Ступень VI. Мониторинг (контроль) за эффективностью и безопасностью проводимого лечения
После того, как препарат для лечения заболевания конкретного пациента выбран, даны рекомендации по его применению, начинается последний этап рациональной фармакотерапии - мониторинг (контроль) за эффективностью и безопасностью проводимого лечения. Так как даже правильно подобранный курс лечения не всегда помогает пациенту. Наблюдение за ходом лечения помогает определить, насколько оно эффективно и безопасно и требуется ли принятие каких-либо дополнительных мер для более успешной терапии. Мониторинг включает периодическое физикальное обследование, проведение различных лабораторно-инструментальных методов исследования, а также субъективную оценку лечения самим пациентом.
Для того, чтобы контроль за процессом лечения был успешным, требуется доверительное взаимодействие врача и пациента.
В некоторых случаях контроль за лечением возлагается на самого пациента, что требует подробной предварительной беседы с ним, объяснения ему всех возможных исходов терапии, возможных мер в случае неэффективности лечения или появления нежелательных эффектов.
Естественно, более предпочтительно наблюдение, проводимое самим врачом на протяжении всего периода лечения. В этом случае врач определяет временные интервалы между осмотрами пациента в зависимости от заболевания и продолжительности лечения. Обычно в начале лечения интервалы
между визитами небольшие, в дальнейшем они увеличиваются.
Для чего же нужно проводить контроль за процессом лечения?
Для того, чтобы ответить на вопрос: Было ли лечение эффективным?
1. Да, лечение эффективно, заболевание излечено.
В этом случае наблюдение и лечение прекращаются.
Пример:
Пациентка 30 лет. Обратилась с жалобами на боль и резь при мочеиспускании, частые ложные позывы на мочеиспускание. По данным физикального осмотра и проведенных лабораторных обследований поставлен диагноз: Острый цистит.
Назначена антибактериальная терапия – ципрофлоксацин по 250 мг 2 раза в день в течение 7 дней.
После проведенного лечения жалобы исчезли, лабораторные показатели нормализовались.
Курс лечения был эффективным и безопасным, лечение прекращено.
2. Лечение эффективно, но заболевание еще не излечено.
Если отмечается положительная динамика во время проводимого лечения, нет нежелательных реакций, но заболевание носит хронический характер и требует продолжительной терапии, то в этой ситуации лечение остается без изменений и наблюдение продолжается.
Пример:
Пациентка 50 лет. Обратилась с жалобами на периодическую головную боль, головокружения, связанные с подъемами АД. Максимальное АД 160/90 мм рт. ст., привычное 140/90 мм рт. ст.
При осмотре сердечные тоны ритмичные, ЧСС=72 уд. в мин., АД=150/90 мм рт. ст.
Сопутствующих заболеваний нет, аллергоанамнез не отягощен.
Назначено антигипертензивное лечение – препарат лизиноприл по 10 мг 1 раз в сутки.
Следующий визит через 2 недели для оценки эффективности за ходом лечения.
На контрольном визите пациентка отметила улучшение самочувствия (прекратились головные боли), отмечается тенденция к снижению АД, нежелательных реакций нет.
При осмотре сердечные тоны ритмичные, ЧСС=68 уд. в мин., АД=130/80 мм рт. ст.
Врач оставил прежнюю терапию, следующий визит через 1 месяц.
Если же отмечается положительная динамика во время проводимого лечения, но появились нежелательные реакции, а заболевание носит хронический характер и требует продолжительной терапии, то в этой ситуации следует заменить лекарственный препарат или снизить дозу, если нежелательная реакция связана с дозой лекарственного средства и продолжить дальнейшее наблюдение.
Пример:
Пациентка 50 лет. Обратилась с жалобами на периодическую головную боль, головокружения, связанные с подъемами АД. Максимальное АД 160/90 мм рт. ст., привычное 140/90 мм рт. ст.
При осмотре сердечные тоны ритмичные, ЧСС=72 уд. в мин., АД=150/90 мм рт. ст.
Сопутствующих заболеваний нет, аллергоанамнез не отягощен.
Назначено антигипертензивное лечение – препарат лизиноприл по 10 мг 1 раз в сутки.
Следующий визит через 2 недели для оценки эффективности и безопасности за ходом лечения.
На контрольном визите пациентка отметила улучшение самочувствия (прекратились головные боли), отмечается тенденция к снижению АД.
Но появились жалобы на постоянный сухой кашель, усиливающийся по ночам.
При осмотре катаральных явлений нет, температура тела 36, 5 0С. Дыхание через нос свободное, в легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Сердечные тоны ритмичные, ЧСС=68 уд. в мин., АД=130/80 мм рт. ст.
