Репетиция применения копинг-техник

Терапевт использует эту технику во время сессии, чтобы помочь пациенту мыс­ленно подготовиться к применению копинг-стратегий. Особенность ее в том, что терапевт вызывает у пациента образ применения им когнитивных техник. Для сравнения: используя технику мысленного решения проблемы, терапевт побуждает пациента вообразить, как бы он мог мысленно решить проблему, лежащую в основе спонтанно возникшего образа.

Т: Значит, вы предчувствуете, что вам придется туго, когда на занятиях придется читать устный доклад?

П: Да.

Т: Представьте себе всю эту картину. Когда вы впервые заметите нараста­ние тревоги?

П: Утром, едва проснувшись.

Т: О чем вы будете думать?

П: О том, что у меня ничего не получится. И я буду представлять себя, тря­сущуюся и заикающуюся, не в силах открыть рот.

Т: Вы имеете в виду - в аудитории?

Образные представления 287

П: Да.

Т: А что бы вы могли сделать?

П: Постараться расслабиться. Напомнить себе, что я много готовилась и даже репетировала этот отчет вслух.

Т: Что произойдет?

П: Мое дыхание выровняется. Я немного успокоюсь.

Т: А можете ли вы представить, как это все происходит?

П: Да.

Т: Расскажите мне.

П: Я чувствую себя немного лучше, но все еще нервничаю. У меня совсем нет аппетита, и я не хочу завтракать. Я только принимаю душ, одеваюсь и те­перь готова идти в колледж.

Т: О чем вы думаете?

П: Что будет, если я стану нервничать все больше и больше?

Т: Попробуйте представить, как по дороге на занятия вы читаете копинг-карточку, которую мы составили раньше. Можете вообразить, как достаете ее из сумки и читаете?

П: Да... Думаю, мне станет спокойнее.

Т: Когда вы подходите к классу, попробуйте представить, что вы соверша­ете "прыжок" в будущее. Вы уже окончили выступление и теперь садитесь на свое место, чтобы послушать других студентов. ...Как вы себя чувствуете сей­час, по дороге в колледж?

П: Немного лучше. По-прежнему волнуюсь, но уже не так сильно.

Т: Хорошо. Теперь вы входите в класс. Что происходит и что вы делаете?

Пациентка продолжает разворачивать" мысленную картину и подроби представлять, как она справляется со сложной для нее ситуацией. Затем с конспектирует описания конкретных техник, которые могут пригодиться будущем.

Дистанцирование

Дистанцирование - это техника, предполагающая создание копинг-образа и позволяющая улучшить состояние пациента, посмотреть на проблему шире. В следующем примере терапевт помогает пациентке увидеть преходящий характер ее трудностей и тем самым обнадеживает ее.

288 Глава 13

Т: Салли, я знаю, что сейчас вы испытываете безнадежность и вам кажется, что эти проблемы будут с вами всегда. Как вы думаете, не попробовать ли вам представить себя после этого трудного периода?

П: Наверное... Но это так сложно представить.

Т: Попробуйте представить себя в следующем семестре. Теперь вы — вто­рокурсница. Сейчас, скажем, середина осени. Вы по-прежнему учитесь в кол­ледже?

П: Наверное.

Т: Расскажите о себе.

П: Я не знаю. Мне сложно загадывать так далеко наперед.

Т: Хорошо, давайте поговорим о более конкретных вещах. Когда вы про­сыпаетесь по утрам?

П: Около восьми часов.

Т: Где вы живете?

П: Я снимаю комнату и городе.

Т: Одна?

П: Нет, с соседкой.

Т: Хорошо. Итак, вы просыпаетесь утром. Что происходит дальше?

П: Я тороплюсь на занятия. Теперь мне дольше добираться до колледжа, чем раньше, когда я жила в общежитии.

Т: Вы идете одна или встречаете кого-то из товарищей?

П: Не знаю.

Т: Это ваша мысленная картина. Вам решать.

П: Ну, хорошо. Я встречаюсь с подружкой, и мы идем в колледж вместе.

Т: О чем вы разговариваете по дороге? Или вы молчите?

П: Мы разговариваем об учебе и общих знакомых.

Т: Что происходит потом?

П: Мы приходим на занятия.

Т: У вас большая лекционная аудитория, как и сейчас?

П: Наверное, нет. В следующем году мы будем заниматься в маленьких аудиториях, по группам.

Т: Что происходит в аудитории? Вы обращаетесь к кому-нибудь или молча садитесь на свое место?

Образные представления 289

П: Надеюсь, к тому времени у меня будет больше друзей. Наверное, я стану более общительной, научусь проявлять инициативу.

Т: Как вы себя чувствуете, когда представляете все это?

П: Неплохо.

Т: Попробуйте в качестве домашнего задания закончить этот сценарий! Тогда всякий раз, когда пас будет посещать мысль "Я никогда с этим не справ­люсь", "переключайтесь" на этот образ и наблюдайте, что произойдет с вашим настроением.

П: Я попробую.

Т: Как вы думаете, эта сцена может быть создана лишь силой вашего пози­тивного мышления? Или вы способны приложить усилия, чтобы все это стало правдой? И, глядя правде в глаза, разве вы уже не работаете для того, чтобы все это стало реальностью?

П: Да, это правда.

