Клинические проявления
В России анализ основных клинических признаков и характера течения всех выявленных осложнений у детей показал, что в основ-
ном все они развивались в виде воспалительных изменений на месте прививочной реакции или в регионарных лимфатических узлах. Осложнения в виде келоидных рубцов возникли в результате патологического заживления местной прививочной реакции. Тяжелые осложнения, вызванные БЦЖ, крайне редки и риск их гораздо ниже.
Осложнения воспалительного характера проявляются, как правило, в период развития местной прививочной реакции. Значительно реже они возникают в более отдаленные сроки — через 1—2 года, крайне редко через 3—4 года после вакцинации. В целях своевременного выявления осложнения педиатр информирует мать о нормальной реакции на введение вакцины. Ребенка, получившего вакцину, до заживления местной прививочной реакции периодически осматривает участковый педиатр.
Лимфадениты. Из осложнений воспалительного характера чаще поражаются лимфатические узлы аксиллярной (подмышечной) области, выявляемые в основном у детей раннего возраста. Подмышечные лимфадениты — наиболее тяжелый вид осложнения. Их появление различно по времени, чаще они возникают в период развития местной прививочной реакции — от 1 до 4 мес с момента введения вакцины. Возможно и более позднее увеличение и нагноение лимфатических узлов. Заболевание начинается постепенно. Мать, купая ребенка, обращает внимание на увеличение лимфатического узла в левой подмышечной области, иногда в над- или подключичной областях. Постепенно лимфатический узел продолжает увеличиваться. Ко времени обращения к врачу узел достигает размера фасоли или лесного ореха. Консистенция пораженного лимфатического узла вначале мягкая, эластическая, позже — плотная. Пальпация лимфатического узла безболезненна, кожа над ним не изменена или слегка розоватого цвета, местно температура нормальная. Эти признаки позволяют врачу, особенно при поздно возникшем осложнении, правильно определить этиологию заболевания.
Чем меньше ребенок, тем быстрее развиваются клинические проявления, через 1—2 мес размер лимфатического узла достигает величины грецкого ореха. При отсутствии лечения в центре узла наблюдается размягчение, быстро приводящее к тотальной казеизации лимфатического узла, прорыву казеозных масс, образованию свища с умеренным или обильным гнойным отделяемым. Как правило, даже при свищевых формах, особенно в первый месяц заболевания, жалобы у ребенка отсутствуют, позже при отсутствии лечения возможно раз-
Туберкулез у детей и подростков
витие симптомов интоксикации (субфебрильная температура, нарушение аппетита, вялость, раздражительность, плохая прибавка массы тела, анемия, увеличение печени). При назначении лечения быстро, уже через 2—2,5 над, жалобы исчезают.
Для исключения ошибок в диагностике, несмотря на характерную клиническую картину поствакцинального лимфаденита, используют лабораторные методы исследования. В центре, т.е. в месте наиболее выраженного размягчения лимфатического узла, проводят пункцию, извлекают его содержимое. Приготовленные мазки необходимы для цитологического и бактериоскопического методов исследования. Кроме того, пунктат в стерильной пробирке исследуют бактериологически (посев на неспецифическую флору и микобактерии туберкулеза).
При цитологическом исследовании пунктата в поле зрения определяются лейкоциты, разрушенные нейтрофилы и глыбки казеоза. Последние подтверждают правильность диагноза. Эпителиоидные клетки встречаются редко. Бактериоскопическое исследование мазка методом люминесцентной микроскопии нередко обнаруживает в поле зрения немногочисленные кислотоупорные микобактерии (БЦЖ). Посев на неспецифическую флору через 5—6 дней дает отрицательный результат. Посев на МБТ через 2—3 мес сопровождается ростом микобактерии, при типировании подтверждается их принадлежность к БЦЖ.
Инфильтрат формируется в месте введения вакцины с нагноением в центре или его отсутствием; размер инфильтрата от 15 до 30 мм Крайне редко отмечаются инфильтраты большего размера. Появление инфильтрата может сочетаться с реакцией регионарных лимфатических узлов, которые увеличиваются до 10 мм, консистенция их мягкоэластическая. При благоприятном течении через 2 нед от начала лечения реакция лимфатических узлов стихает и они либо перестают определяться, либо уменьшаются до I—II размеров. Постановка диагноза не вызывает затруднений, так как возникают инфильтраты в течение первого или второго месяца после прививки.
