Клинические проявления

В России анализ основных клинических признаков и характера течения всех выявленных осложнений у детей показал, что в основ-

ном все они развивались в виде воспалительных изменений на месте прививочной реакции или в регионарных лимфатических узлах. Осложнения в виде келоидных рубцов возникли в результате пато­логического заживления местной прививочной реакции. Тяжелые осложнения, вызванные БЦЖ, крайне редки и риск их гораздо ниже.

Осложнения воспалительного характера проявляются, как прави­ло, в период развития местной прививочной реакции. Значительно реже они возникают в более отдаленные сроки — через 1—2 года, край­не редко через 3—4 года после вакцинации. В целях своевременного выявления осложнения педиатр информирует мать о нормальной реакции на введение вакцины. Ребенка, получившего вакцину, до заживления местной прививочной реакции периодически осматри­вает участковый педиатр.

Лимфадениты. Из осложнений воспалительного характера чаще поражаются лимфатические узлы аксиллярной (подмышечной) облас­ти, выявляемые в основном у детей раннего возраста. Подмышечные лимфадениты — наиболее тяжелый вид осложнения. Их появление различно по времени, чаще они возникают в период развития местной прививочной реакции — от 1 до 4 мес с момента введения вакцины. Возможно и более позднее увеличение и нагноение лимфатических узлов. Заболевание начинается постепенно. Мать, купая ребенка, обращает внимание на увеличение лимфатического узла в левой подмышечной области, иногда в над- или подключичной областях. Постепенно лимфатический узел продолжает увеличиваться. Ко вре­мени обращения к врачу узел достигает размера фасоли или лесного ореха. Консистенция пораженного лимфатического узла вначале мягкая, эластическая, позже — плотная. Пальпация лимфатического узла безболезненна, кожа над ним не изменена или слегка розовато­го цвета, местно температура нормальная. Эти признаки позволяют врачу, особенно при поздно возникшем осложнении, правильно опре­делить этиологию заболевания.

Чем меньше ребенок, тем быстрее развиваются клинические про­явления, через 1—2 мес размер лимфатического узла достигает вели­чины грецкого ореха. При отсутствии лечения в центре узла наблю­дается размягчение, быстро приводящее к тотальной казеизации лимфатического узла, прорыву казеозных масс, образованию свища с умеренным или обильным гнойным отделяемым. Как правило, даже при свищевых формах, особенно в первый месяц заболевания, жалобы у ребенка отсутствуют, позже при отсутствии лечения возможно раз-

Туберкулез у детей и подростков

витие симптомов интоксикации (субфебрильная температура, нару­шение аппетита, вялость, раздражительность, плохая прибавка массы тела, анемия, увеличение печени). При назначении лечения быстро, уже через 2—2,5 над, жалобы исчезают.

Для исключения ошибок в диагностике, несмотря на характерную клиническую картину поствакцинального лимфаденита, используют лабораторные методы исследования. В центре, т.е. в месте наиболее выраженного размягчения лимфатического узла, проводят пункцию, извлекают его содержимое. Приготовленные мазки необходимы для цитологического и бактериоскопического методов исследования. Кроме того, пунктат в стерильной пробирке исследуют бактериологически (посев на неспецифическую флору и микобактерии туберкулеза).

При цитологическом исследовании пунктата в поле зрения опре­деляются лейкоциты, разрушенные нейтрофилы и глыбки казеоза. Последние подтверждают правильность диагноза. Эпителиоидные клетки встречаются редко. Бактериоскопическое исследование мазка методом люминесцентной микроскопии нередко обнаружива­ет в поле зрения немногочисленные кислотоупорные микобактерии (БЦЖ). Посев на неспецифическую флору через 5—6 дней дает отри­цательный результат. Посев на МБТ через 2—3 мес сопровождается ростом микобактерии, при типировании подтверждается их прина­длежность к БЦЖ.

Инфильтрат формируется в месте введения вакцины с нагноением в центре или его отсутствием; размер инфильтрата от 15 до 30 мм Крайне редко отмечаются инфильтраты большего размера. Появление инфиль­трата может сочетаться с реакцией регионарных лимфатических узлов, которые увеличиваются до 10 мм, консистенция их мягкоэластическая. При благоприятном течении через 2 нед от начала лечения реакция лимфатических узлов стихает и они либо перестают определяться, либо уменьшаются до I—II размеров. Постановка диагноза не вызывает затруднений, так как возникают инфильтраты в течение первого или второго месяца после прививки.

