Інші позиції дитини біля грудей в положенні “сидячи”.

Положення “з-під руки” - голова дитини знаходиться на китиці руки матері, але. Це положення може бути корисним для:

· годування близнюків;

· якщо мати має певні проблеми при прикладанні дитини до грудей спереду;

· для лікування лактостазу;

· якщо для матері така позиція є просто зручною

Положення, при якому дитина знаходиться на руці, протилежній груді з якої годується – тулуб дитини лежить на передпліччі матері, китицею руки вона підтримує голову дитини на рівні вух або нижче, але не підштовхує її до грудей знизу. Такий спосіб рекомендується у наступних випадках:

· дитина з малою вагою при народженні;

· дитина ослаблена або з вродженими вадами;

· мати віддає перевагу цьому положенню

ІІ. Як допомогти матері, яка “лежить”

Мал.6.5

Мати годує дитину лежачі.

Мати повинна лежати у зручній розслабленій позі (в якій вона може спати), при цьому голова має лежати у дещо підвищеному положенні (краще використовувати високу подушку або класти руку під голову). Дитину при цьому вона підтримує іншою вільною рукою.

Досить частою причиною того, чому дитину важко прикласти до грудей в положенні лежачи є те, що дитина знаходиться занадто високо і її голівці приходиться нахиляться вперед, щоб дотягнутися до соска.

Годування в положенні “лежачи” корисно у таких випадках:

· після акушерських втручань, які ускладнюють здійснення годування в положенні сидячи (кесарів розтин, епізіо-, перінеотомія, акушерські щипці та ін.);

· якщо матері хочеться спати, вона може годувати не встаючи з ліжка

IІІ. Інші положення

· мати може годувати стоячи (при неможливості сидіти чи лежати);

· мати може годувати лежачи на спині (дитина зверху) – це положення зручне при лактостазі , а також при надмірній кількості молока у матері;

· якщо дитині важко прилаштуватися до груді, то інколи може допомогти таке положення: мати лягає на живіт, спираючись на лікті, дитина під нею.

5. Методика першого контакту шкіра до шкіри. Контакт “шкіра-до-шкіри” запобігає втратам тепла та сприяє колонізації організму дитини флорою матері. На грудях матері дитина накривається чистою попередньо підігрітою пелюшкою та спільною з матір’ю ковдрою і знаходиться там до переведення в палату спільного перебування не менше 2 годин.   6. Догляд за пупковим залишком Організаційні умови та фізіологічне обґрунтування догляду за пуповиною, пуповинним залишком та пупковою ранкою. Фізіологія: пуповина містить вену, 2 артерії та мукоїдну тканину (Вартонієв студень). Після пологів починається бактеріальна колонізація пуповини та шкіри як результат контакту “шкіра-до-шкіри”. Після перетинання і клемування пуповини починається її лейкоцитарна інфільтрація, що є одним з етапів відпадання пуповини. Невеличка кількість мутного слизу помилково може бути прийнята за гній. Під дією повітря пуповина підсихає, стає твердою та темною. Фізіологічний термін відпадання пуповинного залишку від 5 до 15 діб, але це може зайняти і більше часу. 1.2. Накладання пов’язок на пуповинний залишок та рутинне використання антисептиків зменшує рівень колонізації дитини мікрофлорою матері та лейкоцитарну інфільтрацію пуповини, тому може привести до затягнення строків відпадання пуповини та до інфікування пуповинного залишку госпітальною мікрофлорою [A]. 1.3. Цілодобове спільне перебування та відмова від рутинного використання антисептиків, пов’язок дуже важливі для фізіологічної колонізації непатогенною флорою та попередження інфікування дитини нозокоміальною флорою від рук медичного персоналу. 1.4. Під час перетинання та клемування пуповини необхідно чітко дотримуватися основних принципів: 1) ретельне миття рук; 2) використання тільки стерильних інструментів та рукавичок; 3) використання чистого одягу дитини; 4) не накривати пуповинний залишок, пупкову ранку підгузниками; 5) ретельно стежити за ознаками інфекції: гіперемія; набряк; гнійне або сукровичне виділення, поганий запах. Перетинання та клемування пуповини в пологовій залі (операційній): 2.1. Замінитивикористані рукавички на стерильні перед тим, як накласти стерильні затискачі на пуповину приблизно через 1 хвилину після народження дитини. 2.2. Перерізати пуповину стерильними ножицями. 2.3. Через 2 години після народження дитини на пеленальному столі накласти стерильну одноразову клему на 0,3- 0,5 см від пупкового кільця. 2.4. Обробка культі пуповини антисептиками, антибіотиками недоцільна [A]. Догляд за пуповинним залишком [A]. 3.1. Обов’язкове та ретельне миття рук медперсоналом та матерями. 3.2. Пуповинний залишок не треба накривати пов’язками або підгузниками [A]. 3.3. Нема необхідності обробляти пуповинний залишок антисептиками та антибактеріальними засобами за умови забезпечення раннього контакту матері і дитини “шкіра-до-шкіри” з подальшим спільним перебуванням [A]. 3.4. За умови відсутності раннього контакту “шкіра до шкіри ” матері і дитини та подальшого відокремлення від матері з метою профілактики колонізації госпітальною флорою рекомендується обробка пуповинного залишку та пуповинної ранки розчином брилиантової зелені [В]. 3.5. Одяг дитини повинен бути чистим. 3.6. При забрудненні пуповинного залишку (залишки сечі, випорожнень тощо) необхідно відразу промити пуповинний залишок теплою кип’яченою водою з милом та ретельно просушити його чистою пелюшкою або серветкою. 3.7. Необхідно підтримувати пуповинний залишок завжди сухим та чистим. 3.8. Стежити за імовірними ознаками інфекції. Догляд за пуповинним залишком (пупковою ранкою) після виписки з пологового стаціонару. 4.1. Дитину можна виписувати додому з пуповинним залишком, який не має ознак інфекції,при умові проведення медичним персоналом пологового стаціонару навчання та освоєння матір'ю навичок догляду за пуповинним залишком [A] 4.2. Необхідно підтримувати пуповинний залишок (пупкову ранку) завжди сухими та чистими. 4.3. Не накривати пуповинний залишок (пупкову ранку) підгузниками. 4.4.До загоєння пупкової ранки купати дитину у кип’яченій воді. 4.5. Ретельно стежити за ймовірними ознаками інфекції. 7. Методика проведення зондового годування вигодовування за допомогою зонда (разові, постійні - назогастральні. назодуоденальні). Причини зондового харчування (ЗХ): 1. діти, які народилися до 33 тижня вагітності (відсутність смоктального рефлексу); 2. любий термін недоношеності при наявності перинатальної патології - постгіпоксичні, інфекційні, обмінно-токсичні, травматичні енцефалопатії, перехідні функціональні порушення центральної нервової системи. Назогастральне і назодуоденальне (назоєюнальне, транспілоричне) харчування має свої переваги і недоліки (табл. 7). Так, при дуоденальному харчуванню швидше досягається бажаний ефект, повніше задовільняється енергетична потреба дитини, а значить, краще відбувається прибавка в масі. При такому виді харчування аспірація їжею спостерігається рідко, але погіршується засвоюєння жирів, може розвинутися виразково-некротичний ентероколіт (рідко). Безумовно, гастральне харчування є більш фізіологічним, простішим, але частіше спостерігається розширення шлунка, аспірація їжею. В обох випадках можлива закупорка зонда, яка ліквідовується шляхом його промивання. Переводити з дуоденального на гастральне, а потім природнє годування необхідно яко мога скоріше (на стільки, на скільки то можливо). Таблиця 7 - Характеристика зондового харчування

