Инфекционные фетопатии

Гематогенный путь инфицирования плода характерен для вирусных и паразитарных заболеваний - цитомегаловируса, вирусов герпеса, парвовируса, токсоплазмы и ряда бактериальных инфекций - листериоз, сифилис, туберкулёз. Возбудитель с кровью матери поступает в плаценту, нередко размножается в ней и по пупочной вене попадает в печень плода, откуда с током крови - в разные органы, вызывая интерстициальную пневмонию, гепатит, менингит, энцефалит, хориоретинит.

Реже наблюдается нисходящий путь инфицирования, когда инфекционный агент при наличии очага воспаления в брюшной полости проникает в матку через маточные трубы.

При бактериальных инфекциях значение может иметь восходящий путь инфицирования, когда возбудитель из влагалища через канал шейки матки, обычно уже после вскрытия плодных оболочек, проникает в полость амниона и инфицирует околоплодные воды. При этом возможны поражение кожи плода, особенно при ее травматизации во время родов, реже - поражение глаз, аспирация или заглатывание околоплодных вод ведут к развитию внутриутробной пневмонии, гастрита, энтерита, колита. Восходящую инфекцию плода вызывают преимущественно бактерии, реже — хламидии, микоплазмы, уреаплазмы, вирусы, грибы.

Предрасполагающие факторы развития восходящей инфекции - вульвовагинит, цервицит беременной, преждевременный разрыв плодного пузыря, длительный безводный период, истмико-цервикальная недостаточность. Почти постоянный признак внутриутробной восходящей инфекции — хориоамнионит (воспаление плодных оболочек). Действие протеаз лейкоцитов и самих бактерий приводит к преждевременному разрыву плодных оболочек, а активация синтеза простагландинов децидуальной и амниотической оболочками и подавление синтеза прогестерона, под влиянием различных цитокинов (ИЛ-1, 2, 6, 8, ФНО и ГМ-КСФ), вырабатываемых макрофагами очага воспаления, усиливают сократимость матки, поэтому восходящая внутриутробная инфекция часто осложняется преждевременными родами.

Для инфекционных фетопатий характерен альтеративно-продуктивный характер воспаления: ранний выраженный фиброз, активное экстрамедуллярное кроветворение, геморрагический синдром, замедленное созревание тканей, задержка внутриутробного роста плода. Возможно формирование врождённых пороков развития, при инфицировании на ранних сроках беременности - гибель плода. Внутриутробные инфекции широко распространены и не ограничиваются 5 заболеваниями, относящимися к TORCH-инфекции (токсоплазмоз, сифилис, краснуха, цитомегаловирусная инфекция и герпес).

Количество изученных заболеваний с каждым годом увеличивается. Появляются новые данные о внутриутробной ВИЧ-инфекции, гепатитах В и С, энтеровирусной инфекции и парвовирусной инфекции В19. Вирус В19 вызывает пороки развития у плода, самопроизвольные аборты, развитие тяжелой внутриутробной анемии и гипоксии, «неиммунной водянки плода». Тяжелая анемия вследствие поражения эритробластов и подавления эритропоэза сопровождается развитием сердечной недостаточности с отеками и накоплением жидкости в серозных полостях.

Тяжелое внутриутробное инфицирование плода связывают с влиянием вирусных ассоциаций (не менее 3-х разных вирусов – энтеровирусы, вирусы гриппа, простого герпеса и др.), вирусы простого герпеса и цитомегалии в цервикальной слизи обнаруживают у каждой 3-ей женщины детородного возраста. В значительном числе случаев диагностируется бактериальный вагиноз, характеризующийся заменой доминантной в норме лактобактериальной флоры на смешанную с преобладанием факультативных и строгих анаэробов, а также частым присутствием Trichomonas vaginalis, Gardnerella vaginalis, Micoplasma hominis.