Холодный абсцесс (скрофулодерма) — опухолевидное образование, кожа над которым не изменена или имеет бледно-розовое окраши­вание, температура местно не повышена, пальпация безболезненна, в центре определяется флюктуация (размягчение). Холодный абсцесс нередко сочетается с реакцией подмышечных лимфатических узлов слева, которые увеличиваются до 10 мм, становятся тестоватой консис­тенции. Наряду с клиническими проявлениями правильность диагно-

Глава 7. Специфическая вакцинопрофилактика туберкулеза... 101

за подтверждается лабораторными методами исследования пунктата, который получают из места наибольшего размягчения абсцесса.

По нашим данным, у детей с осложнениями после вакцинации в родильном доме лимфадениты зарегистрированы в 77,1% случаев, а холодные абсцессы — в 19,1%. У детей же с осложнениями после вакцинации в поликлинике холодные абсцессы наблюдали в 63% случаев, а лимфадениты — в 37%. Таким образом, осложнения в виде холодных абсцессов у детей, привитых в поликлинике, по сравнению с вакцинированными в роддомах встречаются в 3,3 раза чаще. Говоря о холодных абсцессах, мы подразумеваем нарушение техники введе­ния вакцины, что свидетельствует о более низкой подготовке медпер­сонала в поликлиниках.

В случае несвоевременного диагностирования холодного абсцесса, он самопроизвольно вскрывается, и на его месте образуется язва.

Язва как вид осложнения характеризуется значительными размерами — от 10 до 20—30 мм в диаметре, края ее подрыты, инфильтрация вокруг выражена слабо, что отличает ее от инфильтрата с изъязвлением в цент­ре, дно покрыто обильным гнойным отделяемым. И в этом случае диа­гностика не вызывает затруднений. Исследования по приведенной выше схеме подтверждают связь возникновения язвы с введением вакцины. Посев содержимого язвы на неспецифическую флору часто дает отрица­тельный результат, также подтверждающий этиологию заболевания.

Келоидный рубец (от греч. keleis — опухоль и eidos — вид, сходство). По своим морфологическим и гистохимическим свойствам келоидный рубец после БЦЖничем не отличается от келоидной ткани, возник­шей самопроизвольно или по другим причинам, чаще после травмы. Ведущей клеточной формой в соединительной ткани келоидных рубцов являются функционально активные фибробласты с хорошо развитым гранулярным эндоплазматическим ретикулумом и пластинчатым комп­лексом. Причины развития келоидной ткани вообще и на месте постпри­вивочного рубца в частности до настоящего времени не известны, однако имеется ряд факторов, предрасполагающих к их возникновение. К ним относятся период препубертатного и пубертатного развития ребенка, наследственная предрасположенность (недостаточная состоятельность развития соединительной ткани), травма, длительно не заживающая местная прививочная реакция. Нельзя исключить и влияние самой вак­цины БЦЖ, повторно вводимой при ревакцинациях.

Как правило, келоидные рубцы наблюдаются у детей школьного возраста после ревакцинации и крайне редко — после первич-

Туберкулез у детей и подростков

Глава 7. Специфическая вакцинопрофилактика туберкулеза...

ной вакцинации. Келоидный рубец представляет собой опухоле­видное образование различной величины, возвышающееся над уровнем кожи, имеет плотную, иногда хрящевидную консистен­цию. Основной признак — наличие капилляров в толще келоида, которые хорошо видны при его осмотре. Форма рубца округлая, эллипсовидная, иногда звездчатая. Поверхность рубца гладкая (глянцевидная). Окраска различная — от бледно-розовой, интен­сивно розовой с синюшным оттенком до коричневатой. При диагностике келоидных рубцов их следует дифференцировать от гипертрофических рубцов. Последние почти не возвышаются над уровнем кожи, белого или слегка розоватого цвета, поверхность их неровная, в толще никогда не определяется сеть капилляров.

