Внимание ! данное согласие заполняют родители каждого члена волонтерского отряда!!!
Приложение 3.
Карточка добровольцев досуговой направленности (детской организации)
Школы
| Название детской организации | ||
| Адрес школы, на базе которой действует организация (почтовый индекс, улица, номер дома) | ||
| Ф.И.О. руководителя организации (инициалы расшифровываются полностью) | ||
| Паспортные данные руководителя организации (серия, номер, кем и когда выдан) | ||
| Дата рождения руководителя организации | ||
| Контактный телефон (рабочий) | ||
| Контактный телефон (сотовый) | ||
| Ф.И.О. лидера организации (инициалы расшифровываются полностью) | ||
| Паспортные данные (свидетельства о рождении) лидера организации (серия, номер, кем и когда выдан) | ||
| Дата рождения лидера организации | ||
| Контактный телефон лидера организации (сотовый) | ||
| E-mail школьный | ||
| E-mail личный (указывается при условии, если Вы хотите получать информацию на личный почтовый ящик) | ||
| Количественный состав организации | ||
| В том числе до 14 лет | ||
| В том числе старше 14 лет | ||
| Социальное положение членов организации (таблица прилагается) |
| Социальное положение | Количество |
| Многодетная семья | |
| Неполная семья | |
| Малообеспеченная семья | |
| Опекаемая семья* | |
| Дети-инвалиды* | |
| КДН * | |
| ПДН * | |
| УИИ * | |
| БД* |
Заполняется пофамильно!
! ВНИМАНИЕ ! К ДАННОЙ КАРТОЧКЕ ДОЛЖНЫ БЫТЬ ПРИЛОЖЕНЫ КСЕРОКОПИИ ПАСПОРТОВ (СВИДЕТЕЛЬСТВ О РОЖДЕНИИ) РУКОВОДИТЕЛЯ И ЛИДЕРА ОРГАНИЗАЦИИ!!!
Приложение 4.
Карточка добровольцев, работающих по соглашению с КЦСОН
Школы
| Название добровольческого формирования | |||||
| Адрес школы, на базе которой действует добровольческое формирование (почтовый индекс, улица, номер дома) | |||||
| Ф.И.О. руководителя добровольческого формирования (инициалы расшифровываются полностью) | |||||
| Паспортные данные руководителя добровольческого формирования (серия, номер, кем и когда выдан) | |||||
| Дата рождения руководителя добровольческого формирования | |||||
| Контактный телефон (рабочий) | |||||
| Контактный телефон (сотовый) | |||||
| Ф.И.О. лидера добровольческого формирования (инициалы расшифровываются полностью) | |||||
| Паспортные данные (свидетельства о рождении) лидера добровольческого формирования(серия, номер, кем и когда выдан) | |||||
| Дата рождения лидера добровольческого формирования | |||||
| Контактный телефон лидера добровольческого формирования (сотовый) | |||||
| E-mail школьный | |||||
| E-mail личный (указывается при условии, если Вы хотите получать информацию на личный почтовый ящик) | |||||
| Количественный состав добровольческого формирования | |||||
| В том числе до 14 лет | |||||
| В том числе старше 14 лет | |||||
| Пофамильный список членов добровольческого формирования (таблица прилагается) | |||||
| Ф.И.О. | Возраст | Социальное положение (многодетная, неполная, малообеспеченная семья, инвалиды, опекаемые, КДН, ПДН, УИИ, БД)* | |||
! ВНИМАНИЕ ! К ДАННОЙ КАРТОЧКЕ ДОЛЖНЫ БЫТЬ ПРИЛОЖЕНЫ КСЕРОКОПИИ ПАСПОРТОВ (СВИДЕТЕЛЬСТВ О РОЖДЕНИИ) РУКОВОДИТЕЛЯ И ЛИДЕРА ДОБРОВОЛЬЧЧЕСКОГО ФОРМИРОВАНИЯ!
Директор школы __________________ ____________________
М.П. (подпись) (расшифровка подписи)
Приложение 5.
