Клинические синдромы ХБ и ХОБЛ
1. Бронхитический
2. Бронхообструктивный
3. Эмфиземы
4. Диффузного пневмосклероза
5. Интоксикационный
6. Дыхательной недостаточности
7. Хронического легочного сердца
Осложнения ХБ и ХОБЛ
Основные – эмфизема легких, диффузный пневмосклероз, хр. дыхательная недостаточность, хр. легочное сердце.
Прочие – бронхоэктазы, пневмония, бронхиальная астма, кровохарканье, спонтанный пневмоторакс, рак легкого
Основные методы лабораторно-инструментальной диагностики ХБ:
· рентгенологическое исследование легких
· исследование функции внешнего дыхания
· исследование мокроты
· анализ крови
Дифференциальная диагностика ХБ:
· обструктивный и необструктивный вариант ХБ
· бронхиальная астма
· бронхоэктатическая болезнь
· рак легких
· туберкулез легких
Лечение ХБ и ХОБЛ
1. Антибактериальная терапия – только по показаниям
2. Бронходилятаторы при наличии бронхообструктивного синдрома – ХОБЛ
3. Муколитики
4. Противовоспалительные (эреспал, глюкокортикостероиды по показаниям)
5. Физиолечение, ЛФК.
Базисная терапия ХОБЛ
Легкая степень
Короткодействующие бронходилятаторы по потребности:
В2-агонисты – беротек, сальбутамол
М-холинолитики – атровент (ипратропиум бромид)
Комбинированный – беродуал
Средней степени
Постоянно короткодействующие
Плюс
Пролонгированные бронхолитики
В2 агонисты – серевент (сальметерол)
М-холинолитики – спирива (тиотропиум бромид)
Метилксантины - теодур, дурофиллин
Тяжелое течение
Плюс
Ингаляционные ГКС (ингокорт, беклоджет, будесонид и др.)
Легочное сердце – это гипертрофия (дилятация) правого желудочка в результате легочной гипертензии у больных с патологией системы органов дыхания.
Этиологические факторы – заболевания системы органов дыхания.
Основные звенья патогенеза:
· Легочная гипертензия в результате рефлекса Эйлера
· Редукция сосудистого русла у больных ХБ
· Компенсаторный эритроцитоз
Классификация легочного сердца
А. По темпам развития:
1. Острое
2. Подострое
3. Хроническое
Б. По этиопатогенезу:
1. Бронхо-пульмональная форма
2. Васкулярная
3. Торако -диафрагмальная
В. По компенсации:
1. Компенсированное
2. Декомпенсированное (указать степень СН)
Основные клинические проявления:
· Акцент II тона над легочной артерией
· Увеличение сердца вправо
· Усиленный сердечный толчок и эпигастральная пульсация
· Застой по большому кругу кровообращения
Лабораторно-инструментальная диагностика:
· ЭКГ
· ЭхоКГ
· Рентгенография
· Измерение давления в легочном стволе
Лечение:
1. Кислородотерапия
2. Бронхолитики
3. Средства снижающие легочное давление (нитраты, антагонисты кальция, ингибиторы АПФ)
4. Мочегонные при декомпенсации
5. Гемодилюция, гепарин, дезагреганты при эритроцитозе.
5.3. Самостоятельная работа по теме:
- курация больных в палатах;
- разбор курируемых больных;
- работа с историями болезни;
-демонстрация практических навыков по осмотру, физикальному обследованию с интерпретацией результатов дополнительных методов исследования.
- решение тестовых заданий и ситуационных задач по теме занятия;
- внеаудиторная работа по теме занятия
Вопросы по теме занятия:
1. Что лежит в основе развития бронхообструктивного синдрома?
2. Какой перкуторный звук над легкими характерен для эмфиземы легких?
3. Как изменяется бронхофония и голосовое дрожание при эмфиземе легких?
4. Как изменяются нижние границы легких при эмфиземе?
5. Как изменяется перкуторный звук при пневмосклерозе?
6. Как изменяется дыхание при аускультации дыхание при наличии пневмосклероза?
7. Какие симптомы характерны для синдрома дыхательной недостаточности?
8. Дайте определение легочного сердца.
9. Дайте определение рефлекса Эйлера.
10. По какому кругу кровообращения будет застой при декомпенсации правых отделов сердца?
11. Какой тип одышки характерен для бронхообструктивного синдрома?
12. Перечислите основные группы бронхолитиков.
13. К какой группе препаратов относится бромгексин, ацетилцистеин, лазолван?
14. Какое действие на бронхи оказывают эуфиллин и бета-адреномиметики?
15. Какой признак легочной гипертензии можно определить при аускультации сердца?
5.4. Итоговый контроль знаний:
Ситуационные задачи по теме.
