Глава 8. цитологические методы исследования

Для диагностики и дифференциальной диагностики туберкулеза и других заболеваний легких в клинической практике широко используются цитологические методы исследования. Основным материалом для цитологического исследования является мокрота и биопсийный материал.

При цитологическом исследовании препаратов слизисто-гнойной мокроты, окрашенных по гематологической методике, у больных активным туберкулезом легких выявляются скопления мононуклеарных клеток, которые в основном представлены альвеолярными макрофагами, лимфоцитами и эпителиоидными клетками с примесью небольшого количества нейтрофилов в стадии деструкции. При исследовании гнойной мокроты больных туберкулезом количество нейтрофилов возрастает и становится преобладающим, иногда они располагаются на фоне казеозного некроза. У 14-32% больных активным туберкулезом легких можно обнаружить элементы эпителиоидно-клеточной гранулемы: эпителиоидные клетки и гигантские клетки Пирогова-Лангханса. Кроме того, в мокроте больных туберкулезом часто встречаются скопления эозинофилов, появление которых чаще связано с приемом химиопрепаратов, но может быть также проявлением местных аллергических реакций на туберкулезную инфекцию.

Цитологическая картина мокроты больных туберкулезом имеет некоторые особенности. Она отличается своеобразным розовато-фиолетовым фоном, обусловленным наличием казеозного детрита, располагающегося в виде аморфных масс, и нейтрофилами преимущественно в стадии полного расплавления.

Определенное диагностическое значение имеет обнаружение так называемой тетрады Эрлиха, составными элементами которой являются обызвестленные эластические волокна, кристаллы холестерина, соли аморфных фосфатов, МБТ, чаще в виде мелких осколков; иногда находят неполную тетраду. Ее наличие указывает на обострение старых, обычно обызвествленных очагов в легких.

Указанная выше цитологическая картина мокроты характерна преимущественно для выраженных активных форм туберкулеза. При неактивном и менее выраженном туберкулезном процессе в легком мокрота не имеет специфических цитологических черт. В этом случае обнаруживаются только клетки плоского эпителия, альвеолярные макрофаги и нейтрофилы, что не является специфичным для туберкулеза – такая картина может наблюдаться при различных процессах в легких и верхних дыхательных путях.

При микроскопическом исследовании биопсийного материала туберкулезное воспаление проявляется в основном 2-мя морфологическими критериями: формированием эпителиоидно-клеточных гранулем и образованием чаще в их центре, казеозного некроза, представляющего собой аморфные бесструктурные массы фиолетового цвета, которые часто содержат вкрапления солей извести (приложение 2, рис 1). Наличие казеозного некроза является основным диагностическим признаком позволяющим проводить дифференциальную диагностику туберкулеза и саркоидоза как наиболее часто встречающихся гранулематозных заболеваний. При туберкулезе обычно встречаются клетки Пирогова-Лангханса, при саркоидозе – клетки инородных тел. При длительно текущем туберкулезном воспалении наблюдаются фиброзные изменения, кальцинация участков казеозного некроза. При разжижении казеозных масс отмечаются выраженная нейтрофильная инфильтрация, дистрофические изменения эпителиальных клеток.

Глава 9. ИССЛЕДОВАНИЕ ФУНКЦИИ ВНЕШНЕГО ДЫХАНИЯ И

КРОВООБРАШЕНИЯ

К современным методам исследования дыхательных функций легких при туберкулезе относятся: спирометрия, спирография, общая плетизмография, определение газов крови, кислотно-щелочного состояния, диффузионной способности легких. Наиболее простым и доступным методом из них является спирография, применяемая во всех противотуберкулезных учреждениях.

Для исследования функций органов кровообращения при туберкулезе легких используется наиболее часто электрокардиография (ЭКГ), реже эхокардиография.

Показаниями для исследования функции внешнего дыхания (ФВД) и кровообращения являются:

1) определение тяжести состояния больного при всех формах туберкулеза

легких;

2) определение показаний к хирургическому вмешательству, вида и

объема хирургического вмешательства;

3) оценка трудоспособности больного при направлении больного на

экспертизу трудоспособности;

4) определение тактики медикаментозного лечения;

5) для определения степени излечения, восстановления трудоспособности

и прогноза заболевания.

Исследование ФВД и кровообращения производят в состоянии покоя и с использованием различных функциональных проб.

Основная цель исследования ФВД – выявить возможную дыхательную недостаточность и наличие компенсаторных резервов дыхательных функций.

Дыхательная недостаточность – это патологическое состояние, при котором нарушен газообмен между организмом и внешней средой или он поддерживается на нормальном уровне за счет напряжения функции дыхания, которое ограничивает нормальную жизнедеятельность организма.

Дыхательная недостаточность по результатам исследования ФВД при туберкулезе легких может быть рестриктивного, обструктивного и смешанного типа.

Рестриктивный тип обусловлен ограничением вентиляции и легочного газообмена вследствие снижения функционирования легочной ткани, ограничением подвижности ребер, слабости дыхательных мышц, рубцовых изменений плевры, наличия газа или жидкости в плевральной полости, ателектаза.

Обструктивный тип дыхательной недостаточности связан с нарушением проходимости дыхательных путей вследствие спазма бронха, отечно-воспалительных изменений бронхиального дерева, гиперсекреции патологического отделяемого со скоплением его в просвете бронхов, при эмфиземе легких в результате утраты эластических свойств легких, при трансбронхиальной дискинезии.

Смешанный тип дыхательной недостаточности сопровождается сочетанием рестриктивных и обструктивных изменений.

Характеристика показателей спирографии в норме и при туберкулезе с интерпретацией данных представлена в таблице 2.