Кроме того, правильной диагностике помогает динамика развития: келоидный рубец, как правило, медленно, но непрерывно увеличива­ется, сопровождаясь зудом в его окружении. Гипертрофический рубец не вызывает зуда и постепенно рассасывается. В процессе наблюдения врачу следует выяснить характер рубца — растущий это или нерастущий келоидный рубец, так как в 2—5% случаях рост келоидов прекращается самостоятельно. Размер этих рубцов не превышает 10 мм в диаметре. Ответ на этот вопрос может дать только наблюдение за ребенком и под­ростком в течение 2 лет после ревакцинации БЦЖ. При диагностиро­вании нерастущего келоидного рубца, пациент не ранее чем через 2 года от момента выявления снимается с диспансерного учета. Рост келоидов медленный. За год рубец увеличивается на 2—5 мм. Постепенно появля­ется чувство зуда в его области. Чем длительнее существует келоидный рубец, своевременно не диагностированный, тем сильнее выражено чувство зуда. В дальнейшем к зуду присоединяются неприятные боле­вые ощущения, распространяющиеся на плечо.

БЦЖ-оститы. Хромота и нежелание ходить являются наиболее ранними проявлениями болезни. Острое начало связано с проры­вом бессимптомного костного очага в полость сустава. При пора­жении сустава определяются припухлость, сглаженность контуров, локальное повышение кожной температуры без гиперемии — «белая опухоль» с ригидностью и атрофией мышц конечности, нараста­ющая локальная болезненность при пальпации и осевой нагрузке, ограничение объема движений, может быть выпот в полость сустава (определяется по наличию флюктуации, баллотированию надколен­ника, вынужденному положению конечности), нарушение походки. При далеко зашедшем поражении наблюдается контрактура суставов,

натечные абсцессы, свищи. Ухудшается общее состояние, отмечается умеренное повышение температуры тела.

Ткань и кость как органы у ребенка отличаются высокой биоло­гической активностью, а также имеют свои особенности архитек­тоники костных балок, костных сосудов с характерной для детей максимальной васкуляризацией костных пластинок, с «концевым» характером эпифизарных сосудов, особым богатством костного мозга миелоидными элементами. Все это определяет преимущественную локализацию костных поражений в эпиметафизарных отделах костей, большую протяженность разрушения, а также неизбежную деформа­цию кости, наступающую, как правило, по эпифизарным хрящевым зонам, — эпифизеолизы.

При подозрении на БЦЖ-остит дополнительно получают обзорные рентгенограммы пораженного отдела в двух проекциях или проводят компьютерное томографическое исследование, что позволяет выявить характерные признаки патологии, регионарный остеопороз, атрофию кости, очаги деструкции в эпиметафизарных отделах длинных труб­чатых костей с тенями плотных включений, секвестров, контакт­ную деструкцию суставных поверхностей, сужение суставной щели, уплотнение теней мягких тканей суставов. Необходимо также провес­ти рентгенографическое обследование всех членов семьи, включая не только мать и отца пациента, но и бабушек, дедушек и прочих родс­твенников, контактировавших с ребенком).

Диагностика БЦЖ-оститов до настоящего времени остается слож­ной прежде всего из-за особенностей течения болезни и трудности лабораторного подтверждения возбудителя, идентификация которых требует исследований, доступных не всем лабораториям и не всегда дающих положительный ответ. Это обусловлено не только техни­ческим обеспечением лабораторных исследований, но и свойствами микобактерий, активность которых снижается под действием ранее принимаемых противотуберкулезных препаратов.

Быстрый и весьма простой метод видовой идентификации был разработан A. Telenti и соавт. С помощью ПЦР амплифицируют фрагмент гена, кодирующего белок теплового шока 65 кД, общий для большинства микобактериальных видов, размером 439 нуклео-тидных пар. Затем этот фрагмент подвергают обработке с помощью Двух рестрикционных фрагментов — Bste II и Нае III. При элект­рофорезе в геле 4% агарозы наблюдается характерный набор полос, исходя из результатов рестрикции двумя фрагментами. Получают

Туберкулез у детей и подростков

фрагменты ДНК микобактерий размерами (нуклеотидных пар). С помощью ПЦР может быть проведена видовая идентификация, в том числе идентификация штамма М. bovis BCG. Для этого ана-_в лизируют наличие или отсутствие некоторых генов в геномных областях RD,, RD₉ и RD₁₀. RD[ отсутствует в М. bovis (BCG), но присутствует в вирулентных штаммах М. bovis. Применение ПЦР с использованием 3-праймерной системы, позволяющей определить отсутствующий в М. bovis BCG участок ДНК, открыло возможность дифференцирования культуры М. bovis BCG от М. tuberculosis и М. bovis. При этом амплификат лизированный в тритоне Х100 культу­ры М. bovis BCG демонстрирует в стандартном агарозном гельэлек-трофорезе фрагмент ДНК около 200 нуклеотидных пар, тогда как другие виды микобактерий туберкулезного комплекса — фрагмент около 150 нуклеотидных пар.