Холодный абсцесс (скрофулодерма) — опухолевидное образование, кожа над которым не изменена или имеет бледно-розовое окрашивание, температура местно не повышена, пальпация безболезненна, в центре определяется флюктуация (размягчение). Холодный абсцесс нередко сочетается с реакцией подмышечных лимфатических узлов слева, которые увеличиваются до 10 мм, становятся тестоватой консистенции. Наряду с клиническими проявлениями правильность диагно-
Глава 7. Специфическая вакцинопрофилактика туберкулеза... 101
за подтверждается лабораторными методами исследования пунктата, который получают из места наибольшего размягчения абсцесса.
По нашим данным, у детей с осложнениями после вакцинации в родильном доме лимфадениты зарегистрированы в 77,1% случаев, а холодные абсцессы — в 19,1%. У детей же с осложнениями после вакцинации в поликлинике холодные абсцессы наблюдали в 63% случаев, а лимфадениты — в 37%. Таким образом, осложнения в виде холодных абсцессов у детей, привитых в поликлинике, по сравнению с вакцинированными в роддомах встречаются в 3,3 раза чаще. Говоря о холодных абсцессах, мы подразумеваем нарушение техники введения вакцины, что свидетельствует о более низкой подготовке медперсонала в поликлиниках.
В случае несвоевременного диагностирования холодного абсцесса, он самопроизвольно вскрывается, и на его месте образуется язва.
Язва как вид осложнения характеризуется значительными размерами — от 10 до 20—30 мм в диаметре, края ее подрыты, инфильтрация вокруг выражена слабо, что отличает ее от инфильтрата с изъязвлением в центре, дно покрыто обильным гнойным отделяемым. И в этом случае диагностика не вызывает затруднений. Исследования по приведенной выше схеме подтверждают связь возникновения язвы с введением вакцины. Посев содержимого язвы на неспецифическую флору часто дает отрицательный результат, также подтверждающий этиологию заболевания.
Келоидный рубец (от греч. keleis — опухоль и eidos — вид, сходство). По своим морфологическим и гистохимическим свойствам келоидный рубец после БЦЖничем не отличается от келоидной ткани, возникшей самопроизвольно или по другим причинам, чаще после травмы. Ведущей клеточной формой в соединительной ткани келоидных рубцов являются функционально активные фибробласты с хорошо развитым гранулярным эндоплазматическим ретикулумом и пластинчатым комплексом. Причины развития келоидной ткани вообще и на месте постпрививочного рубца в частности до настоящего времени не известны, однако имеется ряд факторов, предрасполагающих к их возникновение. К ним относятся период препубертатного и пубертатного развития ребенка, наследственная предрасположенность (недостаточная состоятельность развития соединительной ткани), травма, длительно не заживающая местная прививочная реакция. Нельзя исключить и влияние самой вакцины БЦЖ, повторно вводимой при ревакцинациях.
Как правило, келоидные рубцы наблюдаются у детей школьного возраста после ревакцинации и крайне редко — после первич-
Туберкулез у детей и подростков
Глава 7. Специфическая вакцинопрофилактика туберкулеза...
ной вакцинации. Келоидный рубец представляет собой опухолевидное образование различной величины, возвышающееся над уровнем кожи, имеет плотную, иногда хрящевидную консистенцию. Основной признак — наличие капилляров в толще келоида, которые хорошо видны при его осмотре. Форма рубца округлая, эллипсовидная, иногда звездчатая. Поверхность рубца гладкая (глянцевидная). Окраска различная — от бледно-розовой, интенсивно розовой с синюшным оттенком до коричневатой. При диагностике келоидных рубцов их следует дифференцировать от гипертрофических рубцов. Последние почти не возвышаются над уровнем кожи, белого или слегка розоватого цвета, поверхность их неровная, в толще никогда не определяется сеть капилляров.
Кроме того, правильной диагностике помогает динамика развития: келоидный рубец, как правило, медленно, но непрерывно увеличивается, сопровождаясь зудом в его окружении. Гипертрофический рубец не вызывает зуда и постепенно рассасывается. В процессе наблюдения врачу следует выяснить характер рубца — растущий это или нерастущий келоидный рубец, так как в 2—5% случаях рост келоидов прекращается самостоятельно. Размер этих рубцов не превышает 10 мм в диаметре. Ответ на этот вопрос может дать только наблюдение за ребенком и подростком в течение 2 лет после ревакцинации БЦЖ. При диагностировании нерастущего келоидного рубца, пациент не ранее чем через 2 года от момента выявления снимается с диспансерного учета. Рост келоидов медленный. За год рубец увеличивается на 2—5 мм. Постепенно появляется чувство зуда в его области. Чем длительнее существует келоидный рубец, своевременно не диагностированный, тем сильнее выражено чувство зуда. В дальнейшем к зуду присоединяются неприятные болевые ощущения, распространяющиеся на плечо.
