ГЛАВА 8. Предсердные нарушения ритма: клинические концепции

П.В.Л.Карри и М.Шеназа (Р. V. L. Curry and M. Shenasa)

Приблизительно в 60 % клинических случаев нарушения ритма сердца либо возникают в предсердиях, либо захватывают их [1]. Полный спектр таких нарушений ритма включает в себя, с одной стороны, одиночные экстрасистолы предсердий, не представляющие какой-либо угрозы, и с другой — хроническое, необратимое мерцание (фибрилляцию) предсердий. Между этими двумя крайними случаями находится множество типов предсердной тахикардии, различающихся по частоте и регулярности ритма, такие как пароксизмальная тахикардия с вовлечением синусового узла, чисто предсердная тахикардия, «хаотическая», или мультифокальная, предсердная тахикардия и трепетание предсердий. Встречаются также нарушения внутрипредсердного и межпредсердного проведения. Несмотря на такое многообразие, нарушения предсердного ритма имеют между собой много общего, особенно в отношении их этиологии и лечения.

Нарушения ритма предсердий: экстрасистолы, отраженные возбуждения и парасистолы; пароксизмальная синусовая тахикардия; чисто предсердная тахикардия; мультифокальная предсердная тахикардия; трепетание предсердий; мерцание (фибрилляция) предсердий; внутрипредсердный блок проведения первой, второй и третьей степени.

Патофизиология

Многие патологические и физиологические условия, оказывающие влияние на предсердия и вызывающие предсердные нарушения ритма, представлены в табл. 8.1. Большинство таких патологических процессов влияет не только на рабочий миокард [2], но и на синусовый узел, а иногда и на атриовентрикулярный узел, которые также входят в состав предсердий. При этом возникновение аритмии вовсе не обязательно точно отражает степень участия каждой из указанных выше структур предсердий; действительно, во многих случаях предсердная тахиаритмия возникает вследствие заболевания только синусового узла без открытого вовлечения миокарда предсердий в патологический процесс. Так, часто предсердная аритмия развивается как составная часть синдрома слабости синусового узла или синдрома брадикардии — тахикардии предсердий (рис. 8.1), иногда до появления брадикардийного компонента [3, 4]. Hudson [5] в 1965 г. предположил, что повреждение синоатриального узла является необходимой предпосылкой возникновения предсердных нарушений ритма. Прямое повреждение миокарда предсердий [6], дилатация предсердий [7] и окклюзия артерии синусового узла [8] также относятся к основным факторам, ответственным за предсердные аритмии.

Таблица 8.1. Патологические состояния, влияющие на синусовый узел, предсердие и АВ-узел

Общий тип расстройства	Специфическое расстройство или причинный фактор
Острые
Сосудистые	Острый инфаркт миокарда
Воспалительные	Вирусный миокардит Ревмокардит Коллагенозы Бактериальный миокардит
Травма
Хирургическое вмешательство
Растяжение	Повышенное давление в предсердиях
Повреждения	Изнутри или извне
Опухоли	Инфильтрация (включая лейкемию)
Облучение
Токсические миокардиты
Медикаментозные нарушения	Дигоксин или др.
Эндокринные или метаболические нарушения	Острое нарушение электролитного баланса или др.
Бронхолегочное заболевание
Брадикардия с гиперваготонией
Хронические
Ревматическая болезнь сердца
Кардиомиопатия	(Первичная или вторичная)
Ишемическая болезнь сердца
Идиопатический предсердный фиброз	(Склеродегенеративный)
Инфильтрация	(Включая новообразования, амилоидоз, гемохроматоз и др.)
Коллагеноз
Хронические инфекции	Туберкулез, миокардиты, саркоидоз, болезнь Чагаса и др.
Врожденные	Дефект межпредсердной перегородки, сетчатый синусовый узел и др.
Хроническая дилатация или гипертрофия	Недостаточность митрального клапана, гипертензия и др.
Бронхолегочное заболевание
Эндокринные	Базедова болезнь и др.

Davies и Pomerance [9] осуществили патологоанатомическое исследование сердец 100 умерших больных, у которых при жизни было зарегистрировано мерцание предсердий. Исследуя особенно тщательно предсердную ткань и синусовый узел, они обнаружили, что у больных с редкими или недавно появившимися приступами мерцания явно выражена дилатация предсердий, но синусовый узел и миокард предсердий практически не изменены. С другой стороны, у больных с продолжительной тахиаритмией типа мерцания предсердий наблюдается сочетание стеноза артерии синусового узла с потерей мышечной массы в синусовом узле или в основных внутрипредсердных пучках, а также дилатация предсердий. Предшествующими патологическими состояниями, наиболее часто отмечающимися в этой группе, были хроническое ревматическое поражение клапанов сердца, ишемическая болезнь сердца, гипертензия и легочное сердце. Иногда у некоторых пожилых больных мерцание предсердий наблюдалось в сочетании с потерей мышечной массы и усилением фиброза внутри синусового узла, но без какой-либо ясной предшествующей патологии и без вовлечения предсердий в процесс деградации. Аналогичные находки сделаны Sim [10].

