Травма органов мочевыводящей системы
Повреждение почек бывает закрытым и открытым. Выделяют четыре степени повреждения почки:
I степень - подкапсульная гематома вследствие закрытого повреждения (ушиба);
II степень - повреждение паренхимы почки и ее капсулы с образованием забрюшинной гематомы;
III степень - повреждение чашечно-лоханочного комплекса, паренхимы почки и ее капсулы с образованием забрюшинной урогематомы;
IV степень - разможжение, фрагментация или отрыв почки от сосудистой ножки.
Клиника травмы включает наличие крови в моче, боль и припухлость в пояснице, клинику травматического шока и острой кровопотери при тяжелых степенях травмы.
В диагностике важное значение имеет исследование осадка мочи и УЗИ почек. Главным методом диагностики является экскреторная урография. Важной диагностической ценностью обладает ревизия раневого канала во время ПХО раны или лапаротомии.
Неотложная помощь заключается в быстрой доставке в хирургическое или урологическое отделение и введении плазмозаменителей при шоке.
Лечение зависит от степени травмы. При первой степени оно консервативное - щадящий режим, анальгетики. При второй степени выполняют люмботомию и зашивание раны почки. В послеоперационном периоде проводят корригирующую и антибактериальную терапию. При третьей степени травмы выполняют зашивание паренхимы почки и лоханки, дренирование чашечно-лоханочного комплекса и забрюшинной клетчатки. На этапе квалифицированной медицинской помощи при третьей степени травмы возможно выполнение нефрэктомии, так как эта операция и ведение послеоперационного периода проще и не так травматичны, как органосохраняющие мероприятия. Однако, нефрэктомия допустима только после оценки функции второй почки. При четвертой степени травмы выполняют удаление фрагментов почки. При отрыве почки от сосудистой ножки возможно восстановление анатомии посредством сосудистого шва. Если удалена единственная функционирующая почка, после операции проводят плазмаферез (как временную меру) и гемодиализ вплоть до трансплантации почки.
Повреждения мочевого пузыря - бывают внутрибрюшинными и внебрюшинными. Разрыв наполненного мочевого пузыря может быть спонтанным, то есть он возникает под таким воздействием, которое пострадавшим не воспринимается как травма.
При внутрибрюшном разрыве пузыря ранним симптомом является прекращение мочеиспускания. Боль не всегда выражена, так как этот орган беден болевыми рецепторами. При катетеризации мочевого пузыря мочу получить не удается, так как она уходит в брюшную полость через разрыв. При перкуссии и УЗИ живота можно выявить наличие свободной жидкости. Через 24-48 часов развивается картина перитонита и интоксикации.
Внебрюшинный разрыв мочевого пузыря часто сопутствует перелому тазовых костей. Образуется большой инфильтрат над лобком, мочеиспускание скудное и болезненное, в моче имеется примесь крови, выражена интоксикация.
Ведущую роль в диагностике играет восходящая цистография на которой выявляется затек контрастного вещества за пределы мочевого пузыря.
При внутрибрюшинном разрыве показана экстренная лапаротомия, зашивание раны пузыря, наложение эпицистостомы. При внебрюшинном разрыве выполняют внебрюшинное обнажение мочевого пузыря, зашивание его разрыва, обеспечение оттока мочи путем эпицистостомии и дренирование паравезикальной клетчатки.
Раны и их лечение
Рана – механическое повреждение организма, сопровождающееся нарушением целостности покровных тканей – кожи или слизистой.
| Признак раны | Факторы, от которых зависит выраженность |
| 1. Боль | - локализация - повреждение нервных стволов - характер ранящего оружия - нервно-психическое состояние организма |
| 2. Кровотечение | - локализация - повреждение крупных сосудов - характер ранящего оружия - состояние системной и местной гемодинамики - состояние свертывающей системы |
| 3. Зияние | - размер раны - отношение к линиям Лангера |
Классификация ран
По происхождению: операционные (выраженность боли, кровотечения и зияния снижена)
случайные
По характеру повреждения тканей:
1) резаная
2) колотая (преобладает глубина, опасность в возможном повреждении внутренних органов)
Операционные, резаные и колотые раны относят к ранам с малой зоной повреждения,
то есть некроз тканей (альтерация) при них минимальна, остальные виды ран относят
к ранам с большой зоной повреждения.
3) ушибленная (повреждение глубжележащих тканей обычно больше, чем кожи)
4) рваная (сопровождается отслоением кожи с ее последующим некрозом)
5) размозженная
6) рубленая (по форме напоминает резаную, но сопровождается ушибом глубоких тканей)
7) укушенная (сопровождается контаминацией вирулентной микрофлорой)
8) огнестрельная Особенности: -два фактора повреждения: ранящий снаряд и ударная волна
-три зоны повреждения: раневой канал, зона прямого некроза, зона молекулярных сотрясений
- сложный анатомический характер повреждений, вызванный нестабильностью снаряда при контакте с телом
- высокая степень инфицированности, связанная с заносом частичек кожи и одежды в рану. В последствии, благодаря наличию некрозов, легко возникает нагноение
9) смешанная
По характеру раневого канала:
1) сквозные раны
2) слепые раны
3) касательные раны
По степени инфицированности:
1) асептические (раны при асептических и условно-асептических операциях)
2) инфицированные (раны при загрязненных и условно-инфицированных операциях, а также все случайные раны) Если при этом, число микробов в ране остается больше критического уровня - 105 в грамме ткани, миллилитре экссудата или на квадратном сантиметре поверхности, то в ране развивается нагноение.
3) гнойные (раны, осложненные развитием гнойного воспаления)
По отношению к полостям тела:
1) проникающие (характер определяется нарушением целостности какой либо определенной оболочки: твердой мозговой оболочки, париетальной брюшины или плевры, капсулы сустава)
2) непроникающие
РАНЕВОЙ ПРОЦЕСС
- сформировавшийся в процессе эволюции, фазово-протекающий комплекс защитно-приспособительных реакций, имеющий целью защиту организма от кровотечения, микробной агрессии, восстановление анатомической целостности тканей и непрерывности покровов
Раневой процесс может не завершиться в короткие сроки, и вообще не обязательно достигает цели, если возникают осложнения – нагноение, анаэробная инфекция, нарушение процессов регенерации и др. На скорость заживления ран и возможность развития осложнений влияют:
- возраст
- наличие инфекции и ее состав
- состояние общей и локальной гемодинамики
- наличие сопутствующих заболеваний
- проводимое лечение
- напряженность защитных сил организма
- характер питания и масса тела.
Раневой процесс обязательно проходит три фазы. Ускорить развитие неосложненного раневого процесса невозможно, но можно вернуть течение осложненного раневого процесса в естественно-биологическое русло путем проведения интенсивных лечебных мероприятий и таким образом ускорить заживление осложненной раны.