Карточка добровольцев социально-благотворительного направления (тимуровской команды)
Школы
| Название тимуровской команды (объединения если оно имеется) | ||
| Для объединений: сколько команд входит в объединение (перечислить их названия): | ||
| Адрес школы, на базе которой действует команда (почтовый индекс, улица, номер дома) | ||
| Ф.И.О. руководителя тимуровскй команды (объединения) (инициалы расшифровываются полностью) | ||
| Паспортные данные руководителя тимуровской команды (объединения) (серия, номер, кем и когда выдан) | ||
| Дата рождения руководителя тимуровской команды (объединения) | ||
| Контактный телефон (рабочий) | ||
| Контактный телефон (сотовый) | ||
| Ф.И.О. лидера тимуровской команды (объединения) (инициалы расшифровываются полностью) | ||
| Паспортные данные (свидетельства о рождении) лидера тимуровской команды (объединения) (серия, номер, кем и когда выдан) | ||
| Дата рождения лидера тимуровской команды (объединения) | ||
| Контактный телефон лидера тимуровской команды (объединения) (сотовый) | ||
| E-mail школьный | ||
| E-mail личный (указывается при условии, если Вы хотите получать информацию на личный почтовый ящик) | ||
| Количественный состав тимуровской команды | ||
| В том числе до 14 лет | ||
| В том числе старше 14 лет | ||
| Пофамильный список членов тимуровской команды (объединения) (таблица прилагается) |
| Ф.И.О. | Возраст | Социальное положение (многодетная, неполная, малообеспеченная семья, инвалиды, опекаемые, КДН, ПДН, УИИ, БД)* |
! ВНИМАНИЕ ! К ДАННОЙ КАРТОЧКЕ ДОЛЖНЫ БЫТЬ ПРИЛОЖЕНЫ КСЕРОКОПИИ ПАСПОРТОВ (СВИДЕТЕЛЬСТВ О РОЖДЕНИИ) РУКОВОДИТЕЛЯ И ЛИДЕРА ТИМУРОВСКОЙ КОМАНДЫ (ОБЪЕДИНЕНИЯ) !!!
Директор школы __________________ ____________________
М.П. (подпись) (расшифровка подписи)
Приложение6.
Регистрационная карта школьной редколлегии, входящей в состав районного клуба «Пресс-центр «Молодёжь.ру»
Школы
| Название команды редколлегии | ||
| Адрес школы, на базе которой действует команда | ||
| Ф.И.О. руководителя команды редколлегии (инициалы расшифровываются полностью) | ||
| Паспортные данные руководителя команды редколлегии (серия, номер, кем и когда выдан) | ||
| Дата рождения руководителя команды редколлегии | ||
| Контактный телефон (рабочий) | ||
| Контактный телефон (сотовый) | ||
| Ф.И.О. лидера команды редколлегии (инициалы расшифровываются полностью) | ||
| Паспортные данные (свидетельства о рождении) лидера команды (серия, номер, кем и когда выдан) | ||
| Дата рождения лидера команды редколлегии | ||
| Контактный телефон лидера команды редколлегии(сотовый) | ||
| E-mail школьный | ||
| Количественный состав команды редколлегии | ||
| Пофамильный список команды редколлегии (таблица приводится ниже) |
| Ф.И.О. | Возраст | Социальное положение (многодетная, неполная, малообеспеченная семья, инвалиды, опекаемые, КДН, ПДН, УИИ, БД)* |
*таблица заполняется на всех членов команды
! ВНИМАНИЕ ! К ДАННОЙ КАРТОЧКЕ ДОЛЖНЫ БЫТЬ ПРИЛОЖЕНЫ КСЕРОКОПИИ ПАСПОРТОВ (СВИДЕТЕЛЬСТВ О РОЖДЕНИИ) РУКОВОДИТЕЛЯ И ЛИДЕРА КОМАНДЫ!!!
Директор школы __________________ ____________________
М.П. (подпись) (расшифровка подписи)
Приложение7.
Численность несовершеннолетних и молодёжи, принимающих участие в добровольческой деятельности по направлениям: (одноразовый учет)
1. Школа___________________________________________________
2. Количество учащихся в школе (всего)____________________________
3. Количество добровольцев в школе работающих по направлениям:
| Количество добровольцев в школе работающих по направлениям: | Фактичес кое значение (чел.) | В том числе: | В том числе: | ||
| До 14 лет | Старше 14 лет | Состоящих в базе данных семей «группы особого внимания» (БД, опека) | С ограниченными возможностями здоровья (инвалиды) | ||
| - социально-благотворительное | |||||
| - экологическое | |||||
| - профилактическое | |||||
| - спортивное | |||||
| - помощь в проведении культурно-массовых мероприятий | |||||
| - органы ученического самоуправления |
ВНИМАНИЕ!
- Эти данные подаются от школы, а не от команд и формирований.
- Указывается одноразовый охват, т.е. 1 ребёнок может быть отнесен только к одному направлению! Численность показателей должна совпадать с показателями предыдущих таблиц. Например, если в предыдущей регистрационной карте указано, что в вашей школе в волонтерском отряде состоит 15 человек, то и в этой таблице в показателе профилактическое направление должно быть указано 15 человек.
