Здоровье населения и критерии его оценки

Здоровье населения является одним из главных показателей и целей социально-экономического развития страны. Неслучайно, что во всех развитых странах оно рассматривается как критерий качества жизни и является одним из ведущих приоритетов в деятельности их правительств.

Важной задачей национальной политики в России должно стать достижение каждым гражданином такого уровня здоровья, который позволит жить продуктивно в социальном и экономическом планах при максимально возможной продолжительности жизни (В. И. Покровский, 1996 г.). В настоящее время в отечественной и зарубежной литературе предложено значительное количество определений здоровья. Однако наиболее широкое признание получило определение Всемирной организации здравоохранения, которая рассматривает здоровье не только как отсутствие болезни, болезненных состояний или болезненных изменений, а как полное физическое; духовное и социальное благополучие, гармоническое развитие физических и духовных сил человека.

Состояние здоровья — процесс динамический, тесно связанный с социальной и окружающей средой. Его можно рассматривать и изучать с различных позиций: философских, социально-экономических, социально-юридических и т. д. Однако для непосредственных практических применений важно, чтобы в определение здоровья были включены показатели, которые давали бы возможность измерять его количественно. Для оценки здоровья предложено использовать обобщенные показатели, интегрально отражающие состояние здоровья населения как на индивидуальном, так и на популяционном уровнях (здоровье семьи, здоровье отдельных групп населения, общественное здоровье).

Индивидуальный уровень здоровья определяется как уровень жизненной активности человека, уровень его возможностей в реализации своих социальных и биологических функций. При этом каждая возможность учитывается с весовым коэффициентом, характеризующим субъективную ценность ее реализации для индивида. Значение h варьирует в диапазоне от 0 до 1, где нулевому значению соответствует тяжелая болезнь, полная неспособность функционировать и радоваться жизни, а 1 — максимальная физическая и умственная работоспособность и эмоциональный тонус.

К данному определению необходимо сделать одно важное уточнение. На самом деле, уровень возможностей реализации функций индивида в значительной степени определяется не только физиологическими возможностями его организма, но и характеристиками социальной и природной среды, в которой находится индивид, накладывающими ограничения на реализацию этих возможностей, а также уровнем его материально-финансового благополучия, предоставляющим дополнительные возможности.

Для оценки индивидуального здоровья предложены критерии, учитывающие уровень и степень гармоничности физического и психического развития: реактивность и резистентность к болезням; оценку возрастных изменений; наличие хронических заболеваний; показатели нетрудоспособности, обусловленной заболеваниями или травмами; потенциал жизнеспособности (количество человеко-лет предстоящей трудоспособности) для лиц трудоспособного возраста и др.

Оценку состояния здоровья на популяционном уровне или для отдельных групп населения предложено проводить по индексам, в основу которых положены данные о заболеваемости и смертности, о группах здоровья, о времени сохранения здоровья в течение определенного возрастного периода. По этим критериям оценивается потенциал трудоспособности с учетом социальных и экономических потерь от заболеваемости, рассчитывается потенциал средней продолжительности предстоящей жизни.

Интегральный уровень здоровья населения для страны в целом можно определить через величину средней ожидаемой продолжительности активной жизни человека, рассчитываемую по специальной формуле.

Он служит главным, основным показателем здоровья нации, главным целевым критерием деятельности органов здравоохранения.

Данный показатель в настоящее время активно используется экономически развитыми государствами и международными организациями для межгосударственных сравнений и управления здравоохранением. В англоязычной литературе этот показатель обозначается как QALYs (Quality-Adjusted Life Years), что в буквальном переводе означает «годы жизни с учетом качества», или DHLY (Discounted Healthy Life Year), что переводится как «дисконтированный год здоровой жизни». Так, например, десятилетняя национальная Программа укрепления здоровья, профилактики заболеваний и национальных целей в этой области до 2000 г. (США) в качестве пяти главных целей программы ставит достижение «средней ожидаемой продолжительности жизни» — 78 лет и «средней ожидаемой продолжительности здоровой (активной) жизни» — 65 лет. Из сравнения этих цифр следует, что различного рода недомогания и болезни отнимают в настоящее время примерно 15% от общего «объема жизни».

Из значительного числа показателей здоровья в практической деятельности обычно считается достаточным выделение 10—20 наиболее информативных показателей, чтобы дать оценку и определить стратегию укрепления здоровья населения.

