Посттравматическая регенерация

Весьма полно изучены восстановительные процессы костной ткани по­сле механического повреждения, вызывающего перелом кости. Регенерационный остеогенез протекает на основе активации закономерных процессов, характерных для физиологической регенерации костной ткани. В образова­нии костного регенерата участвуют детерминированные остеогенные элементы, являющиеся потомками стволовых стромальных клеток, локализо­ванные в надкостнице, эндосте, каналах остеонов и костном мозге. Эти клетки пролиферируют, дифференцируются в остеобласты, и последние продуцируют грубоволокнистую костную ткань соответственно в периостальной, эндостальной и интермедиарной зонах регенерации. В пролиферирующих клетках периоста уже через 12 ч после перелома регистрируются признаки экспрессии гена костного морфогенетического белка, с 3-х суток эти признаки определяются в клетках периоста на протяжении отломков и в элементах костного мозга, прилежащих к области перелома.

Посттравматический остеогенез всегда сопровождается ростом крове­носных сосудов, которые обеспечивают не только метаболические процессы в зонах регенерации костной ткани, но и привносят малодифференцированные периваскулярные клетки. Анализ клеточно-дифферонной организации регенерационного гистогенеза позволяет считать, что периваскулоциты, об­ладающие высокими пролиферативными возможностями, реализуют свои цитогенетические потенции путем дивергентной дифференцировки, явля­ются источником развития остеобластического, фибробластического и хондробластического клеточных дифферонов. Взаимодействующие в процессе регенерации клеточные диффероны формируют в составе регенерата кост­ную, волокнистую соединительную и гиалиновую хрящевую ткани. Потом­ки стволовой кроветворной клетки являются источниками образования макрофагальных элементов.

Разнообразие тканей и органных структур в составе трубчатой кости обусловливают сложность и динамику гистологического состава посттравматического регенерата в процессе заживления перелома. После альтеративных и деструктивных изменений клеток и тканей в области перелома, в ре­зультате макрофагальной реакции, межклеточных внутридифферонных и междифферонных взаимодействий ведущими процессами регенерационного гистогенеза являются пролиферация и цитодифферанциация.

Ультраструктурный анализ дифференциации элементов фибробластического дифферона (префибробласт — молодой фибробласт — зрелый фибробласт — фиброцит) позволяет вскрыть динамику формирования реактив­но измененной рыхлой соединительной ткани, ее дальнейшее созревание в составе регенерата и запрограммированную гибель части ее элементов. Посттравматический гистогенез сопровождается формированием участков гиалиновой хрящевой ткани. Как правило, хрящевая ткань возникает в сла­бо кровоснабжаемых зонах регенерата и образуется клетками, представляющими элементы хондробластического дифферона (прехондробласт — хондробласт — молодой хондроцит — зрелый хондроцит). При репаративном хондрогенезе происходили процессы обызвествления хряща, что приводило к гибели хондроцитов, межклеточного вещества и последующему энхондральному остеогенезу.

Основным диффероном при регенерационном остеогенезе является остеобластический клеточный дифферон, элементы которого (преостеобласт — молодой остеобласт — зрелый остеобласт — остеоцит) имеют остеогенную детерминацию или могут происходить из индуцируемых к остеоге­незу периваскулоцитов. Остеобласты интенсивно синтезируют и секретируют органический матрикс грубоволокнистой костной ткани. С помощью иммунофлуоресцентного метода исследования установлено, что остеоблас­ты способны синтезировать коллаген разных типов в течение процесса за­живления перелома кости. В органической основе межклеточного вещества интактной костной ткани, костного регенерата белки неколлагеновой при­роды (остеокальцин, остеопонтин, костные морфогенетические протеины, остеонектин, фосфопротеины и др.) обладают свойствами регуляторов минерализации, факторов роста, остеоиндуктивных веществ, митогенных факторов, регуляторов темпа образования коллагеновых фибрилл и позици­онных медиаторов.

Процессы минерализации органической основы костного регенерата инициируются матриксными везикулами, которые, отшнуровавшись от плазмолеммы остеобластов, выявляются в остеоиде. Они богаты фосфатом кальция и щелочной фосфатазой, содержат липопротеины и фосфолипиды. Эти вещества, а также некоторые неколлагеновые белки (например, остео­нектин и остеопонтин) оказывают контролирующее влияние на отложение кристаллов гидроксиапатита и связывание их с коллагеновыми волокнами.