Поражение последа вирусами простого герпеса 2 типа (генитальный герпес) - наиболее частый вид гематогенной инфекцион­ной патологии плода. Поражение документируется форми­рованием очагов некроза в базальной и париетальной деци­дуальной ткани, которые характеризуются четкими «штампованными» границами, кариорексисом и мелкоглыбчатым распадом цитоплазмы децидуоцитов, локальной полиморфной воспалительной клеточной инфильтрацией (гранулоциты, лимфоциты, моноциты). Благодаря базофилии очаги герпетического поражения четко верифицируются даже при обзорном ис­следовании плодных оболочек и базальной пластины плаценты. При иммуногистохимическом исследовании в очагах поражения определяется выраженная экспрессия антигенов вируса герпеса 2 типа с диффузной внеклеточной и интралейкоцитарной локализацией.

Наличие множественных «штампованных некрозов» с различной степенью лейко­цитарной инфильтрации свидетельствует о длительном инфекцион­ном процессе, для которого характерна высокая вероятность герпе­тического поражения ворсин хориона с проникновением вирусов в кро­веносное русло плода.

Герпетический виллузит документируется диссеминированным апоптозом синцитиального эпителия - дискомплексацией, гиперхроматозом и пикнозом ядер, которые беспорядочной россыпью окружают пораженные ворсины. Ответная реакция материнского организма при нали­чии соответствующих антител проявляется в перивиллезных отложениях фибрина. Одно­временно нарастают пролиферативные изменения в строме с редукцией ка­пиллярного русла. При герпетическом инфицировании плаценты в предродовом периоде высок риск внутриутробного инфицирования плода (т. к. тонкие синцитио-капиллярные мембраны терминальных ворсин не являются существенной преградой для вируса).

Вирус простого герпеса 1 типа вызывает сходные, но более выра­женные изменения последа, в связи с чем, при любом сроке беременности представляет опасность для жизни плодов и новорожденных.

Риск внутриутробного поражения плода при первичном манифестном инфицировании беременной женщины вирусами простого герпеса любого типа достигает 75%, в то время как при бессимптомном рецидивирующем течении находится в пределах 2-5%, что обусловлено исходным наличием специфических антител в крови матери и плода. Наиболее опасно герпетическое инфицирование плода в третьем тримест­ре беременности, поскольку это может вести к поражению ЦНС, орга­нов зрения, слуха, а также развитию некротического гепатита.

Врождённая краснуха. Внутриутробное заражение вирусом краснухи происходит от больной матери в период виремии в инкубационном периоде гематогенным путем. Риск поражения плода выше на ранних сроках беременности: при заболевании в первые 12 нед беременности - поражение зародыша в 80% случаев, на 13–14 нед — в 54% случаев, к концу II триместра - лишь в 25% случаев. При заболевании в I триместре возможно развитие спонтанного аборта. Для врожденной краснухи характерны триада признаков краснушной эмбриофетопатии – врожденные пороки сердца, катаракта, глухота, а также задержка роста плода (пре- и постнатальная), гепатоспленомегалия, геморрагическая сыпь, пороки развития ЦНС. Микроскопически обнаруживают признаки васкулитов, миокардита, энцефалита, интерстициальной пневмонии, гигантоклеточного гепатита, продуктивного дерматита, множественные очаги экстрамедуллярного кроветворения.

Врождённый сифилис. Заражение происходит трансплацентарно, чаще при первичном сифилисе у беременной. До 3 мес беременности заболевание развивается редко. Проявления раннего и позднего врождённого сифилиса различны.

Ранний врождённый сифилис характеризуют ринит, макуло-папулёзная десквамативная сыпь с везикулами и буллами, гепатоспленомегалия, анемия, остеохондриты. Микроскопически - в пораженных тканях васкулиты, инфильтраты из плазматических клеток и лимфоидные фолликулы с последующим развитием фиброза. У глубоко недоношенных мёртвых плодов обнаруживают очаги некроза без клеточной воспалительной реакции.

Поздний врождённый сифилис характеризуется триадой Хатчинсона - кератит, глухота, поражение зубов. «Зубы Хатчинсона» возникают из-за гипоплазии жевательной поверхности, при этом шейка зуба шире режущего края, на режущей поверхности — полулунная выемка. Глухота связана с поражением лабиринта, развивается в возрасте 7–14 лет. Возможны седловидный нос, саблевидные голени.

