Добровільне медичне страхування

Добровільне медичне страхування є доповненням до обов'язкового. У його межах передбачається оплата медичних послуг понад програми обов'язкового медичного страхування. Добровільне медичне страхування має на меті забезпечити страхувальникові (застрахованому) гарантії повної або часткової компенсації страховиком додаткових витрат, пов'язаних зі зверненням до медичної установи за послугою, яка надається відповідно до програми добровільного медичного страхування.

Програми добровільного медичного страхування розрізняються між собою залежно від:

* переліку медичних послуг (наприклад, у разі стаціонарного лікування або виклику лікаря додому);

• контингенту застрахованих (послуги дітям або дорослим);

* переліку медичних установ, що їх пропонує страхова організація;

• вартості наданих послуг.

Добровільне медичне страхування (ДМС) на відміну від обов'язкового медичного страхування є галуззю не соціального, а комерційного страхування. ДМС поряд із страхуванням життя і страхуванням від нещасних випадків належить до сфери особистого страхування.

Воно слугує доповненням до системи ОМС, що забезпечує громадянам можливість одержання медичних послуг понад встановлені в програмах обов'язкового медичного страхування або гарантовані у межах державної бюджетної медицини.

Незважаючи на те, що обидві системи — страхові, ОМС використовує принцип страхової солідарності, а ДМС — принцип страхової еквівалентності. За договором добровільного медичного страхування застрахований отримує ті види медичних послуг і в таких розмірах, за що й була сплачена страхова премія.

Участь у програмах ДМС не регламентується державою і реалізує потреби і можливості кожного окремого громадянина або професійного колективу.

Добровільне медичне страхування присутнє майже у всіх країнах, займаючи головне місце на національних страхових ринках. Це пояснюється тим, що державних або обов'язкових страхових фінансових ресурсів, що спрямовуються на розвиток медицини, на сьогодні недостатньо для надання населенню медичної допомоги на рівні найбільш сучасних медичних стандартів.

З економічної точки зору добровільне медичне страхування є механізмом компенсації громадянам витрат і втрат, пов'язаних із настанням хвороби або нещасного випадку.

Виходячи із загальної мети, можна визначити декілька завдань.

Соціальні завдання: охорона здоров'я населення; забезпечення відтворення населення; розвиток сфери медичного обслуговування.

Економічні завдання: фінансування охорони здоров'я, поліпшення його матеріальної бази, захист прибутків громадян та їх сімей; перерозподіл засобів, що спрямовуються на оплату медичних послуг, між різними групами населення.

Соціально-економічне значення ДМС полягає у доповненні гарантій, наданих у межах соціального забезпечення і соціального страхування, до стандартів максимально можливих у сучасних умовах. Це стосується, в першу чергу, проведення видів лікування і діагностики, які дорого коштують; застосування найбільш сучасних медичних технологій; забезпечення комфортних умов лікування; здійснення видів лікування, включених до сфери "медичної допомоги за життєвими показниками".

Добровільна форма медичного страхування передбачає застосування таких видів страхування, в яких відповідальність страховика виникає за фактом захворювання або лікування. Виплату страхова організація здійснює у вигляді фіксованої страхової суми або добових. Добровільною формою охоплені й ті види страхування, згідно з якими відповідальність страхової організації настає в разі звернення страхувальника (застрахованого) до медичної установи за одержанням медичної допомоги або послуг відповідно до умов договору страхування. Виплата має вигляд компенсації вартості необхідного лікування.

Поява добровільної форми медичного страхування зумовлена тим, що обсяг послуг та умови надання медичної допомоги за програмами обов'язкового медичного страхування обмежені.

Програми добровільного медичного страхування передбачають заходи, які розширюють можливості й поліпшують умови надання профілактичної, лікувально-діагностичної та реабілітаційної допомоги населенню. До цієї роботи через систему добровільного медичного страхування вдається залучати найкваліфікованіші медичні кадри, підвищуючи якість медичних послуг.

