Активное хирургическое лечение метастатических гнойных очагов

Все гнойные очаги (гнойные раны или не вскрытые гнойни­ки), независимо от сроков их возникновения, должны подвер­гаться хирургической обработке по принципу иссечения нежизне­способных тканей, при этом необходимо тщательно и возможно более полно иссечь все омертвевшие ткани краев и дна раны, не оставляя карманов и затеков. При множественных гнойни­ках следует стремиться выполнить операцию одновременно. Оперировать нужно под общим обезболиванием (кетамин или сомбревин внутривенно при кратковременных вмешательст­вах или интубационный наркоз при операциях занимающих бо­лее часа).

Интенсивная терапия.

Интенсивное лечение сепсиса складывается из: 1), антибак­териальной терапии; 2) инфузионной терапии, направленной на коррекцию гомеостаза и проведения парентерального питания; 3) иммунотерапии; 4) гормонотерапии; 5) профилактики и лечения осложнений сепсиса.

Антибактериальная терапия проводится с учетом чувствительности возбудителя. Доза антибиотика должна превышать минимальную концентрацию вкрови. Применение антибиоти­ков должно быть достаточно длительным, с учетом индивидуальной переносимости как в начале, так и в процессе лечения.

Следует применять как неспецифическую, так и специфи­ческую иммунотерапию. К неспецифической иммунотерапии от­носится восполнение дефицита как гуморальных, так и клеточ­ных факторов иммунитета.

К специфической иммунотерапии следует отнести: введение иммунных глобулинов, гипериммунной плазмы (антистафило­кокковый, антисинегнойный и т. д.), цельной крови или ее фракций (плазмы или лейковзвеси) иммунизированного донора.

При сепсисе применяется:

1. Для дезинтоксикации организма метод форсированного диуреза. С этой целью внутривенно вводят 3000,0 - 4000,0 мл полиинного раствора л 5% раствора глюкозы из расчета 50 - 70 мл/кг/сут. Гемодез 400,0. Суточный диурез поддерживают в пределах 3 - 4л. При необходимости диурез форсируют вве­дением фуросемида или манитола в обычных дозах. При этом необходим контроль за центральным венозным давлением и диу­резом.

2. Коррекция электролитного и кислотно-щелочного равновесия крови. При сепсисе имеется тенденция к гипокалемии в связи с потерей калия через раневые поверхности и с мочой (суточная потеря калия достигает 60 — 80 мзкв). Кислотно-щелочное состояние может изменяться как в сторону алколоза, так и ацидоза. Необходимо часто определять показатели КЩС и коррегировать по общепринятой методике.

Поддержание объема циркулирующей жидкости. Содержа­ние воды в организме и распределение ее, между секторами необходимо определять 1-2 раза в наделю и коррегировать с учетом дефицита.

Коррекция гипопротеинемии и анемии. В связи с повышен­ным расходом белка и интоксикацией (содержание белка у 18 больных сепсисом нередко понижено до 3 - 4 г%, количество эритроцитов до — 2000000 - 25000000 при уровне НВ ниже 40 - 50 ед). Необходимо ежедневно переливание полноценных белковых препаратов (нативная и сухая плазма, альбумин, про­теин и свежая гепаринизированная кровь).

Для улучшения периферического кровообращения, реоло­гических показателей крови и предупреждения агрегации тром­боцитов в капиллярах внутривенно целесообразно переливать реополиглюкин, гемодез, назначают гепарин до 2^:500 — 5000 ед 4-6 раз в сутки, перорально назначают дезатрегант (1-2 таблетки), под контролем коагулограммы, количество тромбо­цитов и их агрегационная способность.

Интенсивную инфузионную терапию следует проводить в течение 8—10 недель до стойкой стабилизации всех показаний гоадеостаза.