Зондове харчування	Переваги	Недоліки
Назогастральне	Фізіологічний, простий спосіб	часте розпирання шлунка, аспірація їжею; закупорка зонда їжею
Назодуоденальне	повністю задовільняє енергетичні потреби; швидке збільшення маси тіла; зменшується ризик аспірації їжею	1) загроза виникнення виразково-некротичного ентероколіту; 2) знижується засвоєння жирів.

При виборі між дробним і безперервним гастральним чи дуоденальним харчуванням частіше перевагу надають безперервному, яке проводиться крапельним шляхом або за допомогою інфузійного насоса. Перевага останнього в такому: а) значно рідше буває блювота, пронос; б) на протязі доби можна більше ввести їжі; в) при низькій активності ферментів створюються оптимальні умови для гідролізу, всмоктування харчових продуктів в шлунково-кишковому тракті; г) спостерігається активна прибавка в масі; д) відсутнє одноразове навантаження не лише на шлунково-кишковий тракт, але й дихальну та серцево-судинну систему, обеззаражуючу функцію печінки, видільну і детоксикуючу функцію нирок. Особливо такий вид харчування (безперервне ЗХ) показано недоношеним дітям з патологією вказаних систем та органів.

Вимоги до зонда, який використовується для ЗХ: а) м’який, еластичний, легкий; б) не змінює свої фізико-хімічні властивості (склад, еластичність, м’якість) при тривалому ЗХ; в) відповідає віку дитини і має маркування довжини. Поліетиленові зонди під впливом шлунково-кишкового середовища втрачають еластичність, м’якість, стають твердішими. В зв’язку з цим їх необхідно змінювати кожних 3-5 днів. При тривалому їх використанні для дуоденального ЗХ може наступити перфорація дванадцятипалої кишки. Сіліконіровані зонди не втрачають своїх властивостей на протязі декількох місяців їх використання. Безперечно, перевагу слід надавати саме таким зондам; розміри їх залежно від маси подано в табл.8.

Таблиця 8 - Розміри зонда і наконечники залежно від маси недоношеної дитини

Маса тіла, г	Потрібна довжина зонда, см	Розміри зонда	Наконечники (форма оліви)
N	Внутр.	Зовніш.	Головка	Тіла
діаметр	Діаметр	діаметр	довжина	діаметр	Довжина
мм	Мм	мм	мм	мм	мм
До 1500	23-34	5,0	1.0	1,4-1,65	3,0	5,0	1,8	5,0
1500-3000	23-34	5.0	1,0	1,65	3,0	5,0	1,8	5,0
3000- 10 000	30-40	5.0	1,0	1,65	3,5	5.0	1,8	5,0

Методика виконання ЗХ:

1. Ретельно вимити руки і просушити.

2. Виміряти відстань, на яку треба вводити зонд (назогастральний) - від перенісся до мочки вуха і до мечевидного відростка (на 2 см більше відстані glabella - processus xiphoideus).

3. Кінець стерильного поліетиленового зонда змочити гліцерином або кип*яченою водою.

4. Лівою рукою зафіксувати голівку на боку, правою - вводити стерильний тонкий зонд через ніс або рот на попередньо зазначеному відстань (близько 10-12 см).

5. Переконатися у правильності місця знаходження зонда шляхом аспірації вмісту шлунка або за допомогою аускультації при вдуванні повітря.

6. Перевірити наявність застою в шлунку, реєструючи його характер та об*єм. Якщо об*єм вмісту перевищує заплановане введення, то чергове годування пропускають. Годування також можна пропустити, якщо спостерігається помітне вздуття живота або ознаки кардіопульмональних розладів.

7. До вільного кінця зонда приладнати шприц, заповнити його необхідною кількістю молока, яка поступатиме в шлунок під дією сили тяжіння.