Врач отменил назначенный ранее препарат, так как у пациентки возникла нежелательная реакция на лизиноприл.
Назначил препарат индапамид (арифон) в дозе 2,5 мг 1 раз в день. Следующий визит через 2 недели для оценки эффективности и безопасности за ходом лечения.
3. Лечение неэффективно, заболевание не излечено.
Если после назначенного лечения пациенту не становится лучше, а возможно, что даже самочувствие ухудшается, то необходимо пересмотреть все этапы выбора П-лечения.
Проверьте Ваши действия:
Правильно ли Вы поставили диагноз?
Необходимо пересмотреть диагноз. Может быть, Вы неправильно расценили какие-то симптомы заболевания или данные лабораторных исследований.
Например, пациент обратился с жалобами на боли в левой половине грудной клетки, связанные с переменой положения тела, врач расценил эти боли как проявление ИБС. Стенокардии напряжения и назначил лекарственный препарат метопролол по 25 мг 2 раза в сутки. После недельного лечения назначенным препаратом боли не уменьшились, тогда врач провел дополнительное диагностическое обследование и диагноз был изменен. Данные боли были проявлением остеохондроза грудного отдела позвоночника. Было назначено другое лечение.
Правильно ли Вы выбрали лечебные цели?
Необходимо проверить соответствуют ли лечебные цели выбранному лечению.
Например, для длительной терапии хронического заболевания назначен препарат с короткой продолжительностью действия, который не создает нужной концентрации в системном кровотоке на нужное время и тем самым не обеспечивает полноценного клинического эффекта.
Подходит ли П-лекарство пациенту?
На этом этапе следует повторно проверить пригодность назначенного препарата пациенту. Может быть, при предыдущей оценке пригодности П-препарата были учтены не все индивидуальные особенности конкретного пациента.
Например, пациент не сообщил врачу о наличии у него сопутствующего заболевания(и в амбулаторной карте эта информация отсутствовала), течение, которого ухудшилось на фоне лечения назначенным препаратом.
Правильно ли выписан рецепт?
Может быть, была ошибка в названии препарата в рецепте, или неправильно указана дозировка лекарственного средства.
В настоящее время многие препараты находятся в свободной продаже в аптечной сети, то есть для их покупки не требуется наличие рецепта, поэтому удостоверьтесь, что пациент приобрел в аптеке именно тот лекарственный препарат, который Вы ему назначили. Иногда препараты с разными механизмами действия, из абсолютно разных фармакологических групп имеют торговые названия, похожие по звучанию. Например, коаксил (препарат для лечения депрессий) и кораксан (препарат для лечения стенокардии) или молсидомин (препарат с нитратоподобным действием для лечения стенокардии), моксонидин (альфа-миметик центрального действия для лечения артериальной гипертензии) и миноксидил (вазодилататор, активатор калиевых каналов); или амоксил (антибактериальный препарат из группы пенициллинов – амоксициллин) и амиксин (противовирусный препарат).
Правильно ли был инструктирован пациент, выполнял ли он все необходимые инструкции и предписания?
Необходимо выяснить у пациента, выполнял ли он все те инструкции, которые ему были даны, принимал ли он лекарственный препарат и в какой дозе.
Чаще всего низкая эффективность назначенной терапии связана именно с невыполнением пациентом предписаний врача. Некоторые пациенты самостоятельно снижают дозы назначенных лекарственных препаратов или вообще самостоятельно прекращают назначенное лечение.
Например, был назначен антибактериальный препарат для лечения острого пиелонефрита для применения в течение 10 дней, на третьи сутки терапии пациент отметил улучшение самочувствия, уменьшились беспокоящие его боли, и он самостоятельно прекратил назначенное лечение. Через несколько дней все жалобы возобновились.
Пациент регулярно 3-4 раза в сутки принимает антацидные средства. И время применения нового назначенного лекарственного препарата совпало по времени с приемом антацидов. Пациент не был проинформирован о том, что эти препараты нельзя применять совместно. Таким образом, назначенный препарат оказался неэффективным из-за того, что его всасывание было нарушено на фоне приема антацидного препарата.
Правильно ли проводится контроль эффективности лечения?
На этом этапе надо проверить те факторы, которые могут ввести в заблуждение при контроле за ходом лечения.
Например, ошибочные результаты лабораторных анализов или какие-то технические неполадки диагностического оборудования, которые могут привести к ложной интерпретации результатов исследований. Или личностные особенности пациента (излишняя мнительность, ипохондрия и т.п.), которые не позволяют адекватно оценить эффективность терапии.
После того, как все возможные причины проверены, а определить, почему лечение неэффективно, не удается, следует подробно обсудить эту проблему с пациентом и разработать тактику дальнейших действий.
Приложение №1