Показатель	В норме	При туберкулезе
ЖЕЛ	от 2000 до 7000 мл (в среднем 3500 мл); м.: 3500-5000 мл; ж.: 2500-3500 мл; в сравнении с ДЖЕЛ не менее 80%.	Снижение ЖЕЛ может быть при рестриктивных и обструктивных изменениях в органах дыхания, более выраженное снижение ЖЕЛ характерно для рестриктивных процессов. Снижение ЖЕЛ на 50% может сопровождаться нарушением газообмена.
ОФВ1 – объем выдохнутого воздуха за 1 сек. при максимально возможной скорости выдоха.	Нижняя граница нормы- 80% должной величины.	Снижение ОФВ1 свидетельствует о снижении вентиляционной способности.
ОФВ1\ЖЕЛ - проба Тиффно.	Нижняя граница -70%.	Снижение пробы Тиффно наблюдается при нарушении бронхиальной проходимости. Используя бронхоспазмолитики можно отдифференцировать обтурацию бронхов от спазма.
МОД=ДО×ЧД - объем воздуха, поступающий в легкие за 1мин.	4-8 л; 85-115% должной величины.	Увеличение МОД свидетельствует о включении компенсаторных механизмов для снабжения органов необходимым количеством О2, т.е. об относительной кислородной недостаточности. Снижение МОД может быть при распространенных туберкулезных процессах и выраженной интоксикации, что свидетельствует об ограничении резервов дыхания.
МВЛ- объем воздуха, поступающий в легкие за 1 минуту при форсированном дыхании. МВЛ\МОД	У здоровых не менее 80 литров; по отношению к должной величине не ниже 80% . норма -10.	Снижение МВЛ свидетельствует о снижении вентиляционной способности, ограничении дыхательных резервов. Снижение МВЛ\МОД свидетельствует о напряженности легочной вентиляции, что может быть при распространенных деструктивных процессах.
ООЛ- объем газа, остающийся в легких после максимального вдоха ООЛ=ОЕЛ-ЖЕЛ	В пределах 1-1,5литра.	Увеличение ООЛ наблюдается при обструктивных нарушениях. Снижение ООЛ выявляется при рестриктивных нарушениях.
ООЛ\ОЕЛ	У здоровых от 20-40%.
ОЕЛ – объем газа, находящегося в легких при максимальном вдохе. ОЕЛ=ЖЕЛ+ООЛ	В норме 5000 мл (3500млЖЕЛ+1500млООЛ)

Таким образом: - снижение ОФВ1 и МВЛ относительно должной величины свидетельствуют о снижении вентиляционной способности легких;

- основными признаками обструктивных нарушений являются: снижение ОФВ1, ЖЕЛ, увеличение ООЛ и снижение пробы Тиффно (ОФВ1\ЖЕЛ) как доказательство наличия бронхиальной обструкции;

- для рестриктивных нарушений характерно: снижение ЖЭЛ при отсутствии снижения ОФВ1\ЖЕЛ, а также снижение ООЛ;

- одновременное снижение ЖЕЛ и ОФВ1\ЖЕЛ (%) обусловлено сочетанием обструктивно-рестриктивных нарушений и проявлением выраженной бронхиальной обструкции (при условии преимущественного снижения ЖЕЛ по сравнению с ОФВ1\ЖЕЛ или их одинакового выраженного падения.

- снижение ОФВ1, ЖЕЛ и МВЛ до 50 % должной величины квалифицируют как умеренное, до 49-30%, как значительное, до 29% и более – как резкое.

Нарушения деятельности сердечно-сосудистой системы у больных туберкулезом легких могут быть обусловлены:

1) влиянием туберкулезной интоксикации;

2) гипертензией малого круга кровообращения;

3) изменением положения сердца, крупных сосудов в грудной клетке;

4) следствием оперативных вмешательств.

При туберкулезе легких клинически нередко определяется лабильность пульса, тахикардия, гипотония в 20-30% случаев. Повышение венозного давления у больных свидетельствует, как правило, о недостаточности правых отделов сердца.

При ЭКГ исследовании влияние туберкулезной интоксикации у больных проявляется синусовой тахикардией, снижением зубца Т, его сглаженности, иногда переходом в отрицательный зубец, нарушением возбудимости и проводимости миокарда (чаще в виде желудочковых экстрасистол, реже в виде других аритмий). Данные проявления при эффективном лечении носят обратимый характер.

Изменения в сердце, вызванныеперегрузкой правого желудочка и его гипертрофией, на ЭКГ чаще выявляются при физической нагрузке в виде увеличения зубца Р во II, III, V1 - V3 отведениях с одновременным снижением зубца Т и уменьшением интервала S – T. Наблюдается частое отклонение электрической оси сердца вправо.

При распространенных и длительно протекающих формах туберкулеза изменения на ЭКГ более выражены, чем при ограниченных и свежих формах. ЭКГ не всегда позволяет выявить легочную гипертензию и гипертрофию правого желудочка. Значительно большую информацию дает эхокардиография – с ее помощью можно оценить количественно состояние камер сердца и толщину их стенок.

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ

1.Укажите основные этапы диагностического процесса (ответ на стр.8).

2. Назовите достоверные признаки туберкулеза органов дыхания (ответ на

стр.11).

3. Какие Вы знаете виды туберкулиновых проб (ответ на стр. 45).

4. Перечислите противопоказания для пробы Манту с 2 Т.Е., диаскинтеста

(ответы на стр.46, 53).

5. Дайте характеристику мокроты при туберкулезе (ответ на стр.16).

6. Какие Вы знаете правила забора мокроты на МБТ (ответ на стр.36).

7. Назовите маски туберкулеза (ответ на стр.20).

8. Перечислите методы лучевой диагностики туберкулеза (ответ на стр.54).

9. Укажите преимущества рентгенографии (ответ на стр. 56).