Билет 3. ХИМИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ

Билет.

1) Внутренним называют кровотечение, при котором кровь изливается в просвет полых органов, в ткани или во внутренние полости организма. Внутренние кровотечения делятся на явные и скрытые.

Внутренними явными называют те кровотечения, когда кровь, пусть даже и в измененном виде, через какой-то промежуток времени появляется снаружи и диагноз поэтому можно поставить без сложного обследования и выявления специальных симптомов. К таким кровотечениям относится кровотечение в просвет желудочно-кишечного тракта. При кровотечении из язвы желудка, например, кровь поступает в его просвет, а при достаточном ее накоплении возникает рвота. При этом обычно кровь в желудке при контакте с соляной кислотой меняет свой цвет и консистенцию — возникает так называемая рвота типа «кофейной гущи». Если же кровотечение менее значительное или язва расположена в двенадца-типерстной кишке, кровь проходит естественный для кишечного содержимого путь и выходит через задний проход в виде melena — кашицеобразного кала черного цвета.

К внутренним явным кровотечениям относят также кровотечение из желчевыводящей системы — haemobilia, из почек и мочевыводящих путей — haematwia.

2) Трансфузиология — раздел медицины, изучающий вопросы трансфузии биологических и заменяющих их жидкостей организмов, в частности крови и её компонентов, групп крови и групповых антигенов, лимфы, а также проблемы совместимости и несовместимости, пост-трансфузионных реакций, их профилактики и лечения.

– комплекс организационных, профилактических, диагностических и лечебных мер, включающее в себя:
- экстра- и интракорпоральные (васкулярные) методы (технологии) воздействия на кровь (гемаферез, гемодиализ, ультрофильтрация, фотомодификация, облучение и др.),
- заготовка, тестирование, сертификация, хранение и распределение компонентов донорской крови,
- трансфузионное пособие (трансфузионно-инфузионное) - парентерально вводимые в сосудистое русло (внутривенно, внутриартериально, внутрилимфально) органические и неорганические лекарственные средства - донорская кровь, ее компоненты и препараты, кровезаменители, аутокровь и пр.,
- систему мониторинга безопасности и эффективностииспользуемых в процессе лечения инфузионно-трансфузионных средств, экстра- и интракорпоральных методов воздействия на кровь.

На практике трансфузиология решает две главные задачи:
- разработка и клиническое применение средств, методов и рекомендаций для управления функциями организма путем направленного воздействия на системы крови (гемостаза, клеточного и плазменного состава, кислотно-основного равновесия, агрегации, иммунитета, водно-эликтролитного состава, белкового, липидного и углеводного обмена и др.), другие жидкие среды организма (лимфа, спинномозговая и асцитическая жидкость и др.), а через них на все органы и ткани;
- организация и оптимизация службы крови и трансфузиологической помощи.

3) Проба на индивидуальную совместимость по системе АВО
На белую поверхность (тарелку, пластинку) наносят крупную каплю (0,1 мл) сыворотки крови реципиента и маленькую капельку (0,01 мл) крови донора из флакона и смешивают их между собой, периодически покачивая тарелку (пластинку). Реакция проводится при температуре 15-25°С, результаты оценивают через 5 минут: отсутствие агглютинации эритроцитов донора свидетельствует о совместимости крови донора и реципиента по системе АВО. Появление агглютинации указывает на их несовместимость — такую кровь данному больному переливать нельзя.

Билет

1) СПОСОБЫ ВРЕМЕННОЙ ОСТАНОВКИ КРОВОТЕЧЕНИЯ

Временные способы остановки кровотечения по своей природе являются механическими. Применяют наложение жгута, пальцевое прижатие артерий, максимальное сгибание или возвышенное положение конечности, давящую повязку, тампонаду раны, наложение за-жима на кровоточащий сосуд, временное шунтирование.

1. НАЛОЖЕНИЕ ЖГУТА

Наложение жгута — очень надежный способ временной остановки кровотечения.

Стандартный жгут представляет собой резиновую

ленту 1,5 м длиной с цепочкой и крючком на концах

(1) ПОКАЗАНИЯ

Показаниями к наложению жгута являются:

■ артериальное кровотечение на конечности,

■ любое массивное кровотечение на конечности.

Обычно метод применяется при кровотечении на конечностях, хотя возможно наложение жгута в паховой и подмышечной области, а также на шее (при этом сосудистонервный пучок на неповрежденной стороне защищают шиной Крамера — рис. 5.7). Особенность этого способа — полное прекращение кровотока дистальнее жгута. Это обеспечивает надежность остановки кровотечения,но в то же время вызывает значительную ишемию тканей, кроме того, механически жгут может сдавливать нервы и другие образования.