Рис. 8.1. Атипичное трепетание предсердий, наблюдаемое в сочетании с заболеванием синоатриального узла. По-видимому, некоторые предсердные экстрасистолы возникают в той же области предсердий, что и тахикардия.

Конкретная форма предсердной аритмии часто не зависит от природы предшествующего заболевания сердца и больше связана с распространенностью и локализацией патологического процесса внутри предсердий, а также с превалирующим тонусом вегетативной нервной системы. Однако некоторые нарушения ритма чаще встречаются при острых предсердных расстройствах. Известно, что мерцание предсердий может возникать даже в отсутствие заболевания синусового узла и миокарда предсердий, возможно, вследствие резкого изменения тонуса вегетативной нервной системы [11]. Аналогичный эффект могут вызвать фармакологические вмешательства [9, 12—15]. Предсердная аритмия может «ускользать» при транзиторной брадикардии или усиливаться при физическом или эмоциональном стрессе (рис. 8.2) [16].

Предсердным нарушениям ритма могут способствовать и другие состояния и процессы в грудной клетке, но не в самом сердце (например, травма, инфекция в грудной клетке и пр.), вероятно, посредством рефлекторных механизмов. Причиной аритмии могут быть нервно-мышечные расстройства, такие как дистрофическая миотония, и нарушения метаболизма, например пониженная или, наоборот, чрезмерная активность щитовидной железы, диабет, уремия и феохромоцитома [16]. Возникновению пароксизмальной или острой аритмии предсердий могут также способствовать интоксикация, гипоксия, алкоголь, никотин, кофеин, сердечные гликозиды и адренергические стимуляторы.

Иногда нарушения ритма предсердий обусловлены другими типами тахикардии, которые либо прямо вовлекают предсердия (синдром Вольфа — Паркинсона — Уайта или циркуляторная тахикардия в АВ-узле), либо вторично влияют на их электрофизиологическое поведение (например, частая желудочковая тахикардия). Появлению предсердной аритмии могут даже способствовать вживленные электроды для стимуляции эндокарда, если они случайно задевают миокард правого предсердия. Было также постулировано, что некоторые типы частой предсердной аритмии могут возникать в результате ретроградного проведения преждевременного возбуждения желудочков по функциональным дополнительным путям АВ-узла, которое затем попадает в предсердия в период их уязвимости, что ускоряет развитие мерцательной аритмии (см. рис. 8.29).

Рис. 8.2. Пароксизмы мерцания и трепетания предсердий, спровоцированные физической нагрузкой (А—Д). МКС —массаж каротидного синуса.

Аритмия может возникнуть в любом месте предсердия, даже внутри синусового узла [17]. При этом возможно вовлечение обоих предсердий или только какой-либо части правого или левого предсердия, тогда как в остальном сердце будет доминировать другой предсердный ритм [18]; однако недавно возможность одновременного существования двух разных предсердных ритмов была поставлена под сомнение [19].

Аномальные электрофизиологические механизмы, предшествующие такой аритмии, включают как усиление очагового автоматизма, так и циркуляцию возбуждения (рис. 8.3). В последнем случае круговое движение может возникнуть либо в пределах анатомически замкнутой цепи (возможно, образованной различными структурами в предсердиях, такими как отверстия полых и легочных вен), либо при участии механизма «ведущего цикла» без обязательного вовлечения фиксированных анатомических структур [20]. Третий недавно установленный механизм — «триггерная активность» — может предшествовать некоторым формам предсердной тахикардии и тахикардии в синусовом узле. Кроме того, аномалии внутрипредсердного проведения могут наблюдаться либо как отдельная патология, либо в сочетании с предсердной тахиаритмией [21]. Как правило, такие аномальные электрофизиологические механизмы являются следствием заболевания предсердий. Это существенно отличается от возникновения циркуляторной тахикардии в АВ-соединении у больных, сердце которых чаще всего бывает в остальном здоровым.

Рис. 8.3. Области возникновения и механизмы предсердной тахиаритмии. Близость к ткани узла обусловливает повышение чувствительности к изменениям активности вегетативной нервной системы.