Лікування хворих з артеріальною гіпертензією та цукровим діабетом

Серед хворих із артеріальною гіпертензією поширеність цукрового діабету в 2-2,5 рази вища, ніж серед нормотензивних людей. Співіснування цих двох захворювань подвоює ризик інсульту, нефропатії, діабетичної ретинопатії. Навпаки, зниження САТ на кожні 10 мм рт. ст., за даними дослідження UKPDS (1998), сприяє зниженню смертності, зумовленої ускладненнями діабету, на 15%. Необхідно знижувати АТ у гіпертензивних хворих з діабетом до 130/80 мм рт. ст. або нижче. Оптимальним є найнижчий тиск, який добре переноситься хворим.

Великі дослідження, в яких брали участь хворі на АГ із супутнім діабетом, показали, що адекватне зниження АТ у таких хворих суттєво поліпшує їх прогноз, незалежно від того, які препарати застосовуються для лікування. Так, в дослідженні ALLHAT спостерігали однакове зниження частоти ускладнень у хворих з АГ та діабетом, яких лікували тіазидоподібним діуретиком хлорталідоном, чи інгібітором АПФ лізиноприлом, чи антагоністом кальцію амлодипіном.

Європейські товариства гіпертензії та кардіології, а також JNC-7 рекомендують застосовувати для терапії хворих на АГ та цукровий діабет будь-які антигіпертензивні препарати 1-го ряду: діуретики, бета-адреноблокатори, інгібітори АПФ, антагоністи кальцію, блокатори рецепторів ангіотензину ІІ.

Інгібітори АПФ та блокатори рецепторів ангіотензину ІІ справляють специфічну нефропротекторну дію на хворих із цукровим діабетом та АГ. За даними дослідження PRIME, лікування ірбесартаном зменшує частоту прогресування мікроальбумінурії в стадію очевидної нефропатії в три рази, а у хворих з тяжкою нефропатією зменшує ризик термінальної хронічної ниркової недостатності на 23%. Інгібітори АПФ чинять також кардіопротекторну дію на хворих з діабетом. В дослідженні PERSUADE показано, що застосування периндоприлу зменшує у них ризик нефатального інфаркту міокарда на 34%, серцевої недостатньості на 46%.

Важливим і досить складним є питання про застосування бета­-адреноблокаторів у хворих на АГ з діабетом. Ефективність цієї групи препаратів у таких хворих доведена у багатоцентрових дослідженнях. Разом з тим, незаперечним є також факт несприятливого впливу бета-адреноблокаторів на метаболізм глюкози: посилення інсулінорезистентності, порушення процесів гліколізу та глюконеогенезу, збільшення вмісту глюкози та глікозильованого гемоглобіну (Нb А1с) в крові. За даними великих досліджень частота нових випадків діабету серед хворих на АГ, яких лікують бета-блокаторами, на 25-28% вища, ніж серед хворих, яких лікують інгібіторами АПФ, антагоністами кальцію чи блокаторами рецепторів ангіотензину ІІ. Отже, зворотною стороною добре доведеної здатності бета-адреноблокаторів зменшувати ризик ускладнень АГ та діабету є їх несприятливий вплив на захворюваність цукровим діабетом. Діуретики також можуть підвищувати резистентність тканин до інсуліну, хоча й меншою мірою, ніж бета-адреноблокатори. Це може мати клінічні наслідки у вигляді підвищення захворюваності на цукровий діабет. В дослідженнях ALLHAT та INVEST, зокрема, цей показник був вищий у хворих, яких лікували діуретиками, ніж у хворих, які одержували іншу терапію. Отже, не дивлячись на безперечну користь лікування хворих на АГ із цукровим діабетом бета-адреноблокаторами та діуретиками, необхідно зважено підходити до їх використання. У хворих з високим ризиком ускладнень користь від зниження АТ під впливом діуретиків та бета-блокаторів набагато перевищує той негативний вплив, який ці препарати можуть справляти на обмін глюкози. Разом з тим, у хворих з м’якою артеріальною гіпертензією, що мають початкові стадії цукрового діабету, вибір препарату для лікування гіпертензії може грати важливу роль для його подальшого перебігу. У таких хворих не слід використовувати препарати, що справляють негативний вплив на чутливість тканин до інсуліну. Очевидно, винятком можуть бути бета-адреноблокатори, які мають вазодилатуючі властивості (карведілол, небіволол, целіпролол). Особливість, яка відрізняє їх від інших бета-адреноблокаторів, – це відсутність негативного впливу на обмін глюкози.

Лікування хворих на АГ із супутнім цукровим діабетом потребує врахування індивідуального ризику ускладнень і застосування залежної від цього диференційованої тактики (табл. 27).

Для осіб з високим ризиком ускладнень приоритетним завданням є зниження артеріального тиску. Слід застосовувати ті препарати 1-го ряду, які у конкретного хворого ефективно знижують АТ і не викликають побічних ефектів. У хворих з помірним ризиком ускладнень доцільним є застосування метаболічно нейтральних препаратів – інгібіторів АПФ, блокаторів рецепторів ангіотензину ІІ та антагоністів кальцію. У хворих з незначним підвищенням АТ, у яких можна очікувати його нормалізації під впливом монотерапії, лікування слід починати з блокаторів рецепторів ангіотензину ІІ. Ці препарати бажано також застосовувати у складі комбінованої терапії, з огляду на їх добре доведену нефропротекторну дію.

Контроль глюкози є важливою складовою лікування таких хворих. Зниження рівня глікемії сприяє зменшенню частоти мікроваскулярних ускладнень (ретинопатії, нефропатії, нейропатії), хоча й не справляє суттєвого впливу на частоту макроваскулярних (інсульту, інфаркту міокарда, атеросклеротичного ураження периферичних артерій). Метою лікування є нормалізація вмісту глюкози в плазмі (< 6,0 мМ/л натще) та зниження рівня НbА1с < 6,5%.

Таблиця 27. Вибір антигіпертензивного препарату у хворих з цукровим діабетом.

Високий ризик ускладнень	Низький ризик ускладнень
Тіазидові діуретики Бета-адреноблокатори Інгібітори АПФ Блокатори АТІІ1-рецепторів Антагоністи кальцію	Інгібітори АПФ Блокатори АТІІ1-рецепторів Антагоністи кальцію Бета-адреноблокатори з вазодилату­ючими властивостями