- Сумма показателей всех направлений не может превышать общее число учащихся в школе!!!
| Приложение 8. | |
| (заполняется только на лидеров всех добровольческих объединений) | Заполняется родителем (законным представителем) несовершеннолетнего |
| В ___________________________________ наименование учреждения, получающего согласие субъекта персональных данных | |
| _____________________________________ Ф.И.О. родителя (законного представителя) субъекта персональных данных | |
| _____________________________________ Адрес, где зарегистрирован родитель (законный представитель) субъекта персональных данных | |
| _____________________________________ номер основного документа, удостоверяющего личность родителя (законного представителя) субъекта персональных данных | |
| _____________________________________ дата выдачи указанного документа и наименование органа, выдавшего документ |
Заявление (согласие)
В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных» выражаю свое согласие на обработку (в том числе автоматизированную обработку, сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (передачу) способами, не противоречащими законодательству Российской Федерации, персональных данных моего несовершеннолетнего ребенка
_______
(Ф.И.О. ребенка)
с целью выявления, осуществления сопровождения, включая информирование общественности об имеющихся достижениях, привлечение к проведению образовательных, творческих, технических, научно-исследовательских, инновационных проектов и программ, а также иных мероприятий, реализуемых на территории Тюменской области и в стране, обеспечения своевременного награждения, поощрения и дальнейшей поддержки следующие персональные данные:
| № | Персональные данные | Согласие |
| Фамилия | да | |
| Имя | да | |
| Отчество | да | |
| Год, месяц, дата и место рождения | да | |
| Паспортные данные | да | |
| Адрес места жительства и регистрации | да | |
| Контактные телефоны, e-mail | да | |
| Образование | да | |
| Сведения о местах обучения | да | |
| Сведения о местах работы | да | |
| Достижения | да | |
| Поощрения | да | |
| Другие сведения, необходимые для осуществления сопровождения | да |
Настоящее согласие действует неопределенное время.
Родитель (законный представитель) субъекта персональных данных вправе отозвать данное согласие на обработку персональных данных несовершеннолетнего ребенка, письменно уведомив об этом руководство учреждения, в которое было представлено согласие.
_________________ ______________________________ «_____»____________20____ г.
подпись Ф.И.О.
Приложение9.
| (заполняется только на руководителей всех добровольческих объединений) | |
| Заполняется лицами старше 18 лет В ___________________________________ наименование учреждения, получающего согласие субъекта персональных данных | |
| _____________________________________ Ф.И.О. субъекта персональных данных | |
| _____________________________________ Адрес проживания субъекта персональных данных | |
| _____________________________________ номер основного документа субъекта персональных данных | |
| _____________________________________ дата выдачи указанного документа и наименование органа выдавшего документ |
Заявление (согласие)
В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных» выражаю свое согласие на обработку (в том числе автоматизированную обработку, сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (передачу) способами, не противоречащими законодательству Российской Федерации, своих персональных данных с целью выявления, осуществления сопровождения, включая информирование общественности об имеющихся у меня достижениях, привлечение к проведению образовательных, творческих, технических, научно-исследовательских, инновационных проектов и программ, а также иных мероприятий, реализуемых на территории Тюменской области и в стране, обеспечения своевременного награждения, поощрения и дальнейшей поддержки следующие персональные данные:
| № | Персональные данные | Согласие |
| Фамилия | да | |
| Имя | да | |
| Отчество | да | |
| Год, месяц, дата и место рождения | да | |
| Паспортные данные | да | |
| Адрес места жительства и регистрации | да | |
| Контактные телефоны, e-mail | да | |
| Образование | да | |
| Сведения о местах обучения | да | |
| Сведения о местах работы | да | |
| Достижения | да | |
| Поощрения | да | |
| Другие сведения, необходимые для осуществления сопровождения | да |
Настоящее согласие действует неопределенное время.
Субъект персональных данных вправе отозвать данное согласие на обработку персональных данных, письменно уведомив об этом руководство учреждения, в которое было представлено согласие.
_________________ ______________________________ «_____»____________20____ г
подпись Ф.И.О.
Приложение 10.
Количественный состав делегации для участия в слете лидеров и руководителей добровольческих объединений района______________________________________школы.
| Ф.И.О. Руководителя добровольцев профилактического направления ( волонтерского движения) | Ф.И.О. Руководителя добровольцев досугового направления (детские организации) | Ф.И.О. Руководителя добровольцев социально-благотворительного направления (тимуровские отряды) | Ф.И.О. Руководителя добровольцев, работающих по соглашению с КЦСОН | Ф.И. Лидеров профилактического направления (волонтеры) Два человека не младше 12 лет!!! | Ф.И. Лидеров социально-благотворительного направления (тимуровцы, добровольцы, работающие по соглашению с КЦСОН) 3 человека, возраст не ограничен!!! | Ф.И. Представителей школьного пресс-центра, входящих в состав районного пресс –центра «Молодежь.RU» 2 человека не младше 12 лет!!! | Итого |