Врождённая цитомегаловирусная инфекция.Частота внутриутробного инфицирования цитомегаловирусом - 0,5–2% живорождённых. Выше риск поражения у первородящих женщин с первичной серонегативной инфекцией во время беременности - частота инфицирования достигает 50%. У серопозитивных матерей риск инфицирования плода - 0,5%.

Заражение может происходить гематогенным и восходящим путями. Риск трансцервикального заражения вирусом возрастает по мере увеличения срока беременности. Клинические симптомы заболевания выявляют менее чем у 25% инфицированных новорождённых:гепатоспленомегалия, желтуха, гемолитическая анемия, геморрагическая сыпь; они возникают сразу после рождения или через несколько месяцев. Характерно поражение слюнных желёз, лёгких, печени, почек, головного мозга.

Морфологически в пораженных тканях обнаруживают лимфомакрофагальную инфильтрацию и поражённые цитомегаловирусом клетки - крупные, с эксцентрично расположенным ядром и просветлением вокруг него, придающими клетке вид «совиного глаза», в ядре и реже в цитоплазме - эозинофильные включения. Цитомегаловирусная трансформация происходит, главным образом, в эпителиальных клетках, реже - эндотелии, глии. Цитомегаловирус может быть выделен из мочи, спинномозговой жидкости и слюны детей.

Врождённый токсоплазмоз. Возбудитель заболевания - Toxoplasma gondii. Заражение происходит трансплацентарно при острой инфекции у матери, чаще протекающей бессимптомно. При болезни матери в I триместре риск поражения плода составляет 20%, во II и III триместрах — 40 и 60% соответственно. У 90% детей, инфицированных во II и III триместрах, клинические симптомы отсутствуют.

Для врождённого токсоплазмоза характерна тетрада признаков: гидро- или микроцефалия, хориоретинит, судороги, очаги обызвествления в мозге, выявляемые рентгенологически. В головном мозге выявляют очаги некроза с петрификатами, кисты, глиоз, возможны микрофтальмия или анофтальмия. Микроскопически - продуктивно-некротический менингоэнцефалит, хориоретинит, гепатит, пневмония, миокардит. В участках воспаления находят псевдоцисты — шаровидные образования диаметром 20–60 мкм, содержащие множество паразитов.

Врождённый листериоз. Заражение матери (Listeria monocytogenes) происходит через молочные продукты и овощи, реже - от больных животных. К плоду возбудитель проникает трансплацентарно, реже - восходящим путём. Морфологическая картина - во многих органах (печень, селезёнка, надпочечники, мозговые оболочки, кожа, кишечник) обнаруживают гранулемы серо-белого цвета, размером 1–10 мм, очаги некроза с множеством грамположительных микроорганизмов, окружённых макрофагами, лимфоцитами и полиморфноядерными лейкоцитами. У глубоко недоношенных плодов клеточная воспалительная реакция не выражена, в тканях определяют лишь очаги некроза с множеством листерий. Реже встречаются локализованные формы листериоза (менингит, пневмония) и септикопиемия с множественными очагами гнойного воспаления

В плаценте обнаруживают очаги некроза и гранулёмы (при гематогенном инфицировании - преимущественно в строме ворсин, при восходящей инфекции - в децидуальной и плодных оболочках). Внутриутробное заражение листериями может приводить к спонтанным абортам, преждевременным родам.

Врождённый туберкулёз.Заражение плода микобактерией туберкулёза происходит трансплацентарно или восходящим путём при туберкулёзе половых органов матери. Врождённый туберкулёз бывает редко. Клинические симптомы неспецифичны. Морфологически характерно преобладание казеозного некроза в печени и селезенке. Эпителиоидные и гигантские клетки Пирогова–Лангханса находят крайне редко, поэтому диагноз заболевания без бактериологического подтверждения очень сложен.

Сепсис у плода возможен при внутриутробном инфицировании. Внутриутробный сепсис характеризуется развитием желтухи, анемии, гепатоспленомегалии, ДВС-синдрома, определяются очаги экстрамедуллярного кроветворения, миелоз селезёнки и вилочковой железы. При септикопиемии развиваются гнойный менингит, перитонит, часто остеомиелит, что связано с особенностями кровоснабжения костей новорождённого.