Кафедра факультетской терапевтической стоматологии
Эталоны ответов на экзаменационные задачи
Задача 1
1.1..Методы изучения: поляризационная микроскопия и микрорентгенография. Очаг поражения в виде треугольника. Зоны кариозного пятна : тело поражения, темная, прозрачная. Характер деминерализации – подповерхностная, соопровождается изменением структуры гидроксиапатита, изменением формы кристаллов и их размеров, ослаблением межкристаллических связей. Микротвердость кристаллов наружного слоя изменяется меньше , чем подповерхностного. Изменения в пульпе зуба при кариесе в стадии пятна не обнаруживаются.
1.2.Кариес в стадии пятна дифференцируется от флоюороза (пятнистая форма) и гипоплазии эмали.
1.3.Реминерализирующая терапия ( поступление в очаг поражения минеральных компонентов).
Методы : а) аппликации 10% раствором глюконата кальция и 4 % раствором фторида натрия, 15-20 процедур ежедневно или через день по 20 мин.;
б) ремодент – 1-3% раствор в составе которого Са, Мg, K, Na, Cl, органические вещества. Аппликации по 20мин 15-20 на курс в сочетании через каждые 3 процедураы аппликации раствором фторида натрия.
в) глубокое фторирование – автор А.Кнаппвост, последовательные аппликации раствора магниевого-фтористого силиката и суспензии высокодисперсной гидроокиси кальция. Образующийся фторсиликатный комплекс со временм распадается на микрокристаллы фторида кальция, магния и меди и полименарализованную кремниевую кислоту. Фтор выделяется в течение 1 года и защищает эмаль.
1.4.Объективная оценка проводится окрашиванием кариозного пятна 1% раствором метиленового синего.
1.5.Свойство эмали – проницаемость – способность пропускать воду и растворенные в ней ионы различных веществ. Эмаль функционирует как «молекулярное сито», а эмалевая жидкость служит переносчиком молекул и ионов.
Задача 2.
2.1.Сситемная гипоплазия.
2.2.Кариес в стадии пятна, флюороз (пятнистая форма)
2.3.Системность поражения обусловлена сроками закладки и формирования зубного зачатка.
2.4.Методы высушивание, окрашивания пятна раствором метиленового синего, трансилииюминационный метод.
2.5.Нарушения минерального и белкового обмена плода или ребенка, либо местно действующий фактор.
Задача 3.
3.1.Поверхностный кариес.
3.2.Поверхностный кариеса в фиссурах лечится препарированием и пломбированием.
3.3.Кариозный процесс в дентине и эмали развивается по-разному, что определяется различным количеством минерального и органического содержания.
3.4.Кариес – это патологический процесс, проявляющийся после прорезывания зубов, при котором происходят деминерализация и размягчение твердых тканей зуба с последующим образованием дефекта в виде полости.
3.5.Форма кариозной полости I класса определяется препарируемым зубом (моляр, премоляр, резец), но чаще особенностями тех естественных углублений, в которых происходят разрушения тканей зуба. Полости I класса могут быть прямоугольные, цилиндрические, ромбовидные, крестообразные.
Задача 4.
4.1.44 зуб – поверхностный кариес ( локализация – жевательная поверхность –I кл.)
45 зуб – поверхностный кариес (локализация – пришеечная область – Vкласс)
4.2.Дополнительный метод – ЭОД
4.3.Дифференциальный диагноз – средний кариес, глубокий кариес, истирание (клиновидный дефект), эрозия эмали.
4.4.Лечение: обезболивание (инфильтрационное, интралигаментарное), препарирование 44 зуба по I классу, 45 зуба – по V классу., пломбирование.
4.5. Пломбировочные материалы используемые в данной ситуации:
1 группа : прокладка изолирующая – цемент цинк-фосфатный, стеклоиономерный;
постоянные пломбы – 44 - силикофосфатный цемент, акрилоксид
- 45 – силикатный цемент, акрилоксид
2 группа : прокладка изолирующая – цемент цинкфосфатный
пломбы - серебряные амальгамы.
3 группа – пломбирование с применением композитов светового и химического отверждения.
Задача 5.
5.1. Диагностические манипуляции (перкуссия, температурная проба) целесообразно начинать с радом стоящего здорового зуба.