Об'єктом добровільного медичного страхування є майнові інтереси страхувальника або застрахованого, які пов'язані з витратами на одержання медичної допомоги. Добровільне медичне страхування базується на залученні вільних коштів підприємств, організацій і населення до сфери охорони здоров'я.

Суб'єкти добровільного медичного страхування: страховики; страхувальники; застраховані; медичні установи.

Страховиками у сфері добровільного медичного страхування є незалежні страхові компанії (організації), які мають статус юридичної особи, ліцензію на право здійснення добровільного медичного страхування.

Страхувальниками є дієздатні фізичні або юридичні особи. Страхувальники — фізичні особи — мають право укладати договори страхування на свою користь або на користь третіх осіб. Основними страхувальниками з добровільного медичного страхування є підприємства, які укладають договори колективного страхування на користь усіх своїх працівників або окремих професійних груп. Підприємства сплачують страхові внески з одержаного прибутку.

Застраховані — це громадяни, на користь яких укладаються договори страхування. Якщо фізична особа укладає договір страхування відносно себе самої, то страхувальник і застрахований є однією особою.

Медичні установи — це установи, які мають ліцензію на право надання медичної допомоги і послуги в системі добровільного медичного страхування (лікувально-профілактичні установи, науково-дослідні установи, медичні інститути, інші установи, що надають медичну допомогу). Страхові організації укладають із медичними установами угоду про надання медичної допомоги і лікування застрахованих за умовами договорів добровільного медичного страхування. Договір передбачає контроль за якістю надання застрахованим медичних послуг, відповідності останніх переліку, що гарантується програмою добровільного медичного страхування. Медична допомога в системі медичного страхування може бути надана і лікарями, які мають право на самостійну практику.

Добровільне медичне страхування провадиться в межах створених страховою компанією правил і може бути індивідуальним або колективним. Для колективної форми характерним є те, шо страхові внески сплачуються за рахунок коштів юридичних осіб. При індивідуальній формі джерелом сплати внесків є доходи окремих громадян.

За строками укладення договору добровільне медичне страхування може бути коротко- або довгостроковим, а іноді й довічним. У медичному страхуванні страховим випадком є звернення застрахованої особи під час дії відповідного договору до медичної установи (з передбачених у договорі страхування) у разі гострого захворювання, загострення хронічного захворювання, травми або інших нещасних випадків з метою отиман-ня консультативної, профілактичної або іншої допомоги, яка потребує надання медичних послуг у межах їх переліку, передбаченого договором страхування.

Договір добровільного медичного страхування укладається на підставі заяви страхувальника. Факт укладення договору засвідчується страховим полісом. Як договір, так і поліс добровільного медичного страхування можуть мати типову форму, рекомендовану для використання страховикам. Обов'язок страхової медичної організації полягає в ознайомленні страхувальника (застрахованого) з правилами страхування.

Договір добровільного медичного страхування включає в себе такі реквізити: найменування страховика, страхувальника, застрахованих, кількість застрахованих осіб, об'єкт страхування, обсяг страхової відповідальності (включаючи перелік медичних послуг відповідно до програми добровільного медичного страхування), страхову суму, строк дії договору страхування, тарифні ставки. У договорі страхування вказується також розмір страхових внесків і порядок їх сплати, умови й строки набуття договором чинності, а також його припинення, порядок визначення і виплати страхової суми, можливість і порядок зміни початкових умов договору страхування, права та обов'язки сторін, інші умови.

Договір добровільного медичного страхування включає перелік умов, за яких страхова організація має право не виконувати свої зобов'язання зі страхової виплати. Страховик має право не відшкодовувати медичній установі вартість послуг, наданих застрахованому, коли той звернувся до цієї установи у зв'язку з травматичними пошкодженнями, яких він зазнав у стані алкогольного, наркотичного або токсичного сп'яніння чи іншого розладу здоров'я внаслідок здійснення умисного злочину, у разі спроби самогубства або умисного заподіяння собі тілесних пошкоджень. Крім того, страховик має право відмовити в оплаті медичних послуг, якщо застрахованим одержані послуги, які не були передбачені договором страхування.