БЦЖ-оститы. Хромота и нежелание ходить являются наиболее ранними проявлениями болезни. Острое начало связано с прорывом бессимптомного костного очага в полость сустава. При поражении сустава определяются припухлость, сглаженность контуров, локальное повышение кожной температуры без гиперемии — «белая опухоль» с ригидностью и атрофией мышц конечности, нарастающая локальная болезненность при пальпации и осевой нагрузке, ограничение объема движений, может быть выпот в полость сустава (определяется по наличию флюктуации, баллотированию надколенника, вынужденному положению конечности), нарушение походки. При далеко зашедшем поражении наблюдается контрактура суставов,
натечные абсцессы, свищи. Ухудшается общее состояние, отмечается умеренное повышение температуры тела.
Ткань и кость как органы у ребенка отличаются высокой биологической активностью, а также имеют свои особенности архитектоники костных балок, костных сосудов с характерной для детей максимальной васкуляризацией костных пластинок, с «концевым» характером эпифизарных сосудов, особым богатством костного мозга миелоидными элементами. Все это определяет преимущественную локализацию костных поражений в эпиметафизарных отделах костей, большую протяженность разрушения, а также неизбежную деформацию кости, наступающую, как правило, по эпифизарным хрящевым зонам, — эпифизеолизы.
При подозрении на БЦЖ-остит дополнительно получают обзорные рентгенограммы пораженного отдела в двух проекциях или проводят компьютерное томографическое исследование, что позволяет выявить характерные признаки патологии, регионарный остеопороз, атрофию кости, очаги деструкции в эпиметафизарных отделах длинных трубчатых костей с тенями плотных включений, секвестров, контактную деструкцию суставных поверхностей, сужение суставной щели, уплотнение теней мягких тканей суставов. Необходимо также провести рентгенографическое обследование всех членов семьи, включая не только мать и отца пациента, но и бабушек, дедушек и прочих родственников, контактировавших с ребенком).
Диагностика БЦЖ-оститов до настоящего времени остается сложной прежде всего из-за особенностей течения болезни и трудности лабораторного подтверждения возбудителя, идентификация которых требует исследований, доступных не всем лабораториям и не всегда дающих положительный ответ. Это обусловлено не только техническим обеспечением лабораторных исследований, но и свойствами микобактерий, активность которых снижается под действием ранее принимаемых противотуберкулезных препаратов.
Быстрый и весьма простой метод видовой идентификации был разработан A. Telenti и соавт. С помощью ПЦР амплифицируют фрагмент гена, кодирующего белок теплового шока 65 кД, общий для большинства микобактериальных видов, размером 439 нуклео-тидных пар. Затем этот фрагмент подвергают обработке с помощью Двух рестрикционных фрагментов — Bste II и Нае III. При электрофорезе в геле 4% агарозы наблюдается характерный набор полос, исходя из результатов рестрикции двумя фрагментами. Получают
Туберкулез у детей и подростков
фрагменты ДНК микобактерий размерами (нуклеотидных пар). С помощью ПЦР может быть проведена видовая идентификация, в том числе идентификация штамма М. bovis BCG. Для этого ана-в лизируют наличие или отсутствие некоторых генов в геномных областях RD,, RD9 и RD10. RD[ отсутствует в М. bovis (BCG), но присутствует в вирулентных штаммах М. bovis. Применение ПЦР с использованием 3-праймерной системы, позволяющей определить отсутствующий в М. bovis BCG участок ДНК, открыло возможность дифференцирования культуры М. bovis BCG от М. tuberculosis и М. bovis. При этом амплификат лизированный в тритоне Х100 культуры М. bovis BCG демонстрирует в стандартном агарозном гельэлек-трофорезе фрагмент ДНК около 200 нуклеотидных пар, тогда как другие виды микобактерий туберкулезного комплекса — фрагмент около 150 нуклеотидных пар.