5.2.В данной ситуации остается рентгенологический метод, который позволит выявить кариозную полость на контактной поверхности при плотно стоящих зубах.
5.3.ЭОД позволяет получить представление о состоянии пульпы зуба и окружающих тканей. Принцип : живая ткань характеризуется возбудимостью под влиянием раздражителя. Наличие в пульпе патологического процесса меняет ее возбудимость.
ЭОД – 12 мкА говорит о наличии изменений в пульпе.
5.4.Свойства лечебных прокладок: не раздражать пульпу, оказывать противовоспалительное, антимикробное, одонтотропное действие, обеспечивать герметизацию подлежащего дентина. Одонтотропное действие направлено на выработку заместительного дентина.. Лечебные прокладки содержат гидроокись кальция, цинк-эвгенольный цемент, могут содержать различные лекарственные препараты (комбинированные лечебные пасты)
5.5.Чаще всего кариозные полости II класса требуют рентгенологического метода исследования, так как визуально не всегда выявляются.
Задача 6.
6.1. Средний кариес.
6.2.Обезболивание, препарирование , пломбирование, отделка пломбы.
6.3.Препарирование включает 4 этапа : раскрытие кариозной полости, некрэктомия, формирование дна и стеной кариозной полости, финирование стенок и краев кариозной полости в зависимости от пломбировочного материала для постоянных пломб.
6.4.Препарирование по Блэку предполагало расширение краев кариозной полости до участков естественного очищения для предотвращения развития вторичного кариеса. Современное препарирование определяется объемом кариозного поражения и выбором пломбировочного материала.
6.5.Пломбировочные материала для постоянных пломб классифицируются следующим образом:
1.Цементы.
1.1.На основе ортофосфорной кислоты:
а) цинк-фосфатные;
б) силикатные;
в) силикофосфатные;
1.2.На основе полиакриловой или другой органической кислоты:
а) поликарбоксилатные;
б) стеклоиономерные.
2.Полимерные пломбировочные материалы.
2.1.Ненаполненные
а) на основе акриловых смол;
б)на основе эпоксиднх смол;
2.2.Наполненные (композитные)
3.Компомеры – композиционно-иономерные системы
4.Металлические пломбировочные материалы
4.1.Амальгамы ; серебряные.
Задача 7.
7.1.Для постановки диагноза необходимо провести ЭОД, и рентгенографическое исследование.
7.2.Дифференциальный диагноз проводится бессимптомного течения среднего кариеса и хронического фиброзного периодонтита.
7.3.Бессимптомное течение чаще всего сопровождает средний кариес.
7.4.Такое течение объясняется следующим: разрушением наиболее чувствительной зоны (дентино-эмалевого соединения) и образованием заместительного дентина, ослабляющего действие внешнего раздражителя на пульпу.
7.5.Пломбировочные материалы для временных пломб. Для временных пломб используется водный дентин (цинксульфатный цемент) , масляный дентин, цинк-эвгенольный цемент. Временный пломбировочный материал должен быть прост в использовании, хорошо герметизировать, индифферентно относиться к пульпе зуба и организму и достаточно легко разрушаться. Пасты содержащие масло могут быть использованы более длительный срок.
Задача 8,
8.1.Здесь может быть кариозное пятно, но может быть также и достаточно большая кариозная полость, которая визуально не определяется.
8.2. Размер кариозного поражения можно определить по контактной рентгенорграмме, ЭОД даст на возможность дифференциальной диагностики разных стадий кариеса.
8.3.Чаще всего подобные ситуации возникают при наличии кариозной полости II класса, расположенной ниже экватора.
8.4.Препарирование кариозных полостей II класса определяется доступом к кариозной полости . При хорошем доступе и расположении кариозной полости ниже экватора полость может быть препарирование в пределах контактной поверхности без выведения на жевательную поверхность. Практически во всех остальных случаях практикуется выведение кариозной полости на жевательную поверхность с формированием сложной кариозной полости состоящей из основной полости и дополнительной площадки. Также существует тунельный метод препарирования кариозной полости. В зависимости от сохранности эмали на контактной поверхности тунель может быть открытым или закрытым.
8.5.Пломбирование кариозных полостей на контактных поверхностях проводится с использованием матриц, матрицедержателей и клиньев, позволяющих моделировать контактную поверхность и контактный пункт.