В большинстве стран мира потенциал здоровья населения принято характеризовать системой статистических показателей, включающих:

- демографические показатели: рождаемость, смертность (общая, перинатальная, младенческая, повозрастная, по отдельным причинам), естественный прирост населения, продолжительность жизни;

- заболеваемость: общая, по отдельным классам, группам, болезням, отдельных возрастных групп, с временной утратой трудоспособности, профессиональная, инфекционная, неинфекционная и др.;

- физическое развитие: всего населения или отдельных возрастных групп;

- группы здоровья;

- инвалидность.

Для оценки здоровья используются и другие показатели. Например, показатели, которые характеризуют условия, обусловливающие возникновение заболеваний. К последним относятся факторы риска: низкий вес при рождении, ожирение, короткие промежутки между родами, низкий уровень охвата иммунизацией, курение, злоупотребление алкоголем и лекарствами и др.

Кроме того, используются показатели, в состав которых входят факторы, обусловливающие формирование здоровья населения и успешность развития человеческих возможностей. Это показатели, отражающие качество деятельности служб здравоохранения, их доступность и степень использования, уровень образования и его вклад в здоровье, условия труда, уровень дохода, обеспеченность водой, качество жилища, показатели санитарно-эпидемиологического благополучия и многие другие.

Исключительно важное место в обеспечении и сохранении здоровья занимает в настоящее время выявление факторов риска и условий, способствующих их возникновению.

Факторы риска — это факторы, которые повышают вероятность возникновения различных нарушений здоровья, в частности развития заболеваний.

К ним могут относиться факторы природной и социальной среды, факторы образа жизни людей и индивидуальные особенности организма. Некоторые факторы риска связаны с наследственностью. Идентифицирован ряд специфических генов, являющихся факторами риска таких заболеваний, как рак толстой кишки, остеопороз, боковой амиотрофический склероз, спондилоартрит и т. д. Другие факторы риска такие, как химические вещества и возбудители инфекций, находятся в окружающей среде. Ряд факторов является частью социального окружения. Установлено, что эмоциональные нагрузки, обусловленные потерей супруга, изменениями образа жизни или неустроенностью в быту, повышают частоту соматических и психических заболеваний. Некоторые из наиболее значимых факторов риска относятся к сфере поведения человека: курение, употребление наркотиков, избыточное потребление алкоголя, пренебрежение ремнями безопасности при езде на автомобиле и др.

Здоровье населения формируется под воздействием внешних болезнетворных факторов и биологических особенностей популяции людей, которые в совокупности составляют медико-экологические факторы. К болезнетворным факторам относятся физические, химические, биологические и социальные факторы. При этом отмечено, что одни факторы препятствуют действию причины и тем самым снижают риск заболеваемости, а другие — способствуют этому действию и повышают риск развития тех или иных заболеваний. Так, неудовлетворительные санитарно-бытовые условия жизни населения способствуют распространению острых желудочно-кишечных заболеваний.

Важную роль в снижении влияния факторов риска на состояние здоровья играет их профилактика. Под профилактикой понимают комплекс разнообразных мероприятий, направленных на предупреждение заболеваний или снижение риска заболеваемости. С учетом целей и задач профилактику принято делить на первичную, вторичную и третичную.

Характер и степень выраженности факторов риска в окружающей среде определяют остроту медико-экологической ситуации. Управление медико-экологической ситуацией — это осуществление целенаправленного вмешательства в систему «окружающая среда—здоровье населения» с целью обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения, под которым понимается такое состояние здоровья населения и среды обитания человека, когда отсутствует вредное воздействие факторов среды обитания на человека и обеспечиваются благоприятные условия его жизнедеятельности.

Санитарно-эпидемиологическая безопасность рассматривается как стабилизированная на уровне стандартов качества окружающей среды ситуация, без явных патологических экологически обусловленных изменений в состоянии здоровья населения, с приемлемым уровнем риска развития неблагоприятных изменений в состоянии среды обитания и здоровья населения.

Достижение санитарно-эпидемиологической безопасности медико-экологической ситуации является первоочередным шагом к обеспечению санитарно-эпидемиологического благополучия. Уровень санитарно-эпидемиологического благополучия создает благоприятные условия и способствует развитию человеческого общества, стимулирует социальную, духовную и физическую активность населения (Е. Н. Беляев, 1996).

В реальных условиях производства весьма важна оценка опасности веществ.