Задача 1
Больной 46 лет, в течение многих лет кашляет. Последние 3 года с выделением слизисто-гнойной мокроты до 100 мл в сутки, одышка при ходьбе, периодически субфебрильная температура. Курит в течение 20 лет.
Объективно: пониженного питания. В легких перкуторный звук с коробочным оттенком, жесткое дыхание, рассеянные сухие хрипы по всем легочным полям.
1. Предположительный диагноз
2. Осложнения
3. Какие исследования необходимы для подтверждения диагноза?
4. Какой основной механизм одышки?
5. Какие методы лечения можно рекомендовать?
Задача 2
Больной 47 лет работает поваром, курит 14 лет. В течение 4 лет беспокоит надсадный кашель с небольшим количеством слизистой мокроты, одышка при нагрузке. Грудная клетка бочкообразной формы, надключичные пространства выбухают. Голосовое дрожание ослаблено с обеих сторон. Перкуторно коробочный звук. Дыхание жесткое с удлененным выдохом, в боковых отделах дискантовые хрипы, усиливающиеся при форсированном выдохе. При функциональном исследовании снижение ОФВ1, МОС75, МОС50, МОС25.
1. Поставьте диагноз?
2. Что такое ОФВ1?
3. Перечислите 4 механизма бронхообструктивного синдрома?
4. Лечебные мероприятия
5. Реабилитационные мероприятия
Задача № 3
Больной 57 лет, много лет страдает заболеванием легких, последние 5 лет беспокоят приступы удушья с малопродуктивным кашлем (мокрота отходит плохо, желтовато-зеленого цвета). Отмечает повышенную потливость, субфебрилитет по вечерам. 3 дня назад состояние ухудшилось, отмечает усиление одышки, мокрота почти не отходит, ингаляции сальбутамолом облегчения не приносят.
Состояние средней степени тяжести, диффузный цианоз кожных покровов, акроцианоз. Выраженная одышка в покое экспираторного характера, ЧД 28 в мин., усиливается при движении, дыхание шумное, слышно на расстоянии, участие в акте дыхания вспомогательной дыхательной мускулатуры, грудная клетка бочкообразная, межреберные промежутки сглажены. При перкуссии легочный звук с коробочным оттенком. При аускультации дыхание ослаблено, масса сухих рассеянных хрипов, рентгенологическом исследовании патологии в межприступный период не обнаружено. В анализе крови эозинофилов 6%.
1. Ваш предварительный диагноз?
2. Составьте дифференциально-диагностический алгоритм?
3. Какое состояние развилось у больного?
4. Окажите неотложную помощь
5. Плановые лечебные мероприятия
Задача №4
Больная 37 лет поступила по поводу не купирующегося приступа экспираторного удушья. Приступы удушья наблюдаются в течение 10 лет, ранее купировались ингаляциями бета-стимуляторов. В течение последней недели субфебрильная лихорадка, кашель с выделением мокроты зеленоватого цвета, учащение приступов удушья. Принимала эуфиллин, ингаляции сальбутамола до 6-8 раз в сутки. Последний приступ удушья продолжался более 8 часов.
Состояние тяжелое, больная беспокойна, наблюдается возбуждение, обильный пот, кожа цианотична. ЧДД - 30 в мин., дыхание поверхностное с участием вспомогательной мускулатуры. Грудная клетка бочкообразная, перкуторно – легочный звук с коробочным оттенком, аускультативно дыхание ослаблено, хрипов нет.
АД - 120/70 мм рт.ст., пульс 120 в мин., температура тела 38ОС.
В анализе крови: Нв 168 г/л, э – 4,7 х 1012/л, ЦП – 1,0 тромбоциты – 360 тыс., лейкоцитов 13х109 /л. Э – 8; п/я – 4; сегм/я – 68; лимф. – 28.
1. Сформулируйте диагноз и обоснуйте его.
2. Какое осложнение развилось у больной, его причина.
3. С каких препаратов начнете оказание неотложной помощи?
4 Ваша тактика при неэффективности лечебных мероприятий?
5 Дальнейшие мероприятия при назначении базисной терапии
Задача №5
Больной К. 37 лет, в течение 7 лет страдает хроническим обструктивным бронхитом. Госпитализирован по поводу обострения последнего. В отделении впервые появились приступы экспираторного удушья с дистанционными свистящими хрипами 1-2 раза в день. Проходят самостоятельно через 30-40 минут.
1) Какое заболевание помимо бронхита можно диагностировать у больного?
2) Какие исследования необходимо провести в стационаре для подтверждения диагноза?
3) Основные этиологические факторы бронхиальной астмы
4)Основные звенья патогенеза бронхиальной астмы
5)Какие препараты можно применять для снятия приступа удушья?