Интересна методика определения ДНК-микробиочипов. Данная технология была предложена компанией Affimetrix (США). В этой системе проводят аналогичную ПЦР-амплификацию вариабельной области 16SrPHK с образованием ампликонов, меченных флюорес-цеином, и последующей гибридизацией с ДНК-зондами (олигонук-леотидами) при высокой плотности их фиксации в микроучастках. Анализ регистрируется сканированием флюоресцирующих участков. Была продемонстрирована идентификация 54 видов микобактерий, в том числе и М. bovis BCG. Однако даже при таких новейших методи­ках выделить возбудителя — по-прежнему задача не из легких.

По данным многолетних исследований, проведенных в разных странах мира (Швеция, Чехия, Финляндия, Чили), частота костных осложнений вакцинации БЦЖ значительно колеблется — от 3,2 до 36,9 на 100 тыс. вакцинированных. Сводная статистика свидетельствует о том, что частота БЦЖ-оститов тем выше, чем более совершенны в них системы националь­ного учета осложнений вакцинации, уровень профилактической работы, а также свойства применяемой вакцины.

Так, по данным литературы, в 1971 г. в Швеции из 27 больных БЦЖ-оститами только у 4 (14,8%) диагноз был подтвержден бактери­ологически. В Финляндии — средняя частота бактериологического подтверждения БЦЖ — оститов за 1960—1988 г. составила 56%, а за 1976—1979 гг. — 67%. В Санкт-Петербурге частота бактериологическо­го подтверждения диагноза БЦЖ-остита с учетом результатов методов посева и ПЦР составляет 30%. Так как же поставить диагноз БЦЖ-остит?

Глава 7. Специфическая вакцинопрофилактика туберкулеза... 105

Разработаны критерии, на основании которых возможна поста­новка этого диагноза:

1) наличие факта вакцинации БЦЖ на первом году жизни, возраст
ребенка до 2 лет (включительно);

2) отсутствие контакта с туберкулезным больным;

3) несоответствие обширной деструкции кости при рентгеногра­
фическом обследовании и спокойного малосимптомного тече­
ния процесса;

4) отсутствие локального процесса в легких и других органах при

обследовании;

5) наличие хотя бы одного из следующих признаков:

—выделение бактериального штамма БЦЖ из костного очага;

—выявление кислотоустойчивых микобактерий в мазках из
костного очага;

—гистологическое подтверждение туберкулезного поражения

кости. Совокупность всех этих критериев дает основание ставить диагноз

БЦЖ-остита.

Следует отметить, что у детей раннего возраста происходит быс­трое нарастание деструктивных изменений в костной ткани, сле­довательно, важно как можно скорее госпитализировать ребенка в специализированное учреждение для проведения оперативного лечения. Ранняя диагностика заболевания требует от педиатров общей лечебной сети знания этой патологии. Дети с опухолевидны­ми образованиями и деструктивными изменениями в костной ткани, подтвержденными рентгенографически, в обязательном порядке должны консультироваться детским фтизиатром, онкологом и дру­гими специалистами.

Чаще¹ всего у детей поражаются трубчатые кости.

Беспокоит тот факт, что по-прежнему встречаются БЦЖ-оститы с поражением костей стопы. При расследовании этих случаев отме­чены грубые нарушения инструкции по применению препарата, а именно — проведение других манипуляций в день вакцинации БЦЖ (в частности, забор крови на фенилкетонурию).

Генерализованные БЦЖ-шпы. Это самое тяжелое осложнение вак­цинации БЦЖ, возникающее у новорожденных с иммунодефицит -ными состояниями.

'. Локализация костных осложнений весьма разнообразна: встречаются поражения грудины, ребер, наиболее часто поражаются трубчатые кости.