В отечественной литературе различают 4 класса опасности вещества: 1 — чрезвычайно опасные, 2 — высокоопасные, 3 — умеренно опасные и 4 — малоопасные.

В последние годы создана новая классификация опасности химических веществ по целому комплексу различных критериев. В основу данной классификации положен принцип единства системы «химическое вещество—среда—организм—популяция». Данный комплекс показателей открывает возможность дать интегральную оценку опасности любому ингредиенту по так называемому показателю опасности. Величина интегрального показателя тем выше, чем выше опасность химического вещества. Величина интегральногопоказателя колеблется от 100 до 5 000, что практически равняется величине фактора неопределенности, применяемого в US ЕРА и ВОЗ, который может составлять от 10 до 1 000, а в некоторых случаях — до 10 000.

Заметим, что термин «опасность» относится к «источнику» риска. Необходимо понимать, что риск создан опасностью, но эти понятия не являются эквивалентными. Например, радиационное излучение представляет опасность для человека, но рискоблучения возникает лишь тогда, когда человек подвергается его воздействию.

Риск для здоровья человека, связанный с загрязнением окружающей среды, возникает при следующих необходимых и достаточных условиях:

- при наличии источника риска (например, токсического вещества в почве, воде, в воздухе, в пище и др.);

- при источнике риска, находящегося в окружающей среде и характеризующегося вредной для человека концентрацией или интенсивностью; присутствие человека, контактирующего с источником риска и восприимчивого к его воздействию;

- при наличии путей передачи вредного воздействия от источника риска к организму человека.

При оценке рисков часто используется понятие агент риска.

Агент риска — это физический фактор (шум, радиация, электромагнитные поля, вибрация, инфразвук), химическое вещество, биологический организм, потенциально вредные факторы окружающей среды. При соответствующих условиях агент риска становится причиной вреда для человеческого здоровья и окружающей среды.

Гигиеническая оценка системы окружающая среда – здоровье

Актуальной задачей профилактической медицины на современном этапе является системная оценка явлений и факторов в многокомпонентной и многофункциональной системе «среда обитания—здоровье населения».

Известно, что факторы окружающей среды чрезвычайно разнообразны по характеру неблагоприятного воздействия на организм. Характер и глубина его поражения определяются множеством сопутствующих условий, в том числе интенсивностью и длительностью контакта с патогенными агентами, путями и способами проникновения в организм вредных веществ, а также совместным действием их с физическими факторами. Это определяет сложность в определении величины вклада для здоровья каждого из отдельно взятых факторов.

В настоящее время для оценки влияния комплекса факторов окружающей среды на здоровье населения предложен ряд методических подходов. В частности, предлагается проводить оценку, включающую: количественно-пространственно-временную характеристику комплекса факторов окружающей среды; углубленное изучение здоровья с получением его интегральных оценок; построение различных вариантов математических моделей взаимосвязей показателей состояния среды с характеристиками здоровья; сопоставление результатов эпидемиологических и экспериментальных исследований.

На здоровье населения, наряду с загрязнением окружающей среды, значительное влияние оказывает образ жизни, состояние медицинской помощи, биологические факторы. Это обусловливает важность проблемы оценки вклада комплекса факторов в формирование здоровья населения.

Имеющиеся в литературе данные по этому вопросу показывают, что факторы, оказывающие влияние на состояние здоровья населения, могут быть подразделены на следующие основные группы: факторы, характеризующие генотип популяции, факторы образа жизни и факторы состояния окружающей среды. При этом подчеркивается, что образ жизни влияет на состояние здоровья в 51,2 % случаев, генетические факторы — в 20,4 %, окружающая среда — в 19,9 %, здравоохранение — в 8,5 % случаев.

Приведенные сведения согласуются с данными ВОЗ, где отмечается, что состояние здоровья населения определяется на 50 % образом жизни. На среду обитания (атмосферный воздух, воду, почву, пищевые продукты) отводится примерно 20 %, с наследственностью связывается 20 % и 10 % — с качеством медико-санитарной помощи.

При установлении закономерностей влияния факторов среды на здоровье населения особое внимание должно быть уделено здоровью детских контингентов как наиболее чувствительных ко многим внешним воздействиям. Отсутствие у них вредных привычек и прямого контакта с вредными факторами производственной среды делает детей хорошей моделью для изучения системы «окружающая среда—здоровье населения».

