По учету доходов, вычетов и налога на доходы физических лиц

за ____ г. N ____

Раздел 1. Сведения о налоговом агенте

1.1. ИНН/КПП организации __________________________________________________

1.2. Наименование организации _____________________________________________

1.3. Код ОКТМО ____________________________________________________________

Раздел 2. Сведения о налогоплательщике (получателе доходов)

2.1. ИНН __________________________________________________________________

2.2. Фамилия, имя, отчество _______________________________________________

2.3. Дата рождения (число, месяц, год) ____________________________________

2.4. Гражданство __________________________________________________________

2.5. Вид документа, удостоверяющего личность, _____________________________

Код документа, удостоверяющего личность, __________________________________

2.6. Документ: серия __________________________ N _________________________

2.7. Адрес места жительства в РФ: почтовый индекс ________ код региона ____

район _______________ город _______________ населенный пункт ______________

улица _______________________________ дом _____ корпус _____ квартира _____

2.8. Адрес в стране проживания: код страны _____ адрес ____________________

___________________________________________________________________________

2.9. Занимаемая должность _________________________________________________

2.10. Статус на начало года _______________________________________________

(резидент/нерезидент РФ)

2.10.1. В случае изменения статуса в течение налогового периода заполняется

таблица:

Месяц получения дохода	Ставка налога	Период из 12 месяцев для определения налогового статуса работника	Периоды выезда за границу (кроме выездов для краткосрочного (менее шести месяцев) лечения или обучения)	Общее количество дней нахождения в РФ за последние 12 месяцев
Январь
Февраль
Март
Апрель
Май
Июнь
Июль
Август
Сентябрь
Октябрь
Ноябрь
Декабрь

Раздел 3. Доходы, облагаемые по ставке 13% (за исключением доходов от

долевого участия в организации (дивидендов)) или 30%, налоговые вычеты и

сумма налога

3.1. Задолженность по налогу на начало года:

Долг по НДФЛ за налогоплательщиком на начало налогового периода
Долг по НДФЛ за налоговым агентом (излишне удержанный налог) на начало налогового периода

3.2. Расчет налоговой базы и суммы налога:

Показатель

Январь

Февраль

Март

Апрель

Май

Июнь

Июль

Август

Сентябрь

Октябрь

Ноябрь

Декабрь

Итого

Вид дохода/код дохода <1>

Зарплата/2000

Дата получения

X

Сумма за месяц

Дата перечисления

X

X

Отпускные/2012

Дата получения

X

Сумма за месяц

Дата перечисления

X

Пособие по временной нетрудоспособности/2300

Дата получения

X

Сумма за месяц

Материальная помощь/2710

Дата получения

X

Сумма за месяц

Вычеты в размерах, предусмотренных ст. 217 НК РФ <2>

Код 503

Код

Код

Общая сумма доходов за минусом вычетов, предусмотренных ст. 217 НК РФ

За месяц

С начала года

Вычеты <3>

Стандартные вычеты на детей

Код 114

Код 115

Иные стандартные вычеты

Код

Общая сумма стандартных вычетов с начала года

Имущественный вычет

За месяц (код 311)

За месяц (код 312)

За месяц (код 318)

Общая сумма с начала года

Социальный вычет

Код

Код

Профессиональный вычет

Код

Код

Налоговая база (с начала года) <3>

Исчисленная сумма налога (с начала года) <3>

Исчисленная сумма налога <4>

Сумма

Дата

Сумма

Дата

Сумма

Дата

Сумма

Дата

Фиксированный авансовый платеж по НДФЛ <5>

Сумма

X

Исчисленная к уплате сумма налога по месяцам

Налог удержанный

Сумма

Дата

X

Сумма

Дата

X

Сумма

Дата

X

Сумма

Дата

X

Налог перечисленный

Сумма

Дата

X

Реквизиты документа

X

Сумма

Дата

X

Реквизиты документа

X

Сумма

Дата

X

Реквизиты документа

X

Сумма

Дата

X

Реквизиты документа

X

Долг по налогу за налогоплательщиком

Долг по налогу за налоговым агентом

Сумма налога, переданная на взыскание в налоговый орган

Сумма налога, излишне удержанная и возвращенная налоговым агентом

--------------------------------

<1> В данной форме приведены только четыре вида дохода (заработная плата, отпускные, пособие по временной нетрудоспособности, материальная помощь). При выплате работодателем иных видов доходов количество строк реквизита "Вид дохода/код дохода" изменяется по мере необходимости.

<2> В строках указываются суммы, которые согласно ст. 217 НК РФ не подлежат налогообложению в пределах установленных лимитов.

<3> Строки заполняются только в случае выплаты налоговому резиденту РФ доходов, облагаемых по ставке, которая предусмотрена в п. 1 ст. 224 НК РФ (за исключением доходов от долевого участия в организации (дивидендов)).