Туберкулез у детей и подростков

Зарубежные авторы приводят частоту генерализованного БЦЖ-ита — 0,06—1,56 на 1 млн привитых. Это редкие поствакци­нальные осложнения, которые связаны с диссеминацией и генера­лизацией БЦЖ-икфекции и сопровождаются поражением различ­ных групп лимфатических узлов, кожи, костно-суставной системы, протекают по типу тяжелого общего заболевания с полиморфной клинической симптоматикой, обусловленной туберкулезным пора­жением различных органов и систем. На вскрытии обнаруживают милиарные бугорки и очаги казеозного некроза, из которых удается выделить микобактерии вакцинного штамма БЦЖ, а также гнойные очаги в печени и других органах. Доказано, что подобные осложне­ния встречаются у детей с иммунодефицитными состояниями. Так, по данным Н.Н. Вундцеттель, Л.В. Пичугиной при иммунологичес­ком обследовании 9 детей с генерализованной БЦЖ-инфекцией выяв­лены следующие нарушения: хроническая гранулематозная болезнь — 7 детей, rHnep-IgM-синдром — у 1 ребенка и тотальная комбиниро­ванная иммунологическая недостаточность — у 1 ребенка.

ЛЕЧЕНИЕ ОСЛОЖНЕНИЙ

Лечение поствакцинальных осложнений (за исключением генера­лизованных) рекомендуется проводить амбулаторно под наблюдени­ем фтизиопедиатра. Госпитализация ребенка как в туберкулезный, так и в общесоматический стационар нежелательна. При отсутствии детского фтизиатра (ребенок из села или из района, где нет специа­листа) ребенок может быть госпитализирован желательно в бокс при общесоматическом стационаре.

Независимо от выявленного вида осложнения врачу необходи­мо назначить противотуберкулезные антибактериальные препараты. Однако количество препаратов, их доза, сочетание, длительность приема могут быть индивидуальными и зависеть от выраженности осложнения, возраста ребенка, переносимости препаратов.

Все дети с осложнениями после прививки против туберкулеза наблюдаются в диспансере по V группе учета.

Лечение лимфаденитов. Детям с лимфаденитами несвищевой (закрытой) формы назначают два противотуберкулезных препарата: изониазид — 15—20 мг/кг в сутки (чем меньше ребенок, тем выше доза изониазида) и рифампицин — 10 мг/кг в сутки; витамин В₆ через 30 мин после приема изониазида в дозах, соответствующих возрасту,

Глава 7. Специфическая вакцинопрофилактика туберкулеза...___________ 107

поливитамины. Суточную дозу стрептомицина вводят в одной инъек­ции внутримышечно, изониазид распределяют на два (или три — при больших дозах) приема внутрь до еды, рифампицин — в один прием

за 40 мин до еды.

При свищевой форме лимфаденита у ребенка используют три про­тивотуберкулезных препарата: стрептомицин — 20 мг/кг в сутки, изониазид — 15—20 мг/кг в сутки и рифампицин — 10 мг/кг в сутки; витамин В₆ через 30 мин после приема изониазида в дозах, соответству­ющих возрасту, поливитамины. Суточную дозу стрептомицина вводят в одной инъекции внутримышечно, изониазид распределяют на два или три (при больших дозах) приема внутрь до еды, рифампицин — в один прием за 40 мин до еды. У детей до 3 лет суточную дозу изони­азида увеличивают до 20 мг/кг в сутки. Причем 15 мг/кг дают внутрь, а 5 мг/кг — в виде 10% раствора изониазида, которым обкалывают лимфатический узел. Дозу изониазида вводят в одной инъекции. Обкалывание выполняют через день. Всего на один курс назначают 10 инъекций. При свищевой форме лимфаденита с большим количеством гноя последний эвакуируют шприцем до введения изониазида. Если продолжается скопление гноя в лимфатическом узле, через 2 нед курс инъекций повторяют. Кроме того, на 5—7 дней могут быть использова­ны компрессы с раствором, приготовленным из 0,45 мг рифампицина, 15 мл димексида и 85 мл дистиллированной воды. Длительное приме­нение компрессов, особенно у детей раннего возраста, может сопро­вождаться мацерацией кожи вокруг участка поражения.