Факторы окружающей среды в комплексе с биологическими и поведенческими характеристиками человека (возрастом, полом, социально-экономическим положением, образом жизни и т. д.) оказывают свое влияние на характер и степень тяжести ответной реакции организма на вредное воздействие окружающей среды. Субъективные факторы могут как ослаблять влияние окружающей среды, так и усиливать ее неблагоприятное воздействие.

Решение задачи по выбору оптимального методического подхода к оценке системы «среда—здоровье» имеет исключительно важное значение в реализации системы социально-гигиенического мониторинга. Одним из важнейших направлений в реализации социально-гигиенического мониторинга всех уровней, повышении его эффективности и надежности, особенно при разработке и принятии управленческих решений, может служить система по оценке и управлению рисками влияния среды на здоровье.

Процесс оценки риска складывается из четырех основных этапов: выявления факторов неблагоприятного воздействия, оценки воздействия, оценки зависимости «доза—ответ», характеристики риска.

Результатом расчетов является доля (%) контингента населения из всей изучаемой выборки, которая с достоверной вероятностью будет вовлечена в патологический процесс за выбранный промежуток времени.

Значительные проблемы возникают при попытке оценить риск опасности загрязнения окружающей среды по уровню заболеваемости на территории этого загрязнения, так как не все население реагирует одинаково — имеются более и менее чувствительные группы населения. Так, отмечено, что, чем менее выражено проявляется эффект, тем больше «размер» группы риска, то есть численность группы населения, которая имеет функциональные изменения, выходящие за пределы физиологической нормы, всегда больше, чем численность группы, заболевшей от неблагоприятного воздействия. Это обстоятельство обусловливает необходимость получения детальной объективной информации о показателях состояния окружающей среды и здоровья населения, включающих характеристики донозологических изменений. Получение такой информации возможно на основе внедрения системы мониторинга загрязнения окружающей среды и здоровья населения.

Опыт создания и эксплуатации в России первых систем слежения за здоровьем населения и средой обитания (системы «АГИС-здоровье», «Пестициды», «Профзаболевания», «Ангара» и др.) показал, что они дали возможность решить целый ряд полезных задач. В частности, была создана система слежения за уровнем заболеваемости населения по нозологиям и состоянием окружающей среды для отдельных городов. Кроме того, на основании полученных данных вносились коррективы в деятельность промышленных предприятий в целях охраны атмосферного воздуха и водного бассейна и др. Однако в этих системах не учитывалось влияние социальных факторов, в них использовалась неполная информация об уровнях загрязнения окружающей среды. Они не позволили получить адекватные модели причинно-следственных зависимостей в системе «среда—здоровье».

В настоящее время взамен указанных систем активно развивается государственная система социально-гигиенического мониторинга.

Социально-гигиенический мониторинг рассматривается как сложная, многофункциональная система длительного наблюдения за изменениями показателей состояния здоровья населения и окружающей среды с целью выявления критических отклонений, требующих определенного вмешательства и осуществления социально-гигиенических и медико-профилактических мероприятий, эффективность которых оценивается по принципу обратной связи.

Целью создания данной системы является:

- выявление приоритетных социальных, экологических, санитарных, медико-социальных проблем охраны здоровья населения;

- разработка обоснованных региональных программ, направленных на снижение заболеваемости или отрицательных последствий загрязнения окружающей среды;

- обеспечение информационной поддержкой органов управления здравоохранением, санитарно-эпидемиологичекого надзора; экологической и социальной защитой по мерам первичной профилактики.

Помимо традиционно используемых критериев здоровья (рождаемости, смертности, общей и инфекционной заболеваемости, инвалидности, физического развития и др.) в системе мониторинга предполагается изучение и оценка распространенности предпатологических состояний среди населения на основе анализа иммунного, психического статуса, функционального состояния систем биохимической защиты, состояния сердечно-сосудистой и респираторной систем.

Важной задачей гигиенической оценки системы «среда—здоровье» является определение комплексной антропогенной нагрузки. Комплексная антропогенная техногенная нагрузка городской среды складывается из пофакторных показателей — количественных характеристик основных факторов среды, определяющих реальную нагрузку на организм человека. Это показатели химического и биологического загрязнения воздушной среды, воды и почвы, а также уровня шума, электромагнитного, ионизирующего излучения и др. Определяемая величина комплексной нагрузки на организм складывается из учитываемых факторов. Она количественно характеризуется одним показателем, отнесенным к гигиеническому нормативу, — в этом случае за допустимый уровень принимается величина, равная или меньше единицы.