В пополнении потери белка в связи с повышенным обменом веществ и потерей белка с экссудатом существенное значение имеет полноценное высококалорийное питание с повышенным содержанием белка (4000 — 6000 ккал/сут). Предпочтение сле­дует отдавать энтеральному (зондовому) питанию, при условии нормального функционирования желудочно-кишечного тракта. В противном случае необходимо проводить дополнительное па-рентер.альщюе питание (1500-2000 ккал) жировыми эмульсиями (интралипид, липофундин) в сочетании с растворами амино­кислот (аминон, аминозол), а также внутривенным введением концентрированных растворов глюкозы (20 - 50%) с инсули­ном и раствора 1 % хлористого калия.

Поддержание сердечной деятельности. Нарушение деятель­ности сердечно-сосудистой системы связано с ухудшеннем ко­ронарного кровообращения и питания миокарда, с возможными септическими поражениями эндо- и миокарда. Сердечно сосу­дистую деятельность поддерживают введением препаратов, улучшающих кровообращение и метаболизм в миокарде (кокарбоксилаза, АТФ, изоптин) и сердечными гликозидами (стро­фантин 0,05% 1 мл, корглюкон 0,06% 2 мл в сутки), а также больших доз витаминов (витамин С по 1000 мг в сутки, В 12 по 500 мкг 2 раза в суткси).

Гормональная терапия. О целесообразности применения кортикостероидов при сепсисе единого мнения нет. Их назначе­ние оправдано при появлении аллергических реакций (кожный зуд, шелушение), а также при появлении угрозы развития сеп­тического шока.

В таких случаях следует назначать преднизалон по 30 - 40 мг 4 - 6 раз в сутки. При достижении клинического эффекта дозу препарата постепенно уменьшать. При септическом шоке преднизалон следует вводить в дозе 1000 - 1500 мг в сутки (1-2 суток), а затем при достижении эффекта переходить а под­держивающие дозы (200 - 300 мг в течение 2 - 3 суток).

Введение анаболитических гормонов следует считать абсо­лютно показанным. Наиболее применимым является ретаболил (по 1 мл в/м 1 раз в неделю).

Коррекция нарушений системы гемокоагуляции. Резкие из­менения в системе гемостаза (гипер- и гипокоагуляция, фибринолиз, диссеминированное внутрисосудистое свертывание, коагулопатия потребления) требуют постоянной ее коррекции.

При выявлении признаков усиления внутрисосудистого свертывания крови целесообразно применять гепарин в суточной дозе 30 - 60 тыс. ед. внутривенно, в зависимости от степени ак­тивации процессов свертывания крови, совместно с назначением аспирина (до 2 - 4 г) в качестве дезагреганта.

При наличии признаков активации противосвертывающей фибринолитической системы показано применение ингибиторов протеаз (контрикал, тразилол, гордокс).

Начальная суточная доза контрикала составляет 40000 АТРЕ, затем ежедневно 20000 АТРЕ, курс лечения длится 5 дней. Контрикал вводится внутривенно под контролем, показателей коагулограммы, после проведения пятидневного курса терапии ингибиторами уровень фибринолиза удается снизить по отно­шению к исходному.

Эффект от применения ингибитора о и терапии контрикалом сохраняется в течение 7—10 дней.

В проведении интенсивной терапии должны принимать уча­стие реаниматолог, терапевт, хирург.

ОСТЕОМИЕЛИТ

Острый гематогенный остеомиелит — острое воспаление костного мозга, вовлекающее в процесс все элементы кости и нередко характеризующееся генерализацией процесса. Этот тер­мин ввел в литературу в 1831 году Рейно.

Остеомиелит может начинаться со стороны периоста и ком­пактного слоя кости и переходит на костный мозг. Такие остео­миелиты, называют вторичными, т. к. процесс переходит, из ка­ких-либо других воспалительных очагов, в отличие от первич­ного остеомиелита, когда процесс начинается в костном мозге, захватывая все другие элементы кости. К таким первичным осте­омиелитам, относится гематогенный остеомиелит.

По причинам остеомиелит классифицируется: