизирующей полиневропатии, как правило, обнаруживают лишь нарушение проведения F-волн, при хронической - F-волны могут отсутствовать (блоки F-волн). Частые повторные F-волны наблюдают при поражении мотонейронов спинного мозга. Особенно характерным для заболеваний мотонейронов является сочетание "гигантских" повторных F-волн и их выпадений.

Ещё один признак поражения мотонейронов - появление большого количества "гигантских" F-волн. Наличие крупных F-волн указывает на наличие реиннервационного процесс а в мышце.

Несмотря на высокую чувствительность F-волн, этот метод можно использовать только в качестве дополнительного (в совокупности с данными исследования про водящей функции периферических нервов и игольчатой ЭМГ) .

Исследование Н-рефлекса

Н-рефлекс (Н-ответ) - суммарный потенциал действия ДЕ мышцы, возникающий при слабом раздражении электрическим током афферентных нервных волокон, идущих из этой мышцы.

Возбуждение передаётся по афферентным волокнам нерва через задние корешки Спинного мозга на вставочный нейрон и на мотонейрон, а затем через передние корешки по эфферентным нервным волокнам на мышцу.

Анализируемые показатели Н-ответа: порог вызывания, форма, отношение амплитуды Н-рефлекса к М-ответу, латентный период или скорость его рефлекторного ответа.

Клиническая значимость. При поражении пирамидных нейронов порог вызывания Н-ответа снижается, а амплитуда рефлекторного ответа резко повышается.

Причиной отсутствия или снижения амплитуды Н -ответа могут быть патологические изменения в переднероговых структурах спинного мозга, афферентных или эфферентных нервных волокнах, задних или передних спинальных корешках нервов.