Глава 6. инструментальные методы исследования
К инструментальным методам диагностики туберкулеза органов дыхания относятся: трахеобронхоскопия, торокоскопия (плевроскопия) и медиастиноскопия. Наиболее широко во фтизиатрии применяется трахеобронхоскопия.
ТРАХЕОБРОНХОСКОПИЯ
Трахеобронхоскопия – это метод эндоскопического, инструментального исследования состояния трахеобронхиального дерева и выполнения биопсии.
В 1897 году Killion выполнил первую бронхоскопию под местной анестезией кокоином. В 1956 году Friedel создал современную модель дыхательного бронхоскопа. В 1968 году Ikeda, Vanai и Ishikawa сообщили о появлении фибробронхоскопа.
Показаниями для трахеобронхоскопии являются:
- подозрение на туберкулез бронха (упорный длительный надсадный
кашель, боли в груди, одышка, ателектаз части легкого и другие
симптомы);
- деструктивные формы вторичного туберкулеза легких, первичный
туберкулез, реактивация внутригрудного туберкулеза;
- уточнение источника кровотечения, кровохарканья;
- аспирация инородных тел;
- с целью дифференциальной диагностики туберкулеза с другими
заболеваниями органов дыхания;
- для выявления врожденных аномалий бронхов;
- астмоидное состояние;
- блокада каверны или полости абсцесса;
- эмфизематозное вздутие легкого на почве нарушения бронхиальной
проходимости различной природы;
- перед операцией на легких для контроля состояния трахеобронхиального
дерева;
- в послеоперационный период для контроля состояния культи
резецированного бронха, при возникновении различных осложнений
(бронхиальных свищей, ателектаза, ригидного пневмоторакса, неясных
по своему генезу кровохарканий или легочных кровотечений);
- перед наложением лечебного пневмоторакса или выполнения
экстраплевральной торакопластики.
Показания к проведению трахеобронхоскопии жестким бронхоскопом:
- диагностика и остановка легочного кровотечения (обеспечивает быстрое
удаление больших объемов крови и проведение параллельно различных
манипуляций – промывание раствором, местное введение адреналина
или катетера Фогарти для предотвращения кровотечения);
- для удаления бронхолита;
- для удаления инородних тел у детей;
- при бронхоскопии у детей, когда требуется тщательное обезболивание
или получение биоптатов;
- при бронхиальных аденомах, когда существует повышенный риск
кровотечения;
- при комплексном бронхологическом обследовании с выполнением
позиционной бронхографии или томобронхографии.
Противопоказаниями к проведению трахеобронхоскопии являются:
- ИБС с частыми приступами стенокардии;
- нарушения сердечного ритма;
- декомпенсированный порок сердца;
- недавно (6 месяцев) перенесенный инфаркт миокарда;
- аневризма аорты;
- тяжелые формы артериальной гипертензии;
- выраженная легочно-сердечная недостаточность;
- рак гортани, глотки;
- активный туберкулез гортани;
- натечный абсцесс в области гортани;
- острые интеркуррентные заболевания;
- хронический нефрит;
- эпилепсия;
- менструальный период и вторая половина беременности;
- непереносимость анестетиков.
Оснащение для трахеобронхоскопии: используются гибкий бронхоскоп со стекловолоконной оптикой (фибробронхоскоп) или жесткий металлический бронхоскоп фирм «Fridel», «Olimpus» и «ЛОМО»; препараты для общего наркоза: гексенал, тиопентал натрия, сомбревин; препараты для местной анастезии: лидокаин 1-3%, дикаин 1-3%, новокаин 5-10% раствор; мышечные релаксанты: листенон, дитилин; ларингоскоп; инструментарий для проведения биопсии.
Жесткий бронхоскоп представляет собой полый металлический тубус диаметром до 12 мм. Имеет приспособления для освещения, ИВЛ, введения телескопов с различными углами зрения, для подсоединения лупы, фотоаппарата, кинокамеры. С его помощью можно осмотреть бронхи до сегментарных отделов.
В абсолютном большинстве случаев предпочтение отдается в обследовании фибробронхоскопу. Преимущество фибробронхоскопа перед жестким бронхоскопом заключается в возможности осмотреть не только главные, долевые и сегментарные бронхи, но и субсегментарные, в связи с его небольшим диаметром (5-6 мм и менее), способностью изгибаться и возможностью управлять углом изгиба концевой части. В фиброскопе имеются также каналы для отсасывания бронхиального содержимого и для проведения биопсийных инструментов. Кроме того, современные фиброскопы позволяют передать цветное эндоскопическое изображение на монитор, фотографировать его, записывать на ленту.
Недостатками фибробронхоскопа являются:
- ограниченные возможности, обусловленные небольшим размером канала
инструмента, для получения больших биоптатов;
- ограничены возможности отсасывания секретов, крови из
трахеобронхиального дерева;
- трудности при удалении инородных тел;
- ограничены возможности для поддержания вентиляции.
В сложных ситуациях можно использовать оба бронхоскопа вместе: фибробронхоскоп вводится через трубку регидного бронхоскопа Friedel.
Подготовка к трахеобронхоскопии.Она зависит от объема исследования, характера дополнительных манипуляций и включает в большинстве случаев:
- определение гемоглобина, протромбинового времени, содержания
эритроцитов;
- проведение рентгенографии грудной клетки;
- изучение функции внешнего дыхания;
- оценку сопутствующих заболеваний, с выделением заболеваний, при
которых трахеобронхоскопия противопоказана (легочная гипертензия,
почечная недостаточность, предрасположенность к кровотечениям,
чувствительность к местным анастетикам и другие);
- осмотр больного;
- согласие больного на эндоскопическое исследование.
Место проведения трахеобронхоскопии: специальный эндоскопический или бронхологический кабинет.