Добровільна форма медичного страхування передбачає надання страхувальникові (застрахованому) ширшого, порівняно з обов'язковою формою, права вибору лікарів-спеціалістів, а також установ для отримання необхідної допомоги; якісне лікування у стаціонарі, лікувальній установі; збільшений за строками післялікарняний патронаж та догляд на дому тощо.

Обсяг зобов'язань страховика за договором добровільного медичного страхування визначається переліком страхових випадків, у разі настання яких у страховика виникає обов'язок провести страхову виплату. При укладенні договору страхувальником обирається програма добровільного медичного страхування.

Страховою сумою є граничний рівень страхового забезпечення, який визначається відповідно до переліку і вартості медичних послуг, передбачених договором страхування.

Страхові внески, які сплачує страхувальник, залежать від обраної програм и добровільного медичного страхування, рівня страхового забезпечення, строку страхування, тарифної ставки та інших умов, передбачених договором. Чим ширший перелік страхових подій, за які страховик несе відповідальність, тим вищий розмір страхового внеску.

Тарифи на медичні та інші послуги з добровільного медичного страхування мають встановлюватися за згодою страховика та медичної установи, що надає відповідні послуги. Тарифна ставка розраховується страховиком на основі статистичних даних про звернення по медичну допомогу та тривалість лікування. Іноді тарифна ставка диференціюється залежно від статі, віку і стану здоров'я застрахованої особи.

Страхові внески за договором страхування можуть бути сплачені страхувальником одноразово за весь строк страхування або періодично, протягом строку страхування готівкою чи бути перерахованими на розрахунковий рахунок страховика безготівково. Договір страхування вступає в дію у строки, встановлені в ньому. Протягом часу дії договору страхувальник має право змінити умови страхування або достроково розірвати договір.

Послуги з добровільного медичного страхування можна поділити на види, які передбачають виплати, не пов'язані з вартістю лікування (страхування на випадок установлення діагнозу захворювання, страхування на випадок захворювання у зв'язку із травмою), і види, які забезпечують компенсацію витрат на лікування (страхування витрат на перебування в лікарні; страхування хірургічних витрат, страхування витрат на післяопераційний догляд). Для застрахованих найбільший інтерес становлять види страхування, які гарантують не лише оплату, а й можливість дістати якісну медичну допомогу.

Страхування витрат, які не пов'язані з лікуванням, є простішим, оскільки його здійснення не потребує узгодження з вартістю медичних витрат. Виплата за такими договорами може здійснюватися у вигляді страхової суми, обумовленої в договорі страхування. При здійсненні видів страхування, які передбачають відшкодування витрат на лікування застрахованого, постають значні труднощі, пов'язані з установленням обсягу відповідальності, розрахунком тарифних ставок, визначенням розміру страхової суми. У разі втрати здоров'я застрахованим у зв'язку із захворюванням або нещасним випадком страхова організація оплачує рахунки лікувального закладу, виходячи з фактичної кількості днів лікування застрахованого за встановленими у договорі щоденними нормативами вартості лікування.

Медичні установи повинні нести економічну відповідальність за надання застрахованим громадянам медичних послуг, обсяг і рівень якості яких передбачено договором страхування. У разі порушення медичним закладом медико-економічних стандартів страховик може частково або повністю не оплачувати вартість медичних послуг.

При наданні послуг із добровільного медичного страхування необхідно враховувати нетотожність результату і якості медичної допомоги, яка може бути обумовлена ступенем і характером захворювання, пізнім зверненням пацієнта до лікаря, недосконалістю медичної науки. Більшість цих складових якості послуги є нематеріальними і для них важко визначити показники та параметри. Виникає потреба у формалізації процесу визначення ставлення споживачів (страхувальників) до послуги.

У світовій практиці з цією метою використовують модель 5ЕК.ОІІАЬ, розроблену А. Паразураманом, Л. Берріта В. Зей-тамлом. За її допомогою можна визначити оцінки споживачем якості послуги: надійність, матеріальність, чуйність, компетентність, довіру, безпеку, доступність, розуміння клієнта.