Задача 9.
9.1.Существуют две особенности препарирования глубокой кариозной полости: дно кариозной полости формируется неровным в зависимости от глубины поражения разных участков, в кариозных полостях I и II классов возможно сохранение пигментированного плотного дентина.
9.2. Не допустима обработка кариозной полости сильно действующими антисептиками, холодными или излишне перегретыми препаратами.
9.3.Пломбирование глубокой кариозной полости осуществляется с использованием лечебных прокладок. Не следует использовать амальгаму для постоянной пломбы. Практикуется отсроченное пломбирование световыми композитами : сначала лечебная прокладка и пломба из стеклоиономерного цемента споследующей заменой части стеклоиономерной пломбы на композит. Часть стеклоиономера сохраняется как основа пломбы.
9.4.Для глубокого кариеса характерны жалобы на кратковременную боль , возникающую при попадании в кариозную полость холодной, горячей или грубой пищи. С устранением раздражителя боль сразу исчезает. При осмотре и зондировании определяется глубокая кариозная полость с большим количеством размягченного дентина без сообщения с полость зуба. Зондирование дна болезненно. ЭОД – 10-12 мкА.
9.5. Диагноз «глубокий кариес» в отечественной классификации соответствует кариесу дентина в МКБ.
Задача 10.
10.1. Необходимо проведение ЭОД и рентгенографический метод для исключения наличия изменений в области периапикальных тканей.
10.2.Предполааемые диагнозы: 35 зуб- острый очаговый пульпит, 36 зуб – глубокий кариес.
10.3. Зуб 35 – лечение острого очагового пульпита либо с применением биологического метода , либо методом витальной экстирпации.
Зуб 36 – лечение глубокого кариеса с применением лечебных прокладок и пломбирования кариозной полости сендвич-техникой с основой пломбы из стеклоиономерного цемента.
10.4.Возраст пациента будет влиять на выбор метода лечения 35 зуба. Если пациенту 20 лет то проведение биологического метода возможно при отсутствии каких либо хронических соматических заболеваний. В 45 лет биологический метод применять нецелесообразно.
10.5. Свойства лечебных прокладок: не раздражать пульпу, оказывать противовоспалительное, антимикробное, одонтотропное действие, обеспечивать герметизацию подлежащего дентина. Одонтотропное действие направлено на выработку заместительного дентина.. Лечебные прокладки содержат гидроокись кальция, цинк-эвгенольный цемент, могут содержать различные лекарственные препараты (комбинированные лечебные пасты)
Задача 11.
11.1.Необходимо провести ЭОД 17 зуба. Проведение ЭОД 16 зуба невозможно , из-за амальгамовой пломбы.Можно использовать прицельную рентгенограмму для оценки состояния тканей зуба вокруг амальгамовой пломбы.
11.2.Предполагаемый диагноз: 17 зуб – глубокий кариес (жалобы, клиническое обследование); 16 – средний кариес.
11.3.Дифференциальный диагноз зуба 17 проводится со средним кариесом (боль проходящая сразу после устранения раздражителя их объединяет, отличает клиническое обследование: при среднем кариесе зондирование кариозной полости болезненно по дентиноэмалевому соединению, в отличие от болезненного зондирования дна кариозной полости при глубоком кариесе; острым очаговым пульпитом, при котором возникают самопроизвольная боль, которая усиливается от всех видов раздражителей, ночная боль; с хроническим фиброзным пульпитом – боль от всех видов раздражителей, при резкой смене температур, зондирование дна кариозной полости резкой болезненно в водной точке, определяется сообщение с полостью зуба, цифры ЭОД в диапазоне от30 до 45 мка.
11.4.План лечения
17 зуб – глубокий кариес Caries profunda
а)обезболивание (инфильтрационное)
б)препарирование с соблюдением особенностей препарирования глубокой кариозной полости
в)антисептическая обработка теплыми растворами не раздражающих антисептиков (хлорекидин биглюконат , иодинол, димексид)
г)использование лечебной прокладки
д) наложение постоянной пломбы
16 зуб – при несостоятельности пломбы из амальгамы ее нужно удалить, провести дополнительное обследование для уточнения диагноза и выбрать метод лечения в зависимости от обстоятельств.