Интересна методика определения ДНК-микробиочипов. Данная технология была предложена компанией Affimetrix (США). В этой системе проводят аналогичную ПЦР-амплификацию вариабельной области 16SrPHK с образованием ампликонов, меченных флюорес-цеином, и последующей гибридизацией с ДНК-зондами (олигонук-леотидами) при высокой плотности их фиксации в микроучастках. Анализ регистрируется сканированием флюоресцирующих участков. Была продемонстрирована идентификация 54 видов микобактерий, в том числе и М. bovis BCG. Однако даже при таких новейших методиках выделить возбудителя — по-прежнему задача не из легких.
По данным многолетних исследований, проведенных в разных странах мира (Швеция, Чехия, Финляндия, Чили), частота костных осложнений вакцинации БЦЖ значительно колеблется — от 3,2 до 36,9 на 100 тыс. вакцинированных. Сводная статистика свидетельствует о том, что частота БЦЖ-оститов тем выше, чем более совершенны в них системы национального учета осложнений вакцинации, уровень профилактической работы, а также свойства применяемой вакцины.
Так, по данным литературы, в 1971 г. в Швеции из 27 больных БЦЖ-оститами только у 4 (14,8%) диагноз был подтвержден бактериологически. В Финляндии — средняя частота бактериологического подтверждения БЦЖ — оститов за 1960—1988 г. составила 56%, а за 1976—1979 гг. — 67%. В Санкт-Петербурге частота бактериологического подтверждения диагноза БЦЖ-остита с учетом результатов методов посева и ПЦР составляет 30%. Так как же поставить диагноз БЦЖ-остит?
Глава 7. Специфическая вакцинопрофилактика туберкулеза... 105
Разработаны критерии, на основании которых возможна постановка этого диагноза:
1) наличие факта вакцинации БЦЖ на первом году жизни, возраст
ребенка до 2 лет (включительно);
2) отсутствие контакта с туберкулезным больным;
3) несоответствие обширной деструкции кости при рентгеногра
фическом обследовании и спокойного малосимптомного тече
ния процесса;
4) отсутствие локального процесса в легких и других органах при
обследовании;
5) наличие хотя бы одного из следующих признаков:
—выделение бактериального штамма БЦЖ из костного очага;
—выявление кислотоустойчивых микобактерий в мазках из
костного очага;
—гистологическое подтверждение туберкулезного поражения
кости. Совокупность всех этих критериев дает основание ставить диагноз
БЦЖ-остита.
Следует отметить, что у детей раннего возраста происходит быстрое нарастание деструктивных изменений в костной ткани, следовательно, важно как можно скорее госпитализировать ребенка в специализированное учреждение для проведения оперативного лечения. Ранняя диагностика заболевания требует от педиатров общей лечебной сети знания этой патологии. Дети с опухолевидными образованиями и деструктивными изменениями в костной ткани, подтвержденными рентгенографически, в обязательном порядке должны консультироваться детским фтизиатром, онкологом и другими специалистами.
Чаще1 всего у детей поражаются трубчатые кости.
Беспокоит тот факт, что по-прежнему встречаются БЦЖ-оститы с поражением костей стопы. При расследовании этих случаев отмечены грубые нарушения инструкции по применению препарата, а именно — проведение других манипуляций в день вакцинации БЦЖ (в частности, забор крови на фенилкетонурию).
Генерализованные БЦЖ-шпы. Это самое тяжелое осложнение вакцинации БЦЖ, возникающее у новорожденных с иммунодефицит -ными состояниями.
'. Локализация костных осложнений весьма разнообразна: встречаются поражения грудины, ребер, наиболее часто поражаются трубчатые кости.
Туберкулез у детей и подростков
Зарубежные авторы приводят частоту генерализованного БЦЖ-ита — 0,06—1,56 на 1 млн привитых. Это редкие поствакцинальные осложнения, которые связаны с диссеминацией и генерализацией БЦЖ-икфекции и сопровождаются поражением различных групп лимфатических узлов, кожи, костно-суставной системы, протекают по типу тяжелого общего заболевания с полиморфной клинической симптоматикой, обусловленной туберкулезным поражением различных органов и систем. На вскрытии обнаруживают милиарные бугорки и очаги казеозного некроза, из которых удается выделить микобактерии вакцинного штамма БЦЖ, а также гнойные очаги в печени и других органах. Доказано, что подобные осложнения встречаются у детей с иммунодефицитными состояниями. Так, по данным Н.Н. Вундцеттель, Л.В. Пичугиной при иммунологическом обследовании 9 детей с генерализованной БЦЖ-инфекцией выявлены следующие нарушения: хроническая гранулематозная болезнь — 7 детей, rHnep-IgM-синдром — у 1 ребенка и тотальная комбинированная иммунологическая недостаточность — у 1 ребенка.