<4> Строки заполняются только по налогу, исчисленному в отношении доходов, по которым применяется ставка НДФЛ, предусмотренная в п. 3 ст. 224 НК РФ (за исключением доходов от долевого участия в организации (дивидендов)).

<5> В строке указывается сумма названного в пп. 2 п. 1 ст. 227.1 НК РФ уплаченного фиксированного авансового платежа по НДФЛ, на которую согласно п. 6 ст. 227.1 НК РФ подлежит уменьшению налог с доходов налогоплательщика.

3.3. Право на налоговые вычеты:

3.3.1. Стандартный вычет на налогоплательщика (пп. 1, 2 п. 1 ст. 218

НК РФ): ____________________________ основание: ___________________________

(да/нет)

3.3.2. Стандартные вычеты на детей (пп. 4 п. 1 ст. 218 НК РФ): ____________

(да/нет)

N	Ф.И.О. ребенка, дата рождения	Код вычета	Размер вычета	Документы, подтверждающие право на вычет

3.3.3. Право на имущественные вычеты (ст. 220 НК РФ): _____________________

(да/нет)

Вид (код) вычета __________________________________________________________

Основание _________________________________________________________________

3.3.4. Право на социальные налоговые вычеты (ст. 219 НК РФ): ______________

(да/нет)

Вид (код) вычета __________________________________________________________

Основание _________________________________________________________________

3.3.5. Право на профессиональные налоговые вычеты (п. п. 2, 3 ст. 221

НК РФ): ___________________________________________________________________

(да/нет)

Вид (код) вычета __________________________________________________________

Основание _________________________________________________________________

3.4. Фиксированный авансовый платеж по НДФЛ (п. 6 ст. 227.1 НК РФ)

___________________________________________________________________________

(есть/нет)

Патент серия ______________ N ______________ период действия ______________

Уведомление о подтверждении права на уменьшение исчисленной суммы налога на

сумму уплаченных налогоплательщиком фиксированных авансовых платежей:

___________________________________________________________________________

Сумма фиксированного авансового платежа ___________________________________

Документ, подтверждающий уплату фиксированного авансового платежа,

___________________________________________________________________________

Заявление от налогоплательщика ____________________________________________

(дд.мм.гггг)

Раздел 4. Доходы от долевого участия в деятельности организации

(дивиденды), облагаемые по ставке 13% (для резидента РФ) или 15% (для

нерезидента РФ), и сумма налога

N

Показатели

Январь

Февраль

Март

Апрель

Май

Июнь

Июль

Август

Сентябрь

Октябрь

Ноябрь

Декабрь

Итого

Дивиденды (код дохода 1010)

Сумма

Дата получения дохода

X

Облагаемая сумма

Ставка 13%

Налог исчисленный

Налог удержанный

Сумма

Дата

X

Налог перечисленный

Сумма

Дата

X

Реквизиты платежного поручения

X

Ставка 15%

Налог исчисленный

Налог удержанный

Сумма

Дата

X

Налог перечисленный

Сумма

Дата

X

Реквизиты платежного поручения

X

Долг по налогу за налогоплательщиком

Долг по налогу за налоговым агентом

Сумма налога, переданная на взыскание в налоговый орган

Сумма налога, излишне удержанная и возвращенная налоговым агентом

Раздел 5. Доходы, облагаемые по ставке 35%, и сумма налога

N

Показатели

Январь

Февраль

Март

Апрель

Май

Июнь

Июль

Август

Сентябрь

Октябрь

Ноябрь

Декабрь

Итого

Код дохода

Сумма дохода

Дата получения

X

Налоговая база

X

Сумма налога исчисленная

Налог удержанный

Сумма

Дата

X

Налог перечисленный

Сумма

Дата

X

Реквизиты платежного поручения

X

Долг по налогу за налогоплательщиком

Долг по налогу за налоговым агентом

Сумма налога, переданная на взыскание в налоговый орган

Сумма налога, излишне удержанная и возвращенная налоговым агентом

Раздел 6. Общая сумма налога по итогам налогового периода

Показатели	Общая сумма налога	Передано на взыскание в налоговый орган	По перерасчету за предшествующие налоговые периоды	Долг по налогу
исчисленная	удержанная	возвращено	зачтено в счет налоговых обязательств отчетного года	за налогоплательщиком	за налоговым агентом
По ставке 13% (за исключением налога по доходам от долевого участия в организации)
По ставке 13% (в отношении доходов от долевого участия в организации)
По ставке 15%
По ставке 30%
По ставке 35%
Итого

Раздел 7. Результаты перерасчета налога за предшествующие налоговые периоды

Долг по НДФЛ за налоговым агентом перед налогоплательщиком на начало ____ г.
Долг по НДФЛ за налогоплательщиком на начало ____ г.

Правильность заполнения налоговой карточки проверена:

______________ ______________ ________________________ ______________

(дата) (должность) (Ф.И.О.) (подпись)