Профессиональный рак кожи
Первые наблюдения профессионального рака кожи мошонки у молодых трубочистов были описаны хирургом лондонского госпиталя св. Варфоломея Персивалем Поттом (1714-1788). По мере развития промышленного производства частота выявления случаев развития профессионального рака кожи постепенно увеличивалась.
Рак кожи рассматривается как профессиональный при наличии двух обязательных признаков:
1) рак должен встречался у лиц определенной профессии значительно чаще, чем среди окружающего населения,
2) в данной профессии работа должна сопровождаться соприкосновения с веществами или физическими факторами, канцерогенные свойства которых доказаны в эксперименте.
В настоящее время к веществам, обладающим канцерогенным действием на кожу относятся:
· сажа,
· продукты перегонки неочищенного керосина, парафина, шотландских сланцев, каменноугольного и бурого дегтя,
· а также их дериваты (креозот, антрацен, анилин), мышьяк, в том числе как составная часть угля, угольной и брикетной пыли и др.
Описаны случаи рака кожи у сапожников, которые вынуждены были работать с такими веществами как деготь и сажа. Давно известен парафиновый рак, встречавшийся у рабочих, не соблюдавших мер предосторожности.
У виноградарей долины Мозеля, использовавших содержащую мышьяк жидкость для опрыскивания лозы, часто развивалась болезнь Боуэна (внутриэпидермальный рак кожи преимущественно половых органов у мужчин)
Для развития профессионального рака кожи требуется длительное время раздражения кожи с канцерогенным агентом, измеряемое десятками лет. Однако в целом эта патология развивается на 10-20 лет раньше, чем в общей популяции. Конечно, в настоящее время, благодаря совершенствованию технологий профессиональный рак наблюдается крайне редко. Тем не менее, повышенному риску возникновения рака кожи подвергаются некоторые категории рабочих текстильной, нефтяной, химической, угольной промышленности, а также лица, работающие с горюче-смазочными материалами. В большинстве стран, в том числе в нашей республике, риск, сопряженный с этими факторами, во всех случаях строго регламентируется государством. Так, например, строгое соблюдение врачами разработанных мероприятий по технике безопасности при работе с источниками ионизирующей радиации практически полностью решило вопрос предупреждения профессионального рака, развивавшегося на фоне хронического лучевого дерматита у рентгенологов.
Бытовой рак кожи
Из-за усиливающейся с каждым годом активности солнечного излучения, растет опасность возникновения рака кожи даже в умеренных климатических зонах. Незащищенный загар под прямыми лучами солнца, может привести к развитию наиболее опасной, и плохо поддающейся излечению, форме рака кожи – меланоме.
К другим формам рака кожи относятся плоскоклеточный рак – карцинома и базальноклеточный – базилиома. Эти формы рака кожи способны развиться не только от ультрафиолетового излучения. Их развитие провоцируют химические ожоги, многократные механические повреждения кожи, радиационное облучение, курение и канцерогенные вещества из загрязненной окружающей среды.
Риск возникновения рака кожи можно существенно снизить, исключив вредные воздействия на кожу.
Пигментные опухоли
Пигментные новообразования кожи широко распространены среди взрослого и детского населения. Большая часть из них не представляет никакой угрозы для здоровья человека и доставляет лишь косметические неприятности. Тем не менее, среди таких новообразований следует различать злокачественные новообразования, которые, при несвоевременной диагностике и лечении, могут стоить жизни заболевшему человеку.
Среди злокачественных опухолей кожи наибольшую опасность представляет меланома кожи – как правило, пигментная опухоль, развивающаяся из меланоцитов – клеток в норме отвечающих за окраску кожи.
Меланома может возникать на неизмененной коже, а также на месте уже существовавшего пигментного невуса («родинки»).
На какие признаки необходимо обращать внимание:
• несимметричность формы новообразования: плоское или выпуклое, т.е. возвышающееся над поверхностью кожи и расположенное на ножке или на широком основании;
• неровные края: границы опухоли неправильные, края «изрезанные»;
• появление изъязвления и кровоточивости на поверхности;
• неравномерность окраски: опухоль обычно черного или темно-коричневого цвета с беспорядочно расположенными коричневыми, черными, серыми, розовыми, белыми включениями. Вокруг опухоли часто наблюдается покраснение кожи. 1% меланом не имеет темной окраски;
• диаметр пигментного пятна превышает 0,6 см;
• изменение цвета и размеров невуса за последние месяцы или исчезновение ранее существовавшего пигментного образования с возникновением на его месте участка бледно-розового или белого цвета.
Меланома может проявляться только образованием на коже или слизистых оболочках (первичный очаг), а также метастазами в регионарные лимфатические узлы и/или другие органы (легкие, печень, головной мозг). При появлении плотных округлых узелков в паховой, подмышечной или других областях можно заподозрить поражение лимфатических узлов. Иногда встречаются узлы, расположенные под кожей на небольшом расстоянии (до 5 см), которые называются «сателлиты», или на удалении (более 5 см) – подкожные и внутрикожные метастазы. У 20% больных новообразование на коже мало заметно и проявлением заболевания может быть только метастатическое поражение.