ЛЕЧЕНИЕ ОСЛОЖНЕНИЙ
Лечение поствакцинальных осложнений (за исключением генерализованных) рекомендуется проводить амбулаторно под наблюдением фтизиопедиатра. Госпитализация ребенка как в туберкулезный, так и в общесоматический стационар нежелательна. При отсутствии детского фтизиатра (ребенок из села или из района, где нет специалиста) ребенок может быть госпитализирован желательно в бокс при общесоматическом стационаре.
Независимо от выявленного вида осложнения врачу необходимо назначить противотуберкулезные антибактериальные препараты. Однако количество препаратов, их доза, сочетание, длительность приема могут быть индивидуальными и зависеть от выраженности осложнения, возраста ребенка, переносимости препаратов.
Все дети с осложнениями после прививки против туберкулеза наблюдаются в диспансере по V группе учета.
Лечение лимфаденитов. Детям с лимфаденитами несвищевой (закрытой) формы назначают два противотуберкулезных препарата: изониазид — 15—20 мг/кг в сутки (чем меньше ребенок, тем выше доза изониазида) и рифампицин — 10 мг/кг в сутки; витамин В6 через 30 мин после приема изониазида в дозах, соответствующих возрасту,
Глава 7. Специфическая вакцинопрофилактика туберкулеза...___________ 107
поливитамины. Суточную дозу стрептомицина вводят в одной инъекции внутримышечно, изониазид распределяют на два (или три — при больших дозах) приема внутрь до еды, рифампицин — в один прием
за 40 мин до еды.
При свищевой форме лимфаденита у ребенка используют три противотуберкулезных препарата: стрептомицин — 20 мг/кг в сутки, изониазид — 15—20 мг/кг в сутки и рифампицин — 10 мг/кг в сутки; витамин В6 через 30 мин после приема изониазида в дозах, соответствующих возрасту, поливитамины. Суточную дозу стрептомицина вводят в одной инъекции внутримышечно, изониазид распределяют на два или три (при больших дозах) приема внутрь до еды, рифампицин — в один прием за 40 мин до еды. У детей до 3 лет суточную дозу изониазида увеличивают до 20 мг/кг в сутки. Причем 15 мг/кг дают внутрь, а 5 мг/кг — в виде 10% раствора изониазида, которым обкалывают лимфатический узел. Дозу изониазида вводят в одной инъекции. Обкалывание выполняют через день. Всего на один курс назначают 10 инъекций. При свищевой форме лимфаденита с большим количеством гноя последний эвакуируют шприцем до введения изониазида. Если продолжается скопление гноя в лимфатическом узле, через 2 нед курс инъекций повторяют. Кроме того, на 5—7 дней могут быть использованы компрессы с раствором, приготовленным из 0,45 мг рифампицина, 15 мл димексида и 85 мл дистиллированной воды. Длительное применение компрессов, особенно у детей раннего возраста, может сопровождаться мацерацией кожи вокруг участка поражения.
Через 1,5—2 мес от начала лечения при выраженной положительной динамике процесса, а именно — уменьшении лимфатического узла, явлений инфильтрации, гноевыделения стрептомицин отменяют и в дальнейшем продолжают терапию двумя вышеназванными препаратами в указанных дозировках до полного излечения.
При отсутствии улучшения через 3 мес от начала лечения необходимо решить вопрос об оперативном вмешательстве — удалении казе-озно-измененных лимфатических узлов. Операция должна проходить на фоне интенсивной терапии тремя противотуберкулезными препаратами (стрептомицин, изониазид и рифампицин). После операции в течение одного месяца ребенок продолжает получать три препарата. Затем стрептомицин отменяют и продолжают лечение двумя препаратами до полного заживления послеоперационной раны. При множественном поражении нескольких групп лимфатических узлов, над- и подключичных, аксиллярных вопрос о хирургическом вмешательстве
Туберкулез у детей и подростков
для исключения диссеминации процесса решается только после положительной динамики.