(2) ОБЩИЕ ПРАВИЛА НАЛОЖЕНИЯ

Правила наложения жгута:

1. Перед наложением жгута следует приподнять конечность.

2. Жгут накладывают проксимальнее раны, как можно ближе к ней.

3. Под жгут необходимо подложить ткань (одежду).

4. При наложении жгута делают 2-3 тура, равномерно растягивая его, причем туры не должны ложиться один на другой.

5. После наложения жгута обязательно указать точное время его нало-жения.

6. Часть тела, где наложен жгут, должна быть доступна для осмотра.

7. Пострадавшие со жгутом транспортируются и обслуживаются в первую очередь.

8. Снимать жгут нужно постепенно ослабляя его, с предварительным обезболиванием.

Критериями правильно наложенного жгута являются:

■ Остановка кровотечения.

■ Прекращение периферической пульсации.

■ Бледная и холодная конечность.

Крайне важно то, что жгут нельзя держать более 2 часов на нижних конечностях и 1,5 часа на верхних.

В противном случае возможно развитие некрозов на конечности вслед-ствие длительной ее ишемии.

При необходимости длительной транспортировки пострадавшего жгут каждый час распускают примерно на 10-15 минут, заменяя этот метод другим временным способом остановки кровотечения (пальцевое прижатие).

2. ПАЛЬЦЕВОЕ ПРИЖАТИЕ АРТЕРИЙ

Это достаточно простой метод, не требующий каких-либо вспомогательных предметов. Основное его достоинство — возможность максимально быстрого выполнения. Недостаток — может эффективно применяться только в течение 10-15 минут, то есть является кратковременным.

(1) ПОКАЗАНИЯ

Показанием к пальцевому прижатию артерий является артериальное или массивное кровотечение из соответствующего артериального бассейна.

Пальцевое прижатие особенно важно в экстренных, ситуациях, для подготовки к применению другого способа гемостаза, например наложения жгута.

(2) ТОЧКИ ПРИЖАТИЯ МАГИСТРАЛЬНЫХ СОСУДОВ

В таблице 5.7 представлены названия основных артерий, внешние ориентиры точки их прижатия и костные образования, к которым при-жимаются артерии.

(3) ПРИЖАТИЕ КРОВОТОЧАЩЕГО СОСУДА В РАНЕ

Несколько особняком стоит прижатие сосуда в ране. Этот прием хирурги часто применяют при возникновении кровотечения во время операции. Место повреждения сосуда прижимают пальцем, или двумя пальцами перекрывается сосуд прокси-мальнее. Кровотечение приостанавливается, рану осушивают и выбирают наиболее адекватный окончательный способ остановки кровотечения.

3. МАКСИМАЛЬНОЕ СГИБАНИЕ КОНЕЧНОСТИ

Метод эффективен при кровотечении из бедра (максимальное сгибание в тазобедренном суставе), из голени и стопы (максимальное сгибание в колен-ном суставе), кисти и предплечья (максимальное сгибание в локтевом суставе) — рис. 5.9.

Показания к выполнению максимального сги-бания в целом такие же, как и при наложении жгута. Метод менее надежен, но в то же время и менее травматичен. Максимальное сгибание в локтевом суставе часто используют для остановки кровоте-чения после пункции кубитальной вены (внутри-венные инфузии, забор крови для исследований).

4. ВОЗВЫШЕННОЕ ПОЛОЖЕНИЕ КОНЕЧНОСТИ

Метод крайне прост — необходимо просто под-нять поврежденную конечность. Но забывать его, безусловно, не следует.

Показания к применению — венозное или ка-пиллярное кровотечение, особенно из нижних ко-нечностей.

5. ДАВЯЩАЯПОВЯЗКА

(1) ПОКАЗАНИЯ

Для применения этого простого способа необходим только бинт и перевязочный материал.

Давящая повязка применяется при умеренном кровотечении из мелких сосудов, венозном или капиллярном кровотечении. Указанный способ — метод выбора при кровотечении из варикозно расширенных вен нижних конечностей. Давящая повязка может быть наложена на рану с целью профилактики кровотечения в раннем послеоперационном периоде (после флебэктомии, секторальной резекции молочной железы, мас-тэктомии и пр.).

(2) ТЕХНИКА

На рану накладывают несколько стерильных салфеток (сверху иногда специальный валик) и туго бинтуют. Перед наложением повязки на конечность необходимо придать ей возвышенное положение. Повязку следует накладывать от периферии к центру.