Остеобласты, продуцируя межклеточное вещество, могут быть соедине­ны простыми неспециализированными межклеточными контактами. Ультрацитохимически показано, что плазматическая мембрана остеобласта по­дразделяется на три домена: остеоидный, прилежащий к остеоиду; латераль­ный, контактирующий с соседним остеобластом; сосудистый, обращенный к клеткам-предшественникам и кровеносным сосудам. Активность различ­ных ферментов, секреция коллагена, концентрация ионов кальция обеспе­чиваются различными доменами клеточной мембраны остеобласта, что сви­детельствует о морфофункциональной полярности этих клеток. По мере накопления остеоида и последующей его минерализации остеобласты по­степенно окружаются межклеточным веществом, при этом сохраняя с помощью отростков связи между собой и с другими элементами остеобластического дифферона. Остеоциты в процессе дифференцировки и установления межклеточных контактов типа простых неспециализированных и щелевая обеспечивают интегрирующие взаимодействия в составе вновь образованной костной ткани, способствуют транспорту ионов, трофических веществ, метаболитов и др. Взаимные трансформации клеток остеобластического хондробластического и фибробластического дифферонов и метаплазия костной, хрящевой и соединительной тканей при посттравматическом остеогенезе не наблюдались.

Процессы резорбции и ремоделирования костной ткани связаны с дея­тельностью клеток остеокластического дифферона. Результаты изучения ультраструктурной организации, генеза и цитофизиологии остеокластов дают основания считать их костными макрофагами с выраженной секретор­ной деятельностью. Существует точка зрения о том, что у остеокластов, моноцитов и макрофагов имеются разные клетки-предшественники, образую­щиеся из стволовой кроветворной клетки.

В процессе регенерации костной ткани существует тесная связь между ее образованием остеобластами и резорбцией остеокластами, сопряженность деятельности этих элементов при ремоделировании грубоволокнистой кост­ной ткани в пластинчатую, что регулируется их собственными медиатора­ми, межклеточными взаимодействиями, компонентами органического неколлагенового матрикса, а также влиянием ряда гормонов. Наряду с этими клеточными дифферонами функционируют типичные мононуклеарные макрофаги с выраженной фагоцитарной активностью. Эти клетки после де­минерализации межклеточного вещества, дезинтеграции и растворения ор­ганического субстрата фагоцитируют его остатки.

Особой формой повреждения костной ткани является огнестрельное. Повреждение тканей кости происходит от непосредственного удара снаряда о кость и передачи его кинетической энергии на различное расстояние от места прохождения снаряда, а также бокового удара, вызывающего вибра­цию, смещение и деформацию тканей, прилегающих к раневому каналу и отстоящих от него на значительном удалении.

После ранения в области огнестрельного перелома (большеберцовой ко­сти собак) выявлялись: зона раневого канала; зона посттравматического некроза; перинекротическая зона (область), распростра­нявшаяся по проксимально­му и дистальному костным отломкам в направлении к эпифизам. При действии высокоскоростных ранящих снарядов диафизы разруша­лись на множество костных осколков, возникал значите­льный объем повреждений и некротических изменение клеток и тканей в раневом канале, а также в зоне посттравматического некроза. Изучение биоптатов костной части регенерата показало, что остеобласты не утрачивали способность к синтезу ДНК, их меченные ³Н-тимидином ядра обнаруживались на 15 - 30-e сутки после трав­мы. Эти данные свидетельствовали о развер­тывании пролиферативной фазы регенераторного про­цесса.

Пролиферация детерми­нированных остеогенных клеток, дальнейшая их дифференцировка и специализа­ция, синтез органического матрикса межклеточного ве­щества остеобластами при­водили к формированию регенерата, состоящего из грубоволокнистой костной ткани:

Периваскулярные клетки рассматрива­ются как один из источни­ков образования сложного тканевого регенерата при за­живлении огнестрельных пе­реломов. Исходя из своих цитогенетических потенций, способности воспринимать воздействия индукторов остеогенной дифференцировки, периваскулоциты диф­ференцируются в остеоблас­ты и тем самым участвуют в регенерационном костеобразовании. Возможность их дифференцировки в элемен­ты фибробластического и хондробластического дифферонов обусловливало наличие в регенерате волокнистой соединительной и гиалиновой хрящевой тканей.

Совершая резорбцию костной ткани в зоне посттравматического некроза, остеокласты формировали многочисленные резорбционные лакуны.