Через 1,5—2 мес от начала лечения при выраженной положительной динамике процесса, а именно — уменьшении лимфатического узла, явлений инфильтрации, гноевыделения стрептомицин отменяют и в дальнейшем продолжают терапию двумя вышеназванными препара­тами в указанных дозировках до полного излечения.

При отсутствии улучшения через 3 мес от начала лечения необхо­димо решить вопрос об оперативном вмешательстве — удалении казе-озно-измененных лимфатических узлов. Операция должна проходить на фоне интенсивной терапии тремя противотуберкулезными препа­ратами (стрептомицин, изониазид и рифампицин). После операции в течение одного месяца ребенок продолжает получать три препарата. Затем стрептомицин отменяют и продолжают лечение двумя препара­тами до полного заживления послеоперационной раны. При множес­твенном поражении нескольких групп лимфатических узлов, над- и подключичных, аксиллярных вопрос о хирургическом вмешательстве

Туберкулез у детей и подростков

для исключения диссеминации процесса решается только после поло­жительной динамики.

Противопоказанием к назначению стрептомицина является изме­нение со стороны слухового аппарата. Изониазид дети и подростки переносят хорошо. В редких случаях он вызывает аллергическую реак­цию в виде сыпи на коже лица, рук, иногда туловища. Тогда изониа­зид заменяют фтивазидом в суточной дозе 40 мг/кг. При назначении рифампицина отмечаются реакции со стороны печени в виде повыше­ния трансаминаз, тошноты, рвоты, поэтому необходимо раз в месяц детям, принимающим противотуберкулезные препараты, проводить биохимическое исследование крови. Рифампицин детям до 3 лет можно назначать в свечах, при этом дозу препарата увеличивают. При непереносимости этого препарата можно заменить его протионамидом 12,5 мг/кг в сутки или этамбутолом 25 мг/кг в сутки. Перед приемом протионамида принимают висмут в той же дозе. Этамбутол назнача­ют детям только после осмотра окулистом при отсутствии патологии со стороны глаз. Окулист должен осматривать ребенка ежемесячно в процессе приема данного препарата.

Течение лимфаденитов длительное. Интеркуррентные, особен­но инфекционные заболевания могут вызвать обострение даже на фоне лечения. В 50% случаев наступает полное рассасывание лим­фатических узлов в 40—45% лимфатические узлы уменьшаются до I—II размера и в 8—9% случаев наряду с уплотнением узлов наблюдает­ся частичная их кальцинация.

Сформировавшийся крупный (свыше 10 мм), кальцинат подле­жит удалению, так как у маленьких детей могут развиться симптомы интоксикации. За месяц до хирургического вмешательства назначают два препарата — изониазид по 15 мг/кг в сутки и рифампицин по 10 мг/кг в сутки. Во время операции в рану вводят стрептомицин 20 мг/кг и затем в течение одного месяца ребенок должен получать три противотуберкулезных препарата, т.е. присоединяют инъекции стрептомицина. После отмены стрептомицина ребенок продолжает получать два препарата до полного заживления раны в течение не менее 1,5—2 месяцев.

Лечение инфильтратов с изъязвлением в центре. При инфильтратах больших размеров от 20 до 30 мм назначают на один месяц три про­тивотуберкулезных препарата: стрептомицин — 20 мг/кг в сутки, изо­ниазид — 15 мг/кг в сутки, рифампицин — 10 мг/кг в сутки; витамин В₆ в сутки через 30 мин после приема изониазида в дозах, соответс-

Глава 7. Специфическая вакцинопрофилактика туберкулеза... 109

твующих возрасту. В дальнейшем оставляют два препарата до полного рассасывания инфильтрата.

Длительность течения этого вида осложнения — от 2 до 3-х мес в зависимости от их проявления. Исход — полное рассасывание с образованием рубца различной выраженности.

С целью диагностики или лечения пунктирование инфильтратов противопоказано.