Техника дистанцирования позволяет освободить пациента от власти вооб­ражаемых последствий катастрофы. Мари, о которой говорилось выше в этой главе, опасалась бесконечных страданий ее детей в случае ее гибели. Терапевт побуждает Мари представить степень страданий ее детей в разные периоды времени, а не только сразу после воображаемой автокатастрофы. Эта техника подобна технике "Прыжок в будущее", хотя включает мысленный взгляд через годы, а не минуты, часы или дни.

Т: Мари, как вы представляете, кто рассказывает детям о вашей смерти?

П: Мой муж.

Т: Как это происходит?

П: (Всхлипывая.) Он обнимает их. И говорит: "Произошла авария. Мамы больше нет".

Т: Что дальше?

П: Они не хотят в это верить. Начинают плакать и повторяют: "Это неправ­да. Я хочу к маме".

Т: Им плохо...

П: Да, очень.

Т: (После паузы.) Попробуйте посмотреть на своих детей из будущего. Скажем, спустя шесть месяцев. Можете представить их?

П: Они в школе. Выглядят грустными. Подавленными. В душе у них — пустота.

290 Глава 13

Т: Как они себя чувствуют?

П: Им по-прежнему плохо.

Т: А теперь представьте, что прошло два года. Сколько им теперь лет?

П: Мелиссе восемь, а Линде шесть.

Т: Что они делают?

П: Играют во дворе. Это наш дом. Я не думаю, что мой муж куда-нибудь переедет.

Т: Что они делают во дворе?

П: Играют с соседскими детьми. Например, в мяч.

Т: Как они себя чувствуют сейчас?

П: Нормально, если только не думают обо мне.

Т: А когда думают?

П: (Вытирает слезы.) Они все еще иногда плачут. Им тяжело.

Т: Так же, как и с самого начала?

П: Нет, не так.

Терапевт мягко проводит Мари через последовательность образов спустя пять, десять и двадцать лет после ее воображаемой смерти. В ходе выполнения этого задания Мари начинает осознавать, что первоначальное потрясение ее дочерей постепенно сглаживается и со временем сокращается до коротких пе­риодов грусти и тоски, с которыми они в силах совладать. Подробно представ­ляя себе, что ее дочери вырастают и создают свои собственные семьи, Мари избавляется от своего страха гибели в автомобильной катастрофе.

Смягчение опасности

Третий тип техники, предполагающей создание терапевтических образов, разработан для того, чтобы помочь пациенту увидеть ситуацию с более реа­листичной оценкой действительной угрозы. Например, терапевт побуждает Салли изменить ее образ выступления в аудитории, предлагая ей представить одобрительные выражения лиц однокурсников. Пэм, тревожной пациентке, которая очень боялась предстоящей операции кесарева сечения, было предло­жено представить реанимационное оборудование и заботливые лица врачей и медсестер, скрытые масками.

Образные представления 291

Резюмируя сказанное в этой главе, нужно отметить следующее. У большинства пациентов, если не у всех, появляются автоматические мысли в виде спонтанно возникающих образов, или представлений, или мысленных картин. Чтобы помочь пациенту выявить эти образы, терапевт должен проявить на­стойчивость (но не назойливость). Тем пациентам, которых часто посещают неприятные мысленные картины, необходимо освоить несколько техник, осно­ванных на применении силы воображения. Кроме того, иногда образы могут создаваться целенаправленно, с терапевтическими целями.

Глава 14

ДОМАШНЕЕ ЗАДАНИЕ

Домашнее задание - это интегральная часть когнитивной терапии (Beck и др., 1979), позволяющая расширить возможности для когнитивных и поведенческих изменений у пациента на протяжении всей недели между сессиями. Удачное домашнее задание способствует дальнейшему обучению клиента (в том числе с помощью библиотерапии [9]), получению им новых све­дений (например, путем выявления мыслей, эмоций и типов поведения), про­верке и оцениванию его мыслей и убеждений, изменению его мышления, отра­ботке когнитивных и поведенческих навыков. Благодаря домашнему заданию пациент экспериментирует с новыми типами поведения и закрепляет знания, полученный на терапевтических сессиях. Успешно выполненное домашнее за­дание способствует повышению у пациента чувства уверенности в себе.

Множество исследований, касающихся процесса когнитивной терапии, подтвердили, что пациенты, которые выполняют домашние задания, достига­ют улучшений быстрее, чем те, которые не выполняют (например, Neimeyer & Feixas, 1990; Parsons и др., 1988). Многие пациенты выполняют домашние зада­ния охотно и легко, другие могут упорно сопротивляться и высказывают пол­ное неприятие самой идеи домашних заданий. Важно отметить, что даже самые опытные терапевты сталкиваются с трудностями, когда некоторые пациенты, несмотря на тщательную подготовку, не выполняют никаких домашних за­даний в письменной форме. Тем не менее, терапевт должен всегда исходить из предположения, что пациент выполнит домашнее задание.

294 Глава 14

Чтобы повысить вероятность этого, терапевт

• модифицирует стандартное домашнее задание к потребностям конкретного пациента;

• логически обосновывает пациенту необходимость выполнения данного домашнего задания;

• выявляет возможные препятствия на пути выполнения задания и устраняет их, а также проводит работу с негативными убежде­ниями пациента, касающимися выполнения домашнего задания, с тем чтобы изменить их.

Эта глава состоит из четырех разделов: определение домашнего задания, повышение вероятности того, что пациент успешно выполнит задание, концеп­туализация проблем и анализ выполненного домашнего задания.