Остеокластическая резорбция поврежденных костных структур при огнестрельных переломах является важным составляющим звеном в процессе регенерационного остеогенеза. Вслед за остеокластами в костные каналы провождаемыми периваскулярными и остеогенными клетками, дифференцирующимися в остеобласты. Последние, располагаясь в расчищенных остеокластами каналах на поверхности сохранившихся костных пластинок, синтезировали и наслаивали на них новое межклеточное вещество, посте­пенно дифференцируясь в остеоциты. Заполнение таких полостей костной тканью происходило вокруг кровеносных сосудов, что приводило к форми­рованию остеоноподобных структур на месте поврежденных гаверсовых систем.

Резорбция остеокластами нежизнеспособных элементов костной ткани, костеобразующаяся деятельность остеобластов, полярные по значению, но сопряженные функции этих клеток, реваскуляризация отломков и осколков способствовали регенерационному эндоссальному остеогенезу. Этот про­цесс обеспечивал обновление костных пластинок и образование новых ге­нераций остеонов, что содействовало формированию дефинитивной гистоархитектоники кости.

Специального внимания при огнестрельных переломах заслуживают ко­стные осколки. В процессе регенерационного гистогенеза костные фрагмен­ты в области перелома обрастали рыхлой волокнистой соединительной тка­нью, богатой кровеносными сосудами, которые проникали в каналы оскол­ков и обеспечивали трофику их клеточных и тканевых элементов. Сохранившие жизнеспособность остеогенные клетки осколков включали меченые предшественники ДНК, пролиферировали, дифференцировались, пополняя число зрелых элементов остеобластического дифферона, которые продуцировали органическую основу межклеточного вещества костной тка­ни. О начальных проявлениях остеогенеза свидетельствовало образование тонких балок грубоволокнистой костной ткани от поверхности осколков, со стороны надкостницы и/или эндоста, а также по краю разрыва костных пластинок гаверсовых систем. Это отражает принципиально важ­ную возможность гистотипического роста в виде вновь образованной кост­ной ткани за счет камбиальных клеток осколков, что является дополнитель­ным и существенным источником формирования костного регенерата.

Следует отметить, что костные отломки и особенно осколки, подверг­шиеся различной степени резорбции и деминерализации, представляют со­бой органический матрикс, состоящий в основном из белковых компонен­тов. Вблизи таких осколков, краев отломков в хорошо васкуляризированной соединительной ткани регистрировались очаги индуцированного остеогенеза. Освобождаемые от деминерализирующейся костной ткани костные морфогенетические белки способствуют дифференцировке остеогенных кле­ток-предшественников в остеобласты, а также рекрутируют периваскулярные клетки к остеогенной дифференцировке. Подобный процесс является еще одним вкладом в регенерационный остеогенез при заживлении крупно­го дефекта костной ткани.

Для адаптивной фазы процесса регенерации костной ткани характерно возрастание представительства в регенерате элементов остеобластического дифферона, снижение внутри- и междифферонной гетероморфии, ремоделирование костного регенерата с образованием пластинчатой костной ткани, сопровождающееся повышением количества коллагена, поляризационно-оптических показателей и степени минерализации межклеточного вещества.

Гистологический анализ биопсийного материала, полученного от ране­ных при заживлении огнестрельных переломов длинных трубчатых костей, показал принципиальное сходство с результатами исследования закономер­ностей регенерационного остеогенеза после огнестрельного повреждения в эксперименте. Подтверждена способность остеогенных клеток к пролифе­рации. Ангиогенез при регенерации костной ткани не только обеспечивает метаболизм этого процесса — растущие кровеносные сосуды пополняют ре­зерв клеток, способных к дифференцировке в остеобласты, что особенно важно при образовании крупных дефектов кости. Регенерационный эндоссальный остеогенез является одним из механизмов посттравматической ре­генерации костной ткани человека, существенно его значение при заживле­нии многочисленных рассеянных по отломкам локальных повреждений, вторичных некрозов костной ткани. Костные осколки с жизнеспособными остеогенными элементами являются продуцентами грубоволокнистой кост­ной ткани, которая включает их в состав сложного тканевого регенерата при заживлении костной раны.

Проецируя модусы филэмбриогенеза на регенерационный гистогенез при заживлении огнестрельного перелома, при котором на определенных стадиях значительный объем в регенерате занимают хрящевая и волокни­стая соединительная ткани, замещающиеся костной, не без основания эти процессы можно рассматривать как регенерационные гистогенетические рекапитуляции, совершающиеся путем анаболии. Существенно, что гистогенетические рекапитуляции «оправданы» функционально и морфогенетически и потому закреплены естественным отбором. Они в качестве одной из форм проявления наследственности служат той основой, на которой и разыгрываются явления эволюционной изменчивости процессов гистогенеза.

Заключение

Важное место в исследованиях механизмов регуляции процессов регенерации занимает изучение роли различных отделов нервной системы в их течении и исходах. Новым направлением в разработке этой проблемы является изучение иммунологической регуляции процессов регенерации, и в частности установление факта переноса лимфоцитами «регенерационной информации», стимулирующей пролиферативную активность клеток различных внутренних органов. Регулирующее влияние на течение процесса регенерации оказывает и дозированная функциональная нагрузка.

Главная проблема состоит в том, что регенерация тканей у человека происходит очень медленно. Слишком медленно, чтобы произошло восстановление действительно значительного повреждения. Если бы этот процесс удалось хоть немного ускорить, то результат оказался бы куда как значительным.

Знание механизмов регуляции регенерационной способности органов и тканей открывает перспективы для разработки научных основ стимуляции репаративной регенерации и управления процессами выздоровления.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Гололобов В. Г. Регенерация костной ткани при заживлении огнестрельных переломов.СПб.:Петербург — XXI век, 1997.

2. Данилов Р. К. Реакции клеток и тканей и их жизнеспособность в огнестрельной ране/ Об­щая патология и медицинская реабилитация.— СПб.: ВМедА, 1994.— С. 54—61.

3. Дедух Н. В., БенгусЛ. М., Кошульский И. В. Роль простагландинов в процессах развития и роста хрящевой ткани// Усп. совр. биол.— 1995.— № 4.— С. 501—509.

4. Дедух Н. В., Жигун А. И., Ролик А. В. Регенерация суставного хряща: достижения и перс­пективы// Ортопед. травматол. и протезир.— 1997.— № 3.— С. 25—26.

5. Пиголкин // Морфология. – 2006.- т.129, № 4. – с. 101

6. Дедух Н. В., Панков Е. Я. Гормональная регуляция процессов развития// Усп. совр. биол.- 1988.- № 6.- С. 454-469.

7. Кабак С. Л., Фещенко С. П., Аниськова Е. Костно-суставная система: морфологические и биологические аспекты формирования.— Мн.: Наука и техника, 1990.

8. Клишов А. А., Графова Г. Я., Гололобов В. Г. и др. Клеточно-дифферонная организация тканей и проблема заживления ран//Арх. анат.— 1990.— Т. 98, вып. 4.— С. 5—23.

9. Корж А. А., Дедух Н. В., Шевченко С. Д. и др. Диагностика и консервативное лечение забо­леваний и повреждений опорно-двигательной системы. Остеопороз.— Харьков: Основа, 1995.— Кн. 1.

10. Корж А. А., Черных В. П., Флиппенко В. А. и др. Диагностика и консервативное лечение за­болеваний и повреждений опорно-двигательной системы. Остеопороз.— Харьков:Основа, 1997.— Кн. 2.

11. Лаврищенко Г. И., Оноприенко Г. А. Морфологические и клинические аспекты репаративной регенерации опорных органов и тканей.— М.: Медицина, 1996. 207 с.

12. Микроскопическая техника. Руководство для врачей и лаборантов/ Под ред. Д. С. Саркисова, Ю. Л. Перова.— М.: Медицина, 1996.

13. Насонов Е. Л., Скрипникова И. А., Насонова В. А. Проблема остеопороза в ревматоло­гии.- М.: СТИН, 1997.

14. Павлова В. Н., Копьева Т. Н., Слуцкий Л. И., Павлов Г. Г. Хрящ.— М.: Медицина, 1988.

15. Ревелл П. А. Патология кости: Пер. с англ.— М.: Медицина, 1993.

16. Суханов А. В., Аврунин А. С, Корнилов Н. В. Перестройка костной ткани после нарушения целостности кости// Морфология.— 1997.— Т. 112, вып. 6.— С. 82—87.

17. Франке Ю., Рунге Г. Остеопороз: Пер. с нем.— М.: Медицина, 1995.

18. Байбеков // Бюллетень эксперимент. биол. И медицины. – 2001. – т.131, № 4. – с.472-476.

19. Аврунин А.С. // Травматологическая ортопедия. – 1994. - № 2 . – с.111-121