Лечение холодных абсцессов. При небольших абсцессах (до 20 мм в диаметре) в центре, т.е. в месте наиболее выраженной флюктуации, производят пункцию с эвакуацией его содержимого и последующим введением через эту же иглу стрептомицина — 20 мг/кг в сутки. При крупных абсцессах (свыше 20 мм) в центре скальпелем делают над­рез — 3—4 мм. После отхождения гноя на место поражения для сня­тия явлений экссудации накладывают повязку с гипертоническим раствором, меняя ее каждый день. Через неделю заметно уменьша­ется гнойное отделяемое, и компрессы отменяют. Крупные абсцессы (свыше 20 мм) лечат в течение 15—30 дней тремя противотуберкулез­ными препаратами: стрептомицин — 20 мг/кг в сутки, изониазид — 15 мг/кг в сутки, рифампицин — 10 мг/кг в сутки. Через месяц насту­пает уменьшение его размеров за счет рассасывания; стрептомицин отменяют, и ребенок продолжает получать два препарата до полного излечения. Течение холодного абсцесса — 2—4 мес, исход — расса­сывание с остающимся рубцом, размер которого зависит от размера участка поражения.

Лечение язв. Назначают два противотуберкулезных препарата — изониазид — 15 мг/кг в сутки и рифампицин — 10 мг/кг в сутки. При разрастании на дне язвы грануляций рекомендуется использовать местное лечение. Два раза в день дно язвы присыпают порошком изо­ниазида, доза которого определяется величиной язвы — от 0,1 до 0,3 г. За 3 часа до сна язву необходимо покрыть гидрокортизоновой мазью. Для более длительного сохранения мази на область плеча наклады­вают марлевый валик (язва должна быть в его центре), который при­бинтовывается к плечу. При соскальзывании валика его необходимо вновь хорошо зафиксировать. Течение процесса обусловлено разме­ром язвы. При небольших (до 20 мм) язвах уже через 1,5—2 мес насту­пают рассасывание и рубцевание. При крупных язвах разрастающиеся грануляции тормозят явления репарации, и процесс протекает дли­тельно, до 4 мес. Заживление язвы сопровождается развитием грубого гипертрофического рубца.

Туберкулез у детей и подростков Глава 7. Специфическая вакцинопрофилактика туберкулеза...

Лечение келоидных рубцов. В основе лечения лежит рассасывающая терапия, которая является чаще полиативной. Радикальные методы лечения отсутствуют. Особо следует подчеркнуть, что при любых (по размеру и состоянию активности) обнаруженных келоидных рубцах категорически противопоказано их хирургическое удаление, так как последнее через 3 мес после вмешательства ведет к бурному, ничем не останавливаемому росту келоида. Не рекомендуется использовать и криотерапию, которая также вызывает травму рубца. Показанием к назначению рассасывающей терапии является активность рубца, которая проявляется в постепенном увеличении его размеров, плот­ности, чувства зуда и покалывания в области рубца, иногда ирради-ирующих болей в левое плечо. Кроме того, звездчатая, неправильная его форма всегда свидетельствует об активности рубца.

Существуетдваметодавоздействиянакелоидныерубцы. Первый — внутримышечное введение (ежедневно) небольших доз пироге-нала с последующим обкалыванием рубца (через день) гидро­кортизоном и лидазой. Схема введения пирогенала: 1-й день — 50 минимальных пирогенных доз в/м в ягодицу; 2-й день — 50 доз; 3-й день — 70 доз, 4-й день — 70 доз; 5-й день — 100 доз; 6-й день — 100 доз; 7-й день — 120 доз, 8-й день — 120 доз, 9-й день — 150 доз, 10-й день — 150 доз и так до 30 дней детям до 14 лет. Подросткам на 10-й день вводят 200 м.п.д. и так до 30 дней.

Пирогенал повышает проницаемость сосудов и основного вещества соединительной ткани, способствуя некоторому рассасыванию кело-идного рубца. Лечение проводят в период полного здоровья ребенка. До начала введения пирогенала исследуют кровь и мочу пациента, измеряют артериальное давление. В основном дети и подростки хоро­шо переносят лечение.