Для выявления меланомы или образований, подозрительных на меланому, крайне важно регулярно проводить полный осмотр кожных покровов, особенно открытых участков, подверженных солнечному облучению. Однако не следует забывать, что меланома может локализоваться на коже волосистой части головы, наружного слухового прохода, на слизистых оболочках полости рта и носа, гениталий, в межпальцевых промежутках рук и ног, под ногтевой пластинкой, на подошвах.
Врач-онколог проводит общий осмотр пациента, выясняет историю заболевания, назначает дополнительные методы обследования. При наличии соответствующего анамнеза (анамнез – совокупность медицинских сведений), выраженной клинической картины диагноз меланомы кожи для специалиста не представляет трудности.
В некоторых ситуациях больного оставляют под наблюдением или проводят диагностическое удаление подозрительного образования кожи. В последнем случае диагноз ставят после выполнения полной (эксцизионной) биопсии образования с последующим исследованием материала в специализированном онкологическом учреждении.
Эксцизионная биопсия – это небольшая операция, при которой под местной анестезией полностью удаляют новообразование кожи с помощью скальпеля, электроножа или радиохирургического аппарата. Кусочки иссеченных тканей подвергают гистологическому исследованию на предмет наличия или отсутствия патологических клеток.
Для наиболее точного заключения, а также для того, чтобы отличить меланому от других заболеваний кожи, в ряде случаев прибегают киммунногистохимическому исследованию (ИГХ).
Иммунногистохимическое исследование проводится в патологоанатомической лаборатории на срезах, полученных с парафиновых блоков (кусочков удаленной опухоли, залитых в парафин). В качестве реактивов используются моно- и поликлональные антитела, с помощью которых можно уточнить природу опухолевых клеток, а также определить доброкачественность или злокачественность новообразования.
Иногда требуются дополнительные исследования: рентгенография или компьютерная томография грудной клетки, общий анализ крови, определение уровня фермента лактатдегидрогеназы и щелочной фосфатазы в сыворотке крови (кровь берут из вены). При толщине опухоли более 1 мм или при подозрении на метастатический процесс обязательным является ультразвуковое исследование (УЗИ) регионарных лимфатических узлов и органов брюшной полости.
Кроме того, могут использоваться такие методы, как осмотр под лампой Вуда и эпилюминесцентная микроскопия. Под лампой Вуда в ультрафиолетовом свете значительно лучше видна гиперпигментация эпидермиса. При второй методике в специальной среде различные образования кожи исследуют с помощью дерматоскопа.
Новой диагностической методикой, которая применяется во всем мире для выявления микрометастазов в регионарных лимфатических узлах, является определение так называемого сторожевого лимфатического узла. Полагают, что метастазы в лимфатических узлах возникают в определенном порядке. Это происходит из-за анатомических особенностей лимфатического оттока от различных участков кожи. За день до операции вокруг первичного очага меланомы делают несколько инъекций радиоизотопного препарата. Затем с помощью специального аппарата – гамма-детектора – определяют зоны, в которых препарат накапливается наиболее интенсивно. Во время операции из этих зон берут кусочек лимфатического узла (одного или нескольких) для тщательного гистологического исследования. Метод позволяет выявить микрометастазы меланомы кожи в клинически неизмененных регионарных лимфатических узлах. Результаты исследования показывают, необходима ли дополнительная, более травматичная операция или от нее можно отказаться.
Профилактика и ранее выявление.
До сих пор лечение распространенных форм заболевания представляет исключительные трудности и очень часто не дает желаемого эффекта. В связи с этим основные усилия на настоящем этапе должны быть направлены на выявление заболевания на ранних стадиях, проведения его первичной и вторичной профилактики.
«Солнечная опасность»:
1. Избегать наиболее яркого полуденного солнца: не находится на солнце с 10.00 до 14.00 или с 11.00 до 15.00 (в зависимости от широты и времени года). Именно в этот период времени земной поверхности достигает 70% солнечного ультрафиолета. Как правило, можно легко перенести «отдых на природе» с этого времени на более ранние или поздние часы
2. Одежда, закрывающая большую часть поверхности тела: шляпа с широкими полями для затенения лица и шеи, рубашки и футболки, закрывающие плечи – все это поможет снизить риск меланомы
3. Применение солнцезащитных кремов, как это было показано в ряде исследований, снижает риск развития меланомы. Мы рекомендуем пользоваться солнцезащитными кремами, но не в ущерб двум предыдущим пунктам профилактики.
Само- и взаимообследование.