11.5. Амальгама относится к металлическим пломбировочным материала. Распространена серебряная и медная амальгамы. Амальгама представляет собой сплав (холодный) металлов с ртутью. В настоящее время чаще используют срепебряную амальгаму с высоким содержанием меди (2-6%)
Достоинства: твердость, пластичность, устойчивость к воздействию ротовой жидкости, стабильна при контакте со слизистой оболочкой рта.
Недостатки: низкая адгезия, высокая теплопроводность, несоответствие цвета, усадка, наличие ртути в составе. В настоящее время изготавливается амальгама без фазы γ2. Амальгама применяется при пломбировании кариозных полостей I, II, V классов. Препарирование кариозной полости проводят по Блеку, эмаль финируется под углом в 450
Обязательно используется прокладка из цинкфосфатного или стеклоиономерного цемента, или специальные адгезивные системы. Амальгаму вносят небольшими порциями, хорошо притирают ко дну и стенкам кариозной полости. Пломбу шлифуют и полируют через 24 часа.
Задача 12.
12.1.Для постановки диагноза используются основные (опрос, осмотр) и дополнительные методы обследования (температурная проба, ЭОД, рентгенография). В данной ситуации требуется тщательный сбор анамнеза заболевания.
12.2.Из анамнеза необходимо выяснить болел ли зуб ранее, проводилось ли лечение зуба и по какому поводу.
12.3.Основное отличие жалоб пациентов при кариесе и пульпите в следующем: при кариесе боль от всех видов раздражителей прекращается сразу же после устранения раздражителя. При пульпите боль от раздражителя возникает и сохраняется после его устранения, а так же возникать без какой либо видимой причины ( при острых формах пульпита)
12.4.Две группы методов лечения пульпита: с сохранением жизнеспособности пульпы ( биологический метод, метод витальной ампутации; без сохранения жизнеспособности пульпы : витальная и девитальная экстирпация, девитальная ампутация.
12.5. Для лечения может быть использован метод витальной или девитальной экстирпации. При отсутствии изменений на рентенограмме в области верхушек корней , и отсутствии хронической соматической патологии возможен метод витальной ампутации .
Задача 13.
13.1. Да, возможно, так как одним из показаний к сохранению жизнеспособности пульпы является «случайное вскрытие полости зуба». Возраст пациентки и состояние ее позволяют провести биологически метод в варианте прямого покрытия пульпы.
13.2.Показания к сохранению жизнеспособности пульпы зуба биологическим методом: острый очаговый пульпит, случайное вскрытие полости зуба. Метод витальной ампутации может быть применен при этих же показаниях и при хроническом фиброзной пульпите.
13.3.Местными противопоказаниями являются:
а)кариозная полость в пришеечной области зуба;
б)наличие пародонтального кармана;
в)изменения тканей периодонта, выявляемые рентгенологически (расширение периодонтальной щели в периапикальной области);
г)протезирование в ближайшее время
13.4.Общие противопоказания:
а)наличие хронических неспецифических воспалительных заболеваний;
б)острые инфекционные заболевания
в)патология эндокринной системы;
г)аллергические заболевания
д)возраст
13.5.Методы сохранения жизнеспособности пульпы зуба:
1)биологический метод (острый очаговый пульпит, случайное обнажение пульпы при лечении глубокого кариеса )
2)метод витальной ампутации (острый очаговый пульпит, случайное обнажение пульпы при лечении глубокого кариеса , хронический фиброзный пульпит, неэффективность биологического метода)
Задача 14.
14.1.Диагноз: острый диффузный пульпит поставлен на основании:
1)жалоб больной на боль приступообразного характера, без видимой причины, усиливается от всех видом раздражителей и в ночное время, с иррадиацией по ходу ветвей тройничного нерва..
2) данных анамнеза : боль беспокоит в течение недели, ранее зуб не болел.
3)объективного исследования: зондирование дна кариозной полости резко болезненно.
14.2.План лечения:
1)наложение мышьяковистой пасты на 48 часов, обезболивающий тампон, временная пломба
2)удаление временной пломбы
3)препарирование кариозной полости в пришеечной области, пломбирование
4)трепанирование жевательной поверхности для обеспечения доступа к полости зуба и устьям корневых каналов, инструментальная и медикаментозная обработка
5)пломбирование корневых каналов пастой или гуттаперчей методом латеральной конденсации
6)наложение изолирующей прокладки и постоянной пломбы из композита химического или светового отверждения
14.3.Второй моляр верхней челюсти имеет 4 варианта формы коронки, которые определяют топографию полости зуба и корневых каналов.