6. ТАМПОНАДАРАНЫ

Метод показан при умеренном кровотечении из мелких сосудов, капиллярном и венозном кровотечении при наличии полости раны. Часто применяется на операциях. Полость раны туго заполняется тампоном, который оставляется на некоторое время. Кровотечение при-останавливается, выигрывается время, а затем используется более адекватный метод.

7. НАЛОЖЕНИЕ ЗАЖИМА НА КРОВОТОЧАЩИЙ СОСУД

Метод показан при остановке кровотечения во время операции. При возникновении кровотечения хирург накладывает на кровоточащий сосуд специальный кровоостанавливающий зажим (зажим Бильрота). Кровотечение останавливается, затем применяют окончательный метод, чаще всего — перевязку сосуда. Метод очень прост, эффективен и надежен, поэтому и получил очень широкое применение. При наложении зажима необходимо помнить, что делать это нужно крайне аккуратно, под контролем зрения, иначе в зажим кроме поврежденного может попасть и магистральный сосуд или нерв, что приведет к неблагоприятным последствиям.

8. ВРЕМЕННОЕ ШУНТИРОВАНИЕ

Применение метода необходимо при повреждении крупных магистральных сосудов, в основном артерий, прекращение кро-вотока по которым может привести к нежелательным последствиям и даже угрожать жизни больного.

Поясним сказанное на примере. К молодому общему хирургу в резуль-тате автокатастрофы поступает пациент с ранением бедренной артерии. На месте происшествия был наложен жгут, прошло 1,5 часа. Хирург вы-полняет ПХО раны и при ревизии обнаруживает полное пересечение бед-ренной артерии с размозжением ее концов. Если артерию перевязать — возникнет угроза развития гангрены конечности. Для выполнения слож-ного сосудистого вмешательства по восстановлению сосуда нужны специ-альные инструменты и соответствующий опыт. Накладывать жгут и транспортировать больного в сосудистый центр опасно из-за уже доста-точно длительного срока ишемии. Что же делать? Хирург может вставить в поврежденные концы сосуда трубку (полиэтиленовую, стеклянную) и фиксировать ее 2 лигатурами. Кровообращение в конечности сохранено, кровотечения нет. Подобные временные шунты функционируют в течение нескольких часов и даже нескольких суток, что позволяет затем выполнить наложение сосудистого шва или протезирование сосуда.

2) РЕЗУС-ФАКТОРА

В 1940 г. К. Ландштейнер и А. С. Винер обнаружили в эритроцитах человека совершенно новый антиген, названный ими ре-зус-фактором (Rh). Резус-фактор присутствует в крови 85% людей, а 15% лиц этого фактора не содержат.

Система антигенов резус-фактора представлена 6 основными антиге-нами. Образование резус-антигенов контролируется тремя парами ал-лельных генов: Dd, Сс, Ее, которые расположены на двух хромосомах. Каждая из хромосом способна нести только 3 гена из 6, причем лишь 1 ген из каждой пары — D или d, С или с, Е или е. Гены D и d, Си с, Еие явля-ются по отношению к друг другу аллельными.

В последнее время было доказано, что аллельного гена d не суще-ствует.

Эта номенклатура была предложена Р. Фишером и Р. Рейсом.

Другая номенклатура (Rh-Hr) была введена А. Винером. Он обозначил 6 резус-антигенов следующим образом: Rh0(D), rh'(C), rh"(E), Hr0(d), hr'(c), hr"(e).

Наиболее активным из всех антигенов является Rh0(D). В зависимости от его наличия или отсутствия кровь людей делят на резус-положительную (Rh-Ь) или резус-отрицательную (Rh-).

Указанные 6 антигенов резус встречаются в эритроцитах в виде одного из 18 возможных сочетаний (табл. 6.5). Фенотипически каждый человек содержит 5, 4 или 3 антигена резус в зависимости от количества генов, по которым он гомозиготен. Однако генотипическая формула изображается шестью буквами, например cDE/CDe, обозначающими 3 гена резус, унаследованных с хромосомой одного из родителей, 3-е хромосомой другого.

Иначе подходят к оценке резус-принадлежности лиц, являющихся донорами. Требуется дополнительное исследование крови доноров но фак-торам rh' и rh". Резус-отрицательными могут быть только доноры, в крови которых отсутствуют все три антигена (Rh0, rh', rh"). Такой подход к оценке резус-принадлежности доноров позволяет исключить возможность сенсибилизации реципиента к любому из трех основных антигенов: RhH(D), rh'(C), rh"(E).

Антигены резус относят к липопротеидам. Они являются очень актив-ными и способны вызывать образование иммунных антител. Резус-антите-ла, являясь иммунными (неполными, моновалентными, блокирующими), характеризуются способностью фиксироваться к резус-положительным эритроцитам, не вызывая их склеивания. Они агглютинируют эритроциты только в присутствии коллоидных растворов, протеолитических ферментов или под действием специально приготовленной антиглобулиновой преципитирующей сыворотки. Неполные антитела относят к классу имму-ноглобулинов IgG.

Наличие резус-антигена выявляется у человеческого плода начиная с 5-8 недели и хорошо выражено у 3-4-месячного эмбриона. Существование антигенов системы резус в эритроцитах человека является физио-логическим, антител к этим антигенам в организме нет. Образование иммунных антител происходит при поступлении в организм человека чужеродного ему изоантигена. У сенсибилизированных людей антитела анти-Rh содержатся не только в крови, но и в экссудате, транссудате, моче, слезе и других средах.

3)КРОВЕЗАМЕНИТЕЛИ ДЛЯ ПАРЕНТЕРАЛЬНОГО ПИТАНИЯ

Препараты для парентерального питания показаны в случае полного или частичного исключения естественного питания боль-ного вследствие некоторых заболеваний и после оперативных вмешательств на органах желудочно-кишечного тракта, при гнойно-септических заболеваниях, травматических, лучевых и термических поражениях, тя-желых осложнениях послеоперационного периода (перитонит, абсцессы и кишечные свищи), а также при гипопротеинемии любого происхождения. Парентеральное питание обеспечивается белковыми препаратами, жиро-выми эмульсиями и углеводами. Первые способствуют поступлению в орга-низм аминокислот, а жировые эмульсии и углеводы снабжают его энергией для усвоения белка.

(1) БЕЛКОВЫЕ ПРЕПАРАТЫ

Среди белковых препаратов выделяют гидролизаты белков и смеси аминокислот.

Источниками получения белковых гидролизатов служат казеин, белки крови крупного ротатого скота, мышечные белки, а также эритроциты и сгустки донорской крови. При получении белковых гидролизатов исходное сырье подвергают ферментативному или кислотному гидролизу. Наи-большее применение нашли гидролизат казеина, гидролизин, аминокро-вин, амикин, аминопептид, фибриносол, амииозол, аминон, амиген и др.

Белковые гидролизаты вводят капельно медленно — со скоростью 10-30 капель в минуту, различными путями: внутривенно, через зонд в желудок или двенадцатиперстную кишку. Объем вводимых гидролизатов может достигать 1,5-2 л в сутки. Противопоказанием к применению белковых гидролизатов служат острые нарушения гемодинамики (шок, массивная кровопотеря), декомпенсация сердечной деятельности, кровоизлияния в головной мозг, почечная и печеночная недостаточность, тромбоэмболические осложнения.

Отдельную группу составляют растворы аминокислот, которые легко усваиваются организмом, так как нет необходимости расщеплять пептиды. Преимуществом смесей кристаллических аминокислот является более про-стая технология получения, высокая концентрация аминокислот, возмож-ность создания препаратов с любым соотношением аминокислот и добавле-нием в смесь электролитов, витаминов и энергетических соединений. Основные препараты: полиамин, инфузамин, вамин, морамин, фреамин и др. Аминокислотные смеси вводят внутривенно капельно по 20-30 в минуту при полном парентеральном питании в дозе 800-1200 мл ежедневно. Возможно их введение через зонд в желудок или в тонкую кишку.

При переливании любых белковых препаратов необходимо выполнять биологическую пробу.

(2) ЖИРОВЫЕ ЭМУЛЬСИИ

Включение жировых эмульсий в комплекс парентерального питания улучшает энергетику организма больного, оказывает выраженное азотсберегающее действие, корригирует липидный состав плазмы и структуру мембран клеток. Жиры обеспечивают организм незаменимыми жирными кислотами (линоленовая, линолевая, арахидоновая), жи-рорастворимыми витаминами (А, К, Д), фосфолипидами. В клинической практике применяют жировые эмульсии (эмульгированные жиры не вызывают жировой эмболии). Наибольшее распространение получили интралипид, липифизиан, инфузолипол, липофундин, липомул, ин-фонутрол, фатген и др.

Препараты жировых эмульсий вводятся внутривенно со скоростью 10-20 капель в минуту или через зонд в кишечник.

Применение жировых эмульсий противопоказано при шоке, череп-но-мозговой травме, нарушении функции печени, резко выраженном атеросклерозе. Перед выполнением инфузии осуществляется биологическая проба.

(3) УГЛЕВОДЫ

Углеводы используют в парентеральном питании для обеспечения энергетических потребностей, а также как энергетическую добавку к гидролизатам белков. Вводимые в организм углеводы способствуют рас-щеплению гидролизатов белков и построению из аминокислот собственных белков.

Наибольшее распространение получили растворы глюкозы (5%, 10%, 20 % и 40%). Противопоказанием к ее применению является сахарный диабет.

Из других углеводов используют фруктозу и углеводные спирты (ксилит, сорбит, маннит). Усвоение этих препаратов не связано с действием инсулина и возможно у пациентов с сахарным диабетом.

Билет

1) Показанием к наложению жгута является: любое массивное (в т.ч. артериальное) кровотечение на конечности.

Обычно метод применяется при кровотечении на конечностях, хотя возможно наложение жгута в паховой и подмышечной области, а также на шее (при этом сосудисто-нервный пучок на неповрежденной стороне защищают шиной Крамера). Особенность этого способа временной остановки кровотечения - полное прекращение кровотока дистальнее жгута. Это обеспечивает надежность остановки кровотечения, но в то же время вызывает значительную ишемию тканей. Кроме того, механически жгут может сдавливать нервы и другие образования.

Общие правила наложения жгута:

- Перед наложением жгута следует приподнять конечность.

- Жгут накладывают проксимальнее раны, как можно ближе к ней.

- Под жгут необходимо подложить ткань (одежду).

- При наложении жгута делают 2-3 тура, равномерно растягивая его, причем туры не должны ложиться один на другой.

- После наложения жгута обязательно указать точное время его наложения в сопроводительном документе или на кусочке белой клеенки, прикрепленной к жгуту.

- Часть тела, где наложен жгут, должна быть доступна для осмотра.

- Пострадавшие со жгутом транспортируются и обслуживаются в первую очередь.

- Снимать жгут нужно постепенно ослабляя его, с предварительным обезболиванием.

Критериями правильно наложенного жгута являются:

- Остановка кровотечения.

- Прекращение периферической пульсации.

- Бледная и холодная конечность.

2)Группа крови-сочетание нормальных иммунологических и генетических признаков крови, которое наследственно детерменировано и является биологическим свойством каждого индивидуума.

Современный период в учении о переливании крови начинается с 1901г.- открытия Ландштейнером групп крови. Установив различные изоагглютинационные свойства крови людей, Ландштейнер выделил 3 разновидности крови. Янским в 1907 была введена 4 группа крови. В 1940 Ландштейнер и Винер открыли резус-фактор. Группы крови разделяются с учетом наличия в эритроцитах человека антигенов-агглютиногенов А и В и соответсвенно в сыворотке крови антител-агглютининов альфа и бета. При контакте одноименных агглютиногенов и агглютининов происходит реакция агглютинации эритроцитов. В крови каждого человека могут находиться лишь разноименные агглютиноген и агглютинин. По Янском выделены 4 группы крови: "группы крови по системе АВ0"

3)Проба на совместимость по Резус-фактору мб проведена 2 способами:

-проба с использованием 33% полиглюкина

-проба с исп 10% желатина

Проба с использованием 33% полиглюкина

Реакция проводится в центрифужной пробирке без подогрева в течение 5 минут. На дно пробирки вносят 2 капли сыворотки реципиента, 1 каплю донорской крови и 1 каплю 33% раствора полиглюкина. После этого содержимое перемешивают, наклоняя пробирку и вращая ее вокруг оси, распределяя содержимое по стенкам ровным слоем. Пробирку вращают в течение 5 минут, после чего добавляют 3-4 мл физиологического раствора и аккуратно перемешивают, 2-3 раза наклоняя пробирку до горизонтальной плоскости (не взбалтывая!). После этого оценивают результат: наличие агглютинации эритроцитов свидетельствует о несовместимости крови донора и реципиента по резус-фактору, такую кровь переливать нельзя. Равномерное окрашивание содержимого в пробирке, отсутствие реакции агглютинации указывает на совместимость крови донора и реципиента по резус-фактору.

Проба с использованием 10% желатина

На дно пробирки помещают 1 каплю эритроцитов донора, предварительно отмытых десятикратным объемом физиологического раствора, затем добавляют 2 капли подогретого до разжижения 10% раствора желатина и 2 капли сыворотки реципиента.
Содержимое пробирки перемешивают и помещают в водяную баню при температуре 46-48 С на 10 минут. После этого в пробирку добавляют 6-8 мл физиологического раствора, перемешивают содержимое, переворачивая пробирку 1-2 раза и оценивают результат: наличие агглютинации свидетельствует о несовместимости крови донора и реципиента, ее переливание недопустимо.

Если содержимое пробирки остается равномерно окрашенным и в ней не наблюдается реакция агглютинации, кровь донора совместима с кровью реципиента по резус-фактору.

Билет

A. temporalis - 2 см кверху и кпереди от от-верстия наружного слухового прохода Височная кость

A. facialis - 2 см кпереди от угла нижней челюсти Нижняя челюсть

A. carotis communis - Середина внутреннего края кивательной мышцы (верхний край щитовидного хряща) Сонный бугорок поперечного отростка VI шейного позвонка

A. subclauia - Позади ключицы в средней трети I ребро

A. axillaris - Передняя граница роста волос в подмышечной впадины Головка плечевой кости

A. brachialis - Медиальный край двуглавой мышцы Внутренняя поверхность плеча

A. femoralis - Середина пупартовой складки (по костным ориентирам) Горизонтальная ветвь лонной кости

A.poplitea - Вершина подколенной ямки Задняя поверхность большеберцовой кости

Aorta abdominalis - Область пупка (прижатие кулаком) Поясничный отдел позвоночника

2.ОРГАНИЗАЦИЯ ТРАНСФУЗИОЛОГИЧЕСКОЙ СЛУЖБЫ
Трансфузиологическая служба представляет собой сеть специальных организаций, предназначенных для обеспечения лечебных учреждений кровью, ее компонентами и кровезаменителями.В состав трансфузиологической службы Российской Федерации входят Гематологический научный центр Российской Академии медицинских наук, научно-исследовательские институты Министерства здравоохранения и медицинской промышленности, станции и отделения переливания крови, а также кабинеты трансфузионной терапии.Гематологический научный центр РАМН и научно-исследовательские институты являются консультативными, организационными и ме-тодическими центрами, где разрабатываются методические инструкции и рекомендации, проводятся семинары и конференции для информации медицинских работников об основных достижениях трансфузио-логии, ведется научно-исследовательская работа по созданию и внедрению в практику новых трансфузионных средств.Станции и отделения переливания крови комплектуют донорские кадры, обследуют доноров и ведут их учет, заготавливают и хранят кровь и ее компоненты. На станциях и в отделениях переливания крови создается необходимый запас крови на случай стихийных бедствий, аварий и катастроф, эпидемий и других чрезвычайных обстоятельств. Здесь проводится обучение врачей основам трансфузиологии, осуществляется контроль за состоянием трансфузиологической помощи в лечебных учреждениях и проводится профилактика посттрансфузионных ос-ложнений, определяется группа крови и резус-принадлежность крови доноров и больных.В небольших стационарах, не имеющих в своей структуре отделения переливания крови, в настоящее время организуются кабинеты трансфузионной терапии.

ДОНОРСТВО В РОССИИ
Донорство (добровольная дача части крови, ее компо-нентов, костного мозга и тканей или органов для их применения с лечебной целью) является основным источником крови, ее препаратов и компонентов.Людей, добровольно дающих свою кровь (или орган) для введения (пересадки) больным, называют донорами. Больных, получающих до-норские органы и ткани, называют реципиентами.Развитие донорства, обеспечение комплекса социальных, экономи-ческих, правовых, медицинских мер, защита прав донора регламен-тируются Законом.

3. ДЕЗИНТОКСИКАЦИОННЫЕ РАСТВОРЫ
Кровезаменители дезинтоксикационного действия обеспечивают детоксикацию организма путем связывания, нейтрализации и выведения токсичных веществ. К ним относятся препараты по-ливинилпиролидона (гемодез, неогемодез, перистон-Н, неокомпенсан, плазмодан, колидон) и раствор низкомолекулярного поливинилового спирта полидез. Дезинтоксикационное действие этих препаратов основано на высокой способности полимера к комплексообразованию с токсином.Гемодез — 6% раствор низкомолекулярного поливинилпиролидона с молекулярной массой 12 000-27 ООО. Большая его часть выводится почками через 6-8 часов после внутривенного введения. Активен в отношении многих токсинов, за исключением дифтерии и столбняка, а также токсинов, образующихся при лучевой болезни. Он также ликвидирует стаз эритроцитов в капиллярах при острой кровопотере, шоке, ожоговой болезни и других патологических процессах. В зависимости от степени интоксикации взрослым внутривенно вводят от 200 до 400 мл в сутки, а детям из расчета 15 мл/кг массы. Противопоказанием к назначению является бронхиальная астма, острый нефрит, кровоизлияние в головной мозг.Неогемодез — 6% раствор низкомолекулярного поливинилпиролидона с молекулярной массой 6000-10 000 с добавлением ионов натрия, калия, кальция. Детоксикационный эффект неогемодеза выше, чем у гемодеза.Показания к применению аналогичны показаниям к назначению гемодеза. Кроме того, отчетливо проявилось лечебное действие неогемодеза при тиреотоксикозе, лучевой болезни, различных заболеваниях печени и другой патологии. Вводят препарат внутривенно со скоростью 20-40 капель в минуту, максимальная разовая доза для взрослых составляет 400 мл, для детей 5-10 мл/кг. Полидез — 3% раствор поливинилового спирта в изотоническом растворе хлорида натрия. Молекулярная масса 10 000-12 000. Полностью выводится почками в течение 24 часов. Полидез применяют внутривенно капельно для лечения интоксикации, вызванной перитонитом, непроходимостью кишечника, острым панкреатитом, острым холециститом, острой гнойной инфекцией, ожоговой болезнью, поражением печени и т. д. Взрослым назначают 200-500 мл в сутки, детям из расчета 5-10 мл/кг. При быстром введении препарата возможны головокружение и тошнота.

Билет

1)ФИЗИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ

Приступая к изложению других, не механических ме-тодов остановки кровотечения, следует сказать, что все они применяются только при кровотечениях из мелких сосудов, паренхиматозном и капиллярном, так как кровотечение из среднего или большого калибра вены и тем более артерии может быть остановлено только механически.

Физические методы иначе называют термическими, так как они ос-нованы на применении низкой или высокой температуры.

(1) ВОЗДЕЙСТВИЕ НИЗКОЙ ТЕМПЕРАТУРЫ

Механизм гемостатического эффекта гипотермии — спазм кровеносных сосудов, замедление кровотока и тромбоз сосудов.

а) Местная гипотермия

Для профилактики кровотечения и образования гематом в раннем послеоперационном периоде на рану на 1-2 часа укладывают пузырь со льдом. Такой же метод может быть применен при носовом кровотечении

(пузырь со льдом на область переносицы), при желудочном кровотечении (пузырь со льдом на эпигастральную область).

При желудочном кровотечении возможно также введение холодных (f 4°С) растворов в желудок через зонд (обычно при этом используют хи-мические и биологические гемостатические средства).

б) Криохиругия

Криохирургия — специальная область хирургии. Здесь используют очень низкие температуры. Локальное замораживание используют при операциях на мозге, печени, при лечении сосудистых опухолей.

(2) ВОЗДЕЙСТВИЕ ВЫСОКОЙ ТЕМПЕРАТУРЫ

Механизм гемостатического эффекта высокой температуры — коа-гуляция белка сосудистой стенки, ускорение свертывания крови.

а) Использование горячих растворов

Способ может быть применен при операции. Например, при диффузном кровотечении из раны, при паренхиматозном кровотечении из печени, ложа желчного пузыря и т. д. в рану вводят салфетку с горячим фи-зиологическим раствором и держат 5-7 минут, после удаления салфетки контролируют надежность гемостаза.

б) Диатермокоагуляция

Диатермокоагуляция является наиболее часто используемым физическим способом остановки кровотечения. Метод основан на применении токов высокой частоты, приводящих к коагуляции и некрозу сосудистой стенки в месте контакта с наконечником прибора и образованию тромба (рис. 5.15 ), Без диатермокоагуляции сейчас немыслима ни одна серьезная операция. Она позволяет быстро, без оставления лигатур (инородное тело) остановить кровотечение из мелких сосудов и оперировать таким образом на сухой ране. Недостатки метода электрокоагуляции: неприменим на крупных сосудах, при неправильной чрезмерной коагуляции возникают обширные некрозы, что может затруднять последующее заживление раны.

Метод может применяться при кровотечении из внутренних органов (коагуляция кровоточащего сосуда в слизистой оболочке желудка через фиб-рогастроскоп) и т. д. Электрокоагуляция может использоваться и для разъединения тканей с од-новременной коагуляцией мелких сосудов (инст-румент — электроном), что значительно облегча-ет проведение ряда операций, так как выполнение разреза по существу не сопровождается кровоте-чением.

Исходя из соображений антибластики, электронож широко применяют В ОНКОЛОГИЧесКОй практике.

в) Лазерная фотокоагуляция, плазменный скальпель

Способы относятся к новым технологиям в хирургии. Они основаны на тех же принципах (создание локального коагуляционного некроза), что и диатермокоагуляция, но позволяют более дозированно и мягко ос-танавливать кровотечение. Это особенно важно при паренхиматозных кровотечениях.

Возможно использование метода и для разъединения тканей (плаз-менный скальпель). Лазерная фотокоагуляция и плазменный скальпель высокоэффективны и повышают возможности традиционной и эндос-копической хирургии.

2) МЕТОДИКА ОПРЕДЕЛЕНИЯ ГРУПП КРОВИ

Групповая принадлежность крови по системе АВО оп-ределяется с помощью реакции агглютинации. В настоящее время ис-пользуют три способа определения групп крови по системе АВО:

■ по стандартным изогемагглютинирующим сывороткам,

■ по стандартным изогемагглютинирующим сывороткам и стандар-тным эритроцитам (перекрестный способ),

■ с помощью моноклональных антител (цоликлонов анти-А и анти-В).

При этом существует следующая общепринятая тактика при опреде-лении группы крови.

При плановом исследовании врач стационара определяет группу крови по стандартным изогемагглютинирующим сывороткам или с помощью цоликлонов, после чего посылает кровь в серологическую лабораторию для проверки группы перекрестным методом.

Группа крови считается определенной только тогда, когда лаборатория подтвердит данные, полученные врачом стационара. Если результаты исследований расходятся между собой, оба исследования нужно повторить.

При необходимости определения группы крови в экстренном порядке (при кровотечении необходимо срочное переливание крови), врач ста-ционара определяет группу сам (в лаборатории перепроверка произво-дится, но постфактум). В таких случаях также используются реакции с изогемагглютинирующими сыворотками (или цоликлонами), но при воз-можности целесообразно применение перекрестного метода.

(1) ОПРЕДЕЛЕНИЕ ГРУПП КРОВИ ПО СТАНДАРТНЫМ ИЗОГЕМАГГЛЮТИНИРУЮЩИМ СЫВОРОТКАМ

Этот способ в настоящее время наиболее распространен в клинической и лабораторной практике.

Суть метода сводится к обнаружению в испытуемой крови групповых антигенов А и В с помощью стандартных изогемагглютинирующих сы-вороток. Для этих целей используется реакция агглютинации. Постановку реакции проводят в помещении с хорошим освещением при температуре 15-25°С.

а) Необходимое оснащение

■ Стандартные изогемагглютинирующие сыворотки групп О (I), А (И), В (III) и АВ (IV) двух различных серий. Сыворотки для оп-ределения групп крови изготавливают в специальных серологи-ческих лабораториях из донорской крови. Сыворотки хранят при температуре 4-8 °С (в холодильнике). Срок годности сыворотки указан на этикетке. Титр сыворотки (также указывается на эти-кетке) должен быть не ниже 1: 32 (для сыворотки В (III) — не ниже 1: 16/32). Под титром сыворотки понимается то максимальное ее разведение, при котором может наступать реакция агглютинации. Сыворотка должна быть прозрачной, без признаков гниения. Для удобства стандартные гемагглютинирующие сыворотки различных групп подкрашивают в определенный цвет: О (I) — бесцветная (серая), А (II) — синяя, В (III) — красная, АВ (IV) — ярко-желтая. Следует отметить, что указанные цвета сопутствуют всем этикеткам на препаратах крови, имеющих групповую принадлеж-ность (кровь, эритроцитная масса, плазма и др.).

■ Белые фарфоровые или эмалированные тарелки или любые другие пластинки со смачиваемой поверхностью, маркированные 0(1), А(П), B(III), AB(IV).

■ Изотонический раствор хлорида натрия.

■ Иглы, пипетки, стеклянные палочки (предметные стекла).

б) Техника проведения реакции

1. Под соответствующими обозначениями группы крови на тарелку (пластинку) наносят стандартные изогемагглютинирующие сыворотки I, II, III групп в объеме 0,1 мл (одна большая капля около 1 см в диаметре).

Во избежание ошибок наносят две серии сывороток каждой из групп, так как одна из серий может иметь низкую активность и не дать четкой агглютинации. Всего получается 6 капель, которые образуют два ряда по три капли в следующем порядке слева направо: О (I), А (И), В (III).

2. Кровь для исследования берут из пальца или из вены. Шесть ка-

пель исследуемой крови величиной приблизительно с булавочную

головку 0,01 мл (маленькая капля) последовательно переносят су-

хой стеклянной палочкой на пластину в 6 точек, каждую рядом с

каплей стандартной сыворотки (количество испытуемой крови дол-