Как показывает практика, основная часть пациентов, которые обращаются к онкологу или дерматологу, самостоятельно обнаруживают «подозрительное» пигментное пятно у себя на теле, которое начинает расти в «толщину», кровоточить и «пачкать одежду», болеть, зудеть или в тот момент, когда появляются отдаленные признаки болезни – метастазы (в лимфоузлы, кожу или внутренние органы). Нередко неладное замечают супруг/супруга или родители.
Реже на подозрительное пятно обращают внимание врачи других специальностей при обращении по другому поводу или при профилактических осмотрах. Таким образом, пациенту (или будущему пациенту) приходится знать о том, что же должно вызвать его беспокойство, прежде чем болезнь зайдет до запущенной стадии. Очень важно, вовремя обратится к онкологу (желательно имеющему опыт в диагностике первичной меланомы).
Что важно знать:
1. Меланома представляет собой (как правило) пигментированную опухоль – то есть выделяется на фоне нормальных кожных покровов своим цветом.
2. Меланома может возникнуть как на фоне ранее существовавшего диспластического невуса, так и на фоне совершенно здоровой ранее кожи.
3. Главной тревожной чертой, которая должна заставить человека насторожиться, это изменение пигментного пятна: может быть рост, или уменьшение, изменение окраски, выделения, кровоточивость. Существует мнемоническое правило (ABCDE), которое иногда позволяет заподозрить меланому:
А. – (Asymmetry, ассиметрия). Неровность, несимметричность вновь возникшей родинки или нарушение симметрии ранее существовавшего пигментного пятна
B – (Border, граница). Неровные, звездчатые границы
С – (Color, цвет). Неравномерность окраски. В одном пигментном пятне могут встречаться очень черные участки наряду с менее окрашенными.
D – (Diameter, диаметр). Диаметр > 6 мм. При меньшем размере вероятность того, что это пигментное пятно является меланомой существенно ниже.
E – (Evolution, изменение). Многие авторы считают именно этот пункт ключевым – изменение характеристик пигментного пятна в первую очередь должен настораживать. Именно изменение характеристик в первую очередь доступно пациенту (или его второй половине) при самообследовании. Может изменяться размер: наблюдается рост в «ширину» (радиальная фаза роста) и в «толщину» (вертикальная фаза); наблюдают изменение цвета, текстуры (перестает прослеживаться кожный рисунок), характера границ. Может появляться язвочка и кровоточивость.
Невус- доброкачественное новообразование, возникновение которого связано с миграцией меланобластов* из нейроэктодермальной трубки (другим словом, нервного гребешка) в базальный слой эпидермиса во время эмбрионального развития.
Справка:
Меланобласты— это клетки , дающие начало пигментным клеткам, производящим меланин.
Интерес ученых к исследованию невусов связан с тем, что доброкачественные невусы могут трансформироваться в серьезное злокачественное новообразование – меланому.
Невусы, как рождённые, так и приобретённые, есть практически у всех людей. В среднем, более чем у 90% населения на теле имеются пигментные новообразования кожи. У каждого человека количество невусов составляет 20 штук, варьируя от 3 до 100 штук. Число невусов увеличивается с возрастом.
Однако, далеко не все невусы потенциально опасны и могут переродиться в меланому, поэтому их делят на меланомоопасные и меланомонеопасные. К опасным относят пигментный пограничный невус, голубой невус, невус Ота и гигантский пигментный невус. К этой же группе относится невоидное заболевание кожи, называемое ограниченным предраковым меланозом Дюбрея.
К меланомонеопасным причисляются: внутридермальный пигментный невус, фиброэпителиальный невус, папилломатозный и веррукозный невусы, "монгольское пятно", так называемый Halo-невус (невус Сеттона).
В результате многолетних наблюдений, врачи приходят к выводу, что различные травмы - механические, химические, радиационные, как острые, так и повторные, могут стать факторами, провоцирующими превращение в меланому некоторых видов невусов, в том числе и меланомонеопасных.
В связи с этим строго противопоказана биопсия подозрительного элемента кожи, а также косметическое его лечение при помощи непосредственно травмирующих методов (частичное лечение, электрокоагуляция, криотерапия, воздействие химическими и другими агентами), а только полное, грамотное хирургическое удаление. Но мнение ученых разделяется. Одни считают, у больных меланомой кожи, развившейся после травмы, хуже прогноз. А другие, наоборот утверждают, что в наблюдавшихся и описанных в литературе случаях злокачественного превращения невусов уже фактически имелась сформировавшаяся опухоль.
Несмотря на имеющиеся в литературе противоречия по этому вопросу, многочисленные факты развития злокачественных опухолей на месте доброкачественного невуса в результате травмы все-таки не могут полностью исключить значение этого фактора в возникновении меланомы. Поэтому рисковать не стоит. Во всяком случае, официальных данных того, что после полного хирургического удаления невусов в пределах здоровой ткани развивалась меланома, не найдено.
Рассмотрим наиболее часто встречающиеся виды меланомоопасных невусов.