14.4.Локализация кариозной полости в пришеечной области создает трудности при наложении мышьяковистой пасты (возможен некроз десны при негерметичности временной пломбы).
14.5.Боры турбинные фиссурные,шаровидные, боры Гейтс-Глидден, эндодонтические инструменты для прохождения и расширения корневых каналов, 3% раствор гипохлорита натрия , 3% раствор перекиси водорода, гель, содержащий ЭДТА, пломбировочные материалы для пломбирования корневых каналов, гуттапеча, стеклоиономерный цемент , композит.
Задача 15.
15.1.Диагноз: хронический фиброзный пульпит (Pulpitis chronika fibrosa)
диагноз поставлен на основании жалоб больной на боль в области 16 зуба от температурных раздражителей, данных анамнеза на то, ранее 1,5 года назад зуб болел достаточно сильно, особенно ночью; при осмотре была веявлена глубокая кариозная полость, при зондировании определялось сообщение с полость зуба, зондирование резко болезненно; данных ЭОД (40мкА), которые характеризуют наличие воспаления не только коронковой пульпы , но и корневой, температурная проба продемонстрировала сохранение боли после устранения раздражителя. Изменения на рентенограмме (расширение периодонтальной щели) говорит о длительно текущем процессе.
15.2. Дифференциальный диагноз хронического фиброзного пульпита проводится с глубоким кариесом, при котором жалобы на боль проходят после устранения раздражителя, что подтверждается температурной пробой, глубокая кариозная полость не сообщается с полостью зуба, анамнез не содержит жалоб на сильные боли в прошлом, ЭОД 12-15 мкА изменение на рентгенограмме в области верхушки не бывает. Хроническим гангренозном пульпите, при котором боль возникает преимущественно от горячего раздражителя, полость зуба вскрыта достаточно широко, зондирование, как правило, безболезненно, ЭОД 50-80мкА., острым очаговым пульпитом, для которого характерна самопроизвольная боль. боль в ночное время с коротким болевым и длительным безболевым периодом, зондирование дна кариозной полости болезненно, ЭОД 20-25 мкА.
15.3. Для лечения используются методы несохраняющие жизнеспособности пульпы :витальную или девитальную экстирпацию. В первом случае удаление пульпы проводят под анестезией ( в данном случае инфильтрационную ), во втором, после использования девитализирующей пасты (мышьяковистой или параформальдегидной).
15.4.Первый моляр верхней челюсти имеет прямоугольную коронку с четырьмя буграми и дополнительным бугорком на переднем небном бугре, три корня : передний щечный, задний щечный, небный), чаще всего три канала, но встречаются и четыре.
15.5.Хронический фиброзный пульпит характеризуется усиленным разрастанием волокнистых элементов с одновременным уменьшением количества клеток, в то числе и одонтобластов. Вокруг микроабсцессов разрастается грануляционная ткань и фиброзная капсула.
Задача 16.
16.1.С постановкой диагноза согласится можно. Жалобы на кратковременную самопроизвольную боль . усиливающуюся от температурных раздражителей, наличие глубокой кариозной полости , зондирование дна которой болезненно без сообщения с полостью зуба, ЭОД 28 мкА соответствуют картине острого очагового пульпита. Но выбранный врачом метод является врачебной ошибкой.
16.2.Возраст пациентки , гипертоническая болезнь и сахарный диабет оказывают влияние на течение острого очагового пульпита, лишая пульпу возможности при помощи лечебных мероприятий излечить острый пульпит.
16.3.В данной ситуации показано лечение пульпита с применением методов не сохраняющих жизнеспособность пульпы – витальная или девитальная экстирпация пульпы.
16.4.Для проведения биологического существуют следующие показания : случайное вскрытие полости зуба при лечении кариеса, острый очаговый пульпит. Противопоказаниями являются : возраст ( не старше 40 лет, наличие хронических неспецифических воспалительных заболеваний, непереносимость лекарственных препаратов, эндокринные заболевания и др.), кариозные полости в пришеечной области, наличие изменений на рентгенограмме в периапикальной области.