Очень редко пирогенал вызывает подъем температуры тела до суб-фебрильных, а иногда и фебрильных цифр. В таких случаях прежде всего необходимо исключить интеркуррентные заболевания (ОРЗ, ангину или другие, в основном инфекционные). При подъеме тем­пературы тела в связи с введением пирогенала последний отменяют на 2—3 дня, затем вновь продолжают инъекции с дозы, на которой остановились, прервав лечение. Полная непереносимость пироге­нала является противопоказанием для его введения. После окон­чания лечения пирогеналом следует 3-недельный перерыв, затем — лечение лидазой и гидрокортизоном. Обкалывания проводят через

день по схеме: обкалывание вокруг келоидного рубца в 2 инъекции, под рубец; 1-й день —64 ед.лидазы и гидрокортизон— 1 см (25 мг), 3-й день — 64 ед. лидазы; 5-й день — 64 ед. лидазы; 7-й день — 64 ед. лидазы и гидрокортизон — 1 см (25 мг); 9-й день — 64 ед. лидазы; 11-й день — 64 ед. лидазы; 13-й день — 64 ед. лидазы и гидрокортизон — 1 см (25 мг); 15-й день — 64 ед. лидазы; 17-й день — 64 ед. лидазы; 19-й день — 64 ед. лидазы и гидрокортизон — 1 см (25 мг). Противопоказанием к лечению лидазой является непереносимость, которая сопровож­дается появлением болезненного плотного инфильтрата различной величины в месте введения лидазы. На появившийся инфильтрат накладывается тепловой компресс, через 1—2 дня инфильтрат рас­сасывается. В таких случаях обкалывание (4 раза) проводят только гидрокортизоном.

Нередко используются нестероидные противоспалительные средства (диклофенак), а также мази «Медерма», «Контрактубекс» в комплексе с физиотерапевтическим воздействием.

При небольших (до 20 мм) рубцах и нерезко выраженной его актив­ности (редкий зуд, отсутствие покалывания в его области, неплотная консистенция, бледное окрашивание) достаточно провести один курс лечения, однако обязательно длительное наблюдение.

Через полгода или год в зависимости от интенсивности роста при продолжающемся увеличении рубца рекомендуется использовать другой метод — ультразвуковое воздействие на келоид с последующим электрофорезом тиосульфата натрия.

Схема лечения: фонофорез гидрокортизона (состав мази — эмульсия гидрокортизона 25,0 мл, ланолин и вазелин по 25,0 мг) на область келоидного рубца по лабильной методике. Интенсивность УЗ от 0,2 до 0,8 Вт/см, продолжительность от 3 мин с постепен­ным увеличением времени до 10 мин. Сразу после окончания ультразвукового воздействия ежедневно применяют электрофорез 5% раствора тиосульфата натрия. Электродную прокладку, смо­ченную раствором тиосульфата натрия, накладывают на рубец и соединяют с отрицательным полюсом. Вторую прокладку распо­лагают в области этого же плеча на 5—8 см ниже. Плотность тока 0,03—0,08 мА/см. Время воздействия 10—15 мин. Таким образом, пациент в один и тот же день получает лечение УЗ и электрофоре­зом. Всего проводят по 15 процедур УЗ и электрофореза на курс.

Тиосульфат натрия обладает противовоспалительным, анти­аллергическим действием и в то же время является антиоксидан-

Туберкулез у детей и подростков

том — соединением, способным тормозить перекисное окисление липидов, которому принадлежит ведущая роль в формировании зрелой соединительной ткани. Фонофорез гидрокортизона (УЗ) с последующим электрофорезом тиосульфата натрия способству­ет некоторому рассасыванию, размягчению келоидных рубцов и препятствует дальнейшему росту рубца. Электрофорез проводят в присутствии медицинской сестры для предотвращения возможно­го (при более длительном воздействии, чем указано) ожога кожи. Врач должен внимательно следить за состоянием келоидного рубца. В случае появления экскориации на рубце после электрофореза необходимо сделать перерыв в лечении на 1—4 дня, затем продол­жить процедуры.

Дети и подростки хорошо переносят лечение. Побочные реак­ции отсутствуют. До приема процедур измеряют артериальное давление. Противопоказания к использованию фоно- и элек­трофореза практически отсутствуют. Исключением, как и при первом методе, являются инфекционные заболевания, наруше­ния по тем или иным причинам общего состояния ребенка, не связанного с келоидным рубцом. При крупных (свыше 20 мм) келоидных рубцах бывает недостаточно проведения одно­го или двух курсов терапии, поэтому каждые полгода в тече­ние 2—4 лет пациентам повторяют курсы лечения, чередуя первый метод со вторым до остановки роста рубца или значи­тельном его замедлении. При увеличении рубца за год на 2—4 мм