Противопоказанием к назначению стрептомицина является изменение со стороны слухового аппарата. Изониазид дети и подростки переносят хорошо. В редких случаях он вызывает аллергическую реакцию в виде сыпи на коже лица, рук, иногда туловища. Тогда изониазид заменяют фтивазидом в суточной дозе 40 мг/кг. При назначении рифампицина отмечаются реакции со стороны печени в виде повышения трансаминаз, тошноты, рвоты, поэтому необходимо раз в месяц детям, принимающим противотуберкулезные препараты, проводить биохимическое исследование крови. Рифампицин детям до 3 лет можно назначать в свечах, при этом дозу препарата увеличивают. При непереносимости этого препарата можно заменить его протионамидом 12,5 мг/кг в сутки или этамбутолом 25 мг/кг в сутки. Перед приемом протионамида принимают висмут в той же дозе. Этамбутол назначают детям только после осмотра окулистом при отсутствии патологии со стороны глаз. Окулист должен осматривать ребенка ежемесячно в процессе приема данного препарата.
Течение лимфаденитов длительное. Интеркуррентные, особенно инфекционные заболевания могут вызвать обострение даже на фоне лечения. В 50% случаев наступает полное рассасывание лимфатических узлов в 40—45% лимфатические узлы уменьшаются до I—II размера и в 8—9% случаев наряду с уплотнением узлов наблюдается частичная их кальцинация.
Сформировавшийся крупный (свыше 10 мм), кальцинат подлежит удалению, так как у маленьких детей могут развиться симптомы интоксикации. За месяц до хирургического вмешательства назначают два препарата — изониазид по 15 мг/кг в сутки и рифампицин по 10 мг/кг в сутки. Во время операции в рану вводят стрептомицин 20 мг/кг и затем в течение одного месяца ребенок должен получать три противотуберкулезных препарата, т.е. присоединяют инъекции стрептомицина. После отмены стрептомицина ребенок продолжает получать два препарата до полного заживления раны в течение не менее 1,5—2 месяцев.
Лечение инфильтратов с изъязвлением в центре. При инфильтратах больших размеров от 20 до 30 мм назначают на один месяц три противотуберкулезных препарата: стрептомицин — 20 мг/кг в сутки, изониазид — 15 мг/кг в сутки, рифампицин — 10 мг/кг в сутки; витамин В6 в сутки через 30 мин после приема изониазида в дозах, соответс-
Глава 7. Специфическая вакцинопрофилактика туберкулеза... 109
твующих возрасту. В дальнейшем оставляют два препарата до полного рассасывания инфильтрата.
Длительность течения этого вида осложнения — от 2 до 3-х мес в зависимости от их проявления. Исход — полное рассасывание с образованием рубца различной выраженности.
С целью диагностики или лечения пунктирование инфильтратов противопоказано.
Лечение холодных абсцессов. При небольших абсцессах (до 20 мм в диаметре) в центре, т.е. в месте наиболее выраженной флюктуации, производят пункцию с эвакуацией его содержимого и последующим введением через эту же иглу стрептомицина — 20 мг/кг в сутки. При крупных абсцессах (свыше 20 мм) в центре скальпелем делают надрез — 3—4 мм. После отхождения гноя на место поражения для снятия явлений экссудации накладывают повязку с гипертоническим раствором, меняя ее каждый день. Через неделю заметно уменьшается гнойное отделяемое, и компрессы отменяют. Крупные абсцессы (свыше 20 мм) лечат в течение 15—30 дней тремя противотуберкулезными препаратами: стрептомицин — 20 мг/кг в сутки, изониазид — 15 мг/кг в сутки, рифампицин — 10 мг/кг в сутки. Через месяц наступает уменьшение его размеров за счет рассасывания; стрептомицин отменяют, и ребенок продолжает получать два препарата до полного излечения. Течение холодного абсцесса — 2—4 мес, исход — рассасывание с остающимся рубцом, размер которого зависит от размера участка поражения.
Лечение язв. Назначают два противотуберкулезных препарата — изониазид — 15 мг/кг в сутки и рифампицин — 10 мг/кг в сутки. При разрастании на дне язвы грануляций рекомендуется использовать местное лечение. Два раза в день дно язвы присыпают порошком изониазида, доза которого определяется величиной язвы — от 0,1 до 0,3 г. За 3 часа до сна язву необходимо покрыть гидрокортизоновой мазью. Для более длительного сохранения мази на область плеча накладывают марлевый валик (язва должна быть в его центре), который прибинтовывается к плечу. При соскальзывании валика его необходимо вновь хорошо зафиксировать. Течение процесса обусловлено размером язвы. При небольших (до 20 мм) язвах уже через 1,5—2 мес наступают рассасывание и рубцевание. При крупных язвах разрастающиеся грануляции тормозят явления репарации, и процесс протекает длительно, до 4 мес. Заживление язвы сопровождается развитием грубого гипертрофического рубца.
Туберкулез у детей и подростков Глава 7. Специфическая вакцинопрофилактика туберкулеза...
Лечение келоидных рубцов. В основе лечения лежит рассасывающая терапия, которая является чаще полиативной. Радикальные методы лечения отсутствуют. Особо следует подчеркнуть, что при любых (по размеру и состоянию активности) обнаруженных келоидных рубцах категорически противопоказано их хирургическое удаление, так как последнее через 3 мес после вмешательства ведет к бурному, ничем не останавливаемому росту келоида. Не рекомендуется использовать и криотерапию, которая также вызывает травму рубца. Показанием к назначению рассасывающей терапии является активность рубца, которая проявляется в постепенном увеличении его размеров, плотности, чувства зуда и покалывания в области рубца, иногда ирради-ирующих болей в левое плечо. Кроме того, звездчатая, неправильная его форма всегда свидетельствует об активности рубца.
Существуетдваметодавоздействиянакелоидныерубцы. Первый — внутримышечное введение (ежедневно) небольших доз пироге-нала с последующим обкалыванием рубца (через день) гидрокортизоном и лидазой. Схема введения пирогенала: 1-й день — 50 минимальных пирогенных доз в/м в ягодицу; 2-й день — 50 доз; 3-й день — 70 доз, 4-й день — 70 доз; 5-й день — 100 доз; 6-й день — 100 доз; 7-й день — 120 доз, 8-й день — 120 доз, 9-й день — 150 доз, 10-й день — 150 доз и так до 30 дней детям до 14 лет. Подросткам на 10-й день вводят 200 м.п.д. и так до 30 дней.
Пирогенал повышает проницаемость сосудов и основного вещества соединительной ткани, способствуя некоторому рассасыванию кело-идного рубца. Лечение проводят в период полного здоровья ребенка. До начала введения пирогенала исследуют кровь и мочу пациента, измеряют артериальное давление. В основном дети и подростки хорошо переносят лечение.
Очень редко пирогенал вызывает подъем температуры тела до суб-фебрильных, а иногда и фебрильных цифр. В таких случаях прежде всего необходимо исключить интеркуррентные заболевания (ОРЗ, ангину или другие, в основном инфекционные). При подъеме температуры тела в связи с введением пирогенала последний отменяют на 2—3 дня, затем вновь продолжают инъекции с дозы, на которой остановились, прервав лечение. Полная непереносимость пирогенала является противопоказанием для его введения. После окончания лечения пирогеналом следует 3-недельный перерыв, затем — лечение лидазой и гидрокортизоном. Обкалывания проводят через
день по схеме: обкалывание вокруг келоидного рубца в 2 инъекции, под рубец; 1-й день —64 ед.лидазы и гидрокортизон— 1 см (25 мг), 3-й день — 64 ед. лидазы; 5-й день — 64 ед. лидазы; 7-й день — 64 ед. лидазы и гидрокортизон — 1 см (25 мг); 9-й день — 64 ед. лидазы; 11-й день — 64 ед. лидазы; 13-й день — 64 ед. лидазы и гидрокортизон — 1 см (25 мг); 15-й день — 64 ед. лидазы; 17-й день — 64 ед. лидазы; 19-й день — 64 ед. лидазы и гидрокортизон — 1 см (25 мг). Противопоказанием к лечению лидазой является непереносимость, которая сопровождается появлением болезненного плотного инфильтрата различной величины в месте введения лидазы. На появившийся инфильтрат накладывается тепловой компресс, через 1—2 дня инфильтрат рассасывается. В таких случаях обкалывание (4 раза) проводят только гидрокортизоном.
Нередко используются нестероидные противоспалительные средства (диклофенак), а также мази «Медерма», «Контрактубекс» в комплексе с физиотерапевтическим воздействием.
При небольших (до 20 мм) рубцах и нерезко выраженной его активности (редкий зуд, отсутствие покалывания в его области, неплотная консистенция, бледное окрашивание) достаточно провести один курс лечения, однако обязательно длительное наблюдение.
Через полгода или год в зависимости от интенсивности роста при продолжающемся увеличении рубца рекомендуется использовать другой метод — ультразвуковое воздействие на келоид с последующим электрофорезом тиосульфата натрия.
Схема лечения: фонофорез гидрокортизона (состав мази — эмульсия гидрокортизона 25,0 мл, ланолин и вазелин по 25,0 мг) на область келоидного рубца по лабильной методике. Интенсивность УЗ от 0,2 до 0,8 Вт/см, продолжительность от 3 мин с постепенным увеличением времени до 10 мин. Сразу после окончания ультразвукового воздействия ежедневно применяют электрофорез 5% раствора тиосульфата натрия. Электродную прокладку, смоченную раствором тиосульфата натрия, накладывают на рубец и соединяют с отрицательным полюсом. Вторую прокладку располагают в области этого же плеча на 5—8 см ниже. Плотность тока 0,03—0,08 мА/см. Время воздействия 10—15 мин. Таким образом, пациент в один и тот же день получает лечение УЗ и электрофорезом. Всего проводят по 15 процедур УЗ и электрофореза на курс.
Тиосульфат натрия обладает противовоспалительным, антиаллергическим действием и в то же время является антиоксидан-
Туберкулез у детей и подростков
том — соединением, способным тормозить перекисное окисление липидов, которому принадлежит ведущая роль в формировании зрелой соединительной ткани. Фонофорез гидрокортизона (УЗ) с последующим электрофорезом тиосульфата натрия способствует некоторому рассасыванию, размягчению келоидных рубцов и препятствует дальнейшему росту рубца. Электрофорез проводят в присутствии медицинской сестры для предотвращения возможного (при более длительном воздействии, чем указано) ожога кожи. Врач должен внимательно следить за состоянием келоидного рубца. В случае появления экскориации на рубце после электрофореза необходимо сделать перерыв в лечении на 1—4 дня, затем продолжить процедуры.
Дети и подростки хорошо переносят лечение. Побочные реакции отсутствуют. До приема процедур измеряют артериальное давление. Противопоказания к использованию фоно- и электрофореза практически отсутствуют. Исключением, как и при первом методе, являются инфекционные заболевания, нарушения по тем или иным причинам общего состояния ребенка, не связанного с келоидным рубцом. При крупных (свыше 20 мм) келоидных рубцах бывает недостаточно проведения одного или двух курсов терапии, поэтому каждые полгода в течение 2—4 лет пациентам повторяют курсы лечения, чередуя первый метод со вторым до остановки роста рубца или значительном его замедлении. При увеличении рубца за год на 2—4 мм и снижении его активности можно повторно использовать метод ультразвукового воздействия в сочетании с электрофорезом.
Особого внимания врача требуют дети и подростки, у которых ранее, несмотря на абсолютные противопоказания, келоидные рубцы были удалены. В этих случаях рубцы становятся крупными, иногда бугристыми, неправильной формы, высоко поднимающиеся над уровнем кожи, очень плотные с выраженным чувством зуда в области рубца и болями, иррадиирующими в плечо. Больных из-за интенсивности зуда беспокоит бессонница. Таким больным рекомендуется проводить 5-10 курсов лечения, причем 5 курсов — чередуя один метод лечения с другим. Эффект от лечения достигается медленно и выражается в уменьшении или прекращении зуда, болей, снижении интенсивности окрашивания рубца. При достижении хотя бы небольшого положительного результата далее при повторных курсах используют только метод ультразвукового воздействия
Глава 7. Специфическая вакцинопрофилактикатуберкулеза...____ 113
в сочетании с электрофорезом, сократив время между повторными курсами до 3-х мес.
Цель терапии считается достигнутой в случае прекращения роста рубца. Случаи полного рассасывания келоидного рубца весьма редки.
Лечение оститов и генерализованных БЦЖ-итов проводят 3—4 противотуберкулезными препаратами. Детям с оститами назначают терапию в соответствии с общепринятыми методами лечения костного туберкулеза. Показано оперативное лечение в ранние сроки, так как у детей до 3 лет быстро нарастает деструкция кости. Противотуберкулезную терапию начинают от момента постановки диагноза; в среднем она составляет 10—12 мес непрерывного курса от даты оперативного лечения. При антибактериальной терапии обязательно показаны остеотропные препараты, гепатопротекторы, при необходимости железосодержащие. Рекомедован массаж, мес-тно — электрофорез с тубазидом, а также с кальцием, фосфором; ЛФК, санаторно-курортная реабилитация (санаторий «Кирицы» Рязанской области).