16.5.Выделяют четыре формы коронки второго моляра верхней челюсти: прямоугольная, ромбовидная, овальная и треугольная.
Задача 17.
17.1.Острый очаговый пульпит. Диагноз поставлен на основании жалоб больного на самопроизвольную боль в течение суток, обследования выявившего большую кариозную полость на жевательной поверхности, зондирование дна кариозной полости резко болезненно в области одного из рогов пульпы без вскрытия полости зуба, ЭОД-20мкА.Измененией на рентенограмме в области верхушек корней нет.
17.2.Биологический метод. Непрямое покрытие пульпы. Основание для выбора : диагноз, кариозная полость на жевательной поверхности, отсутствие изменений в периапикальной области, возраст 16 лет, отсутствие соматических заболеваний.
17.3.Препарирование кариозной полости должно проводиться под анестезией, с обязательным охлаждением, скорость препарирования не выше 6000-10 000 об/мин, медикаментозная обработка проводится подогретыми изотоническим раствором или дистиллированной водой, высушивается стерильными ватными тампонами, на дно накладывают лечебную прокладку , временную или постоянную пломбу из стеклоиономерного цемента.
17.4 Изменения ЭОД связаны с наличием патологического процесса, способного изменить возбудимость пульпы.
17.5..Первый моляр верхней челюсти имеет прямоугольную коронку с четырьмя буграми и дополнительным бугорком на переднем небном бугре, три корня : передний щечный, задний щечный, небный), чаще всего три канала, но встречаются и четыре.
Задача 18.
18.1.Дополнительными методами могут быть в данной ситуации – ЭОД и температурная проба.
18.2.Обострениехронического пульпита 16. Основание: жалобы на характерную боль в течение длительного времени, в настоящее время изменение характера- появление самопроизвольной боли, зондирование дна кариозной полости резко болезненно, полость зуба не вскрыта. для уточнения диагноза не хватает данных ЭОД
18.3.Дифференциальный диагноз проводится с острым очаговым пульпитом , для которого характерна кратковременная самопризвольная боль, которая устраняется приемом анальгетика; острым диффузным пульпитом, при котором клиническая картина развивается быстрее. При обострении пульпита пациенты указывают, что до появления острой боли они длительно ощущали боль в зубе во время приема пищи, т.е. речь идет о повторно возникающей боли.
18.4.Лечение обострения хронического пульпита проводится методами не сохраняющими жизнеспособность пульпы : витальной и девитальной экастирпацией
Метод витальной экстирпации проводится под анестезией, метод девитальной экстирпации после применения девитализирующих паст ( параформальдегидной или мышьковистой). В данной ситуации предпочтительнее метод девитальной экстирпации, так могут быть возрастные изменения проходимости корневых каналов (частичная облитерация). Использование девитализирующих паст в полостях V класса требует создания особой герметичности временной пломбы, так как попадание девитализирующей пасты на слизистую оболочку может привести к некрозу.
18.5.Показаниями для проведения витальной экстирпации является любая форма воспаления пульпы в зубах с хорошо проходимыми корневыми каналами. Противопоказаниями являются : непереносимость анестезирующих препаратов, общее состояние больного, невозможность полного прохождения канала стержненевыми инструментами. Девитальная экстирпация проводится при любых формах воспаления пульпы. Определенные ограничения применения метода у лиц с индивидуальной непереносимостью компонентов паст, у беременных женщин.
Задача 19.
19.1.Диагноз: средний кариес 17 зуба. Гипертрофия десневого сосочка. Поставлен на основании жалоб больного на при приеме пищи и данных ЭОД –6мкА, что характеризует отсутствие воспалительных изменений в пульпе.
19.2.Дифференциальный диагноз проводится с гипертрофическим пульпитом, при котором боль носит ноющий характер от различных видов раздражителей, появляется кровоточивость при приеме твердой пищи, поверхностное зондирование как правило безболезненно или слаб болезненно, но глубокое зондирование болезненно. ЭОД в диапазоне от 35 до 60 мкА. Гипертрофия периодонта возможна при наличии перфорации в области бифуркации корней, что подтверждается рентенологически. В данной ситуации необходимо провести зондирование по всем поверхностям зуба и отодвинуть гипертрофированный сосочек.
19.3. Как правило , гипертрофия межзубного сосочка возникает при разрушении контактной поверхности ( кариозная полость II класса).
19.4.Препарирование кариозной полости с последующим пломбированием. Разросшийся десневой сосочек или иссекается хирургически, или коагулируется.
19.5.Контактный пункт бывает точечным и плоскостным. На форму контактного пункта оказывает влияние возраст пациента.
Задача 20.
20.1.Для постановки диагноза необходимо проведение ЭОД и рентгенограммы.
20.2.Без результатов дополнительных методов можно предположить диагноз – хронический гипертрофический пульпит на основании жалоб на боль при жевании и от температурных раздражителях, болезненности и кровоточивости при зондировании.
20.3.Сходную клиническую картину имеют : хронический гипертрофический пульпит, врастание десневого сосочка, гипертрофия грануляционной ткани из периодонта. Для определения врастания десневого сосочка в кариозную полость используют зонд, с помощью которого, проведя по внешнему краю кариозной полости можно оттеснить вросший десневой сосочек. При разрастании грануляционной ткани из периодонта глубокое зондирование безболезненно, перфорация бифуркации подтверждается рентгенологически.
20.4.План лечения. Гипертфический пульпит лечится методом витальной или девитальной экстирпации.
20.5. В настоящее время применяется несколько эндодонтических методик для обработки корневого канала. Наиболее распространены : коронально-апикальный метод (Crown Down, Step Down) и апикально-корональный метод (Step Back).
Задача 21.
21.1. Диагноз: Обострение хронического фиброзного пульпита. Диагноз поставлен на основании жалоб больного, данных анамнеза, что подтверждено результатом дополнительного метода ЭОД – 40 мкА.
21.2.Дифференциальный диагноз обострения пульпита проводится с острыми формами пульпита, острым и обострившимся хроническим верхушечным периодонтитом. Для острого и обострившегося хронического периодонтита характерны постоянная боль, без светлых промежутков, сильная боль при накусывании, отсутствие жалоб на боль от температурных раздражителей.
21.3.Зондирование кариозной полости различно при разных формах пульпита и может быть диагностическим симптомом. При остром очаговом пульпите зондирование дна кариозной полости выявляются одна или две болезненные точки ближе к рогу пульпы. При остром диффузном пульпите зондирование болезненно по всему дну кариозной полости. При хроническом фиброзном пульпите при вскрытой полости зуба зондирование вызывает болезненность и кровоточивость, при закрытой полости реакция индивидуальна. При хроническом гангренозном пульпите реакция на зондирование отсутствует, что указывает на гибель пульпы, однако глубокое зондирование вызывает боль.
21.4. Для лечения используются методы несохраняющие жизнеспособности пульпы :витальную или девитальную экстирпацию. В первом случае удаление пульпы проводят под анестезией ( в данном случае инфильтрационную ), во втором, после использования девитализирующей пасты (мышьяковистой или параформальдегидной).
21.5.Анестетики: ультракаин, лидокаин и др.; боры для препарирования алмазные с черной, синей и зеленой маркировкой, боры для расширения устьев корнеых каналов, пульпэкстракторы, инструменты для прохождения и расширения корневого канала, антисептики для обработки корневого канала гипохлорит натрия 3% раствор, перекись, водорода 3% раствор, средство для химического расширения корневых каналов с ЭДТА, паста для пломбирования канала ( эвгенолсодержащая, обтуратор для корневого канала), гуттаперча, каналонапонители, спредеры., стеклоиономерный цемент, композит светового или химического отверждения.
Задача 22.
22.1.Диагноз: Хронический фиброзный пульпит ( на основании жалоб, лительности заболевания, объективного исследования, подтверждение- результат дополнительного метода исследования ЭОД – 37 мкА)
22.2. 15.2. Дифференциальный диагноз хронического фиброзного пульпита проводится с глубоким кариесом, при котором жалобы на боль проходят после устранения раздражителя, что подтверждается температурной пробой, глубокая кариозная полость не сообщается с полостью зуба, анамнез не содержит жалоб на сильные боли в прошлом, ЭОД 12-15 мкА изменение на рентгенограмме в области верхушки не бывает. Хроническим гангренозном пульпите, при котором боль возникает преимущественно от горячего раздражителя, полость зуба вскрыта достаточно широко, зондирование, как правило, безболезненно, ЭОД 50-80мкА., острым очаговым пульпитом, для которого характерна самопроизвольная боль. боль в ночное время с коротким болевым и длительным безболевым периодом, зондирование дна кариозной полости болезненно, ЭОД 20-25 мкА.
22.3. Витальная экстирпация
22.4. В настоящее время применяется несколько эндодонтических методик для обработки корневого канала. Наиболее распространены : коронально-апикальный метод (Crown Down, Step Down) и апикально-корональный метод (Step Back).
22.5.Реставрация – это восстановление функциональных и коррекция эстетических параметров зуба (цвет, прозрачность, анатомические формы, блеск поверхности) композитными материалами. Отличие реставрации от пломбирования заключается в том, что при пломбировании происходит восстановление анатомической формы и функции. Реставрационные техники используются при эстетическом пломбировании кариозных полостей всех классов, уменьшение и закрытие трем и диастем, реставрация зубов, измененных в цвете, восстановление тканей зуба. Утраченных вследствие некариозных поражений или травмы.
Задача 23.
23.1.Обострение хронического гангренозного пульпита (на основании жалоб больной на сильную приступообразную боль, усиливающаяся от горячего, болезненность при накусывании на зуб, иррадиация боли )
23.2.Из дополнительных методов возможно применение рентгенографии, ЭОД только 43 и 45 зубов, в 44 зубе проведение ЭОД не возможно из-за амальгамовой пломбы.
23.3.Дифференциальный диагноз обострения пульпита проводится с острыми формами пульпита, острым и обострившимся хроническим верхушечным периодонтитом. Для острого и обострившегося хронического периодонтита характерны постоянная боль, без светлых промежутков, сильная боль при накусывании, отсутствие жалоб на боль от температурных раздражителей.
23.4. Появление боли при накусывании при обострении гангренозного пульпита возникает вследствие интоксикации периодонта продуктами гангренозного распада пульпы и токсинами микробов. При гангренозном пульпите в 50% случаях на рентгенограммах определяются изменения в области периапикальных тканей в виде расширения периодонтальной щели и иногда разрежения костной ткани.
23.5.Анестетики: ультракаин, лидокаин и др.; боры для препарирования алмазные с черной, синей и зеленой маркировкой, боры для расширения устьев корнеых каналов, пульпэкстракторы, инструменты для прохождения и расширения корневого канала, антисептики для обработки корневого канала гипохлорит натрия 3% раствор, перекись, водорода 3% раствор, средство для химического расширения корневых каналов с ЭДТА, пасты для временного пломбирования канала (риодент и др.,) антисептики для длительного медикаментозного воздействия (крезофен и др.), паста для пломбирования канала ( эвгенолсодержащая, обтуратор для корневого канала), гуттаперча, каналонапонители, спредеры., стеклоиономерный цемент, композит светового или химического отверждения.
Задача 24.
24.1.Хронический гангренозный пульпит. ( на основании жалоб на дискомфорт, боли от горячего, изменения цвета зуба, болезненности при перкуссии, дополнительных методов )
24.2.Изменение цвета связано с окрашиванием дентина продуктами распада пульпы.
24.3. Появление боли при накусывании при гангренозном пульпите возникает вследствие интоксикации периодонта продуктами гангренозного распада пульпы и токсинами микробов. При гангренозном пульпите в 50% случаях на рентгенограммах определяются изменения в области периапикальных тканей в виде расширения периодонтальной щели и иногда разрежения костной ткани как результат токсического воздействия.
24.4.Восстановление цвета зуба возможно после пломбирования канала методами внутриканального отбеливания препаратами перекиси карбамида или проведением резекции дентина.
24.5.План лечения: 1 посещение- обезболивание ,удаление пломбы, раскрытие полости зуба, удаление гангренозной пульпы из корневого канала, медикаментозная инструментальная обработка корневого канала, введение в канал временного пломбировочного материала или тампона с антисептиком на устье под временную пломбу.2 посещение- удаление временной пломбы, медикаментозная и инструментальная обработка канала, пломбирование канала пастой или гуттаперчей методом латеральной конденсации, изоляция устья корневого канала стеклоиономерным цементом, введение отбеливающего препарата в полость зуба под временную повязку. В следующее посещение повторение отбеливающей процедуры при необходимости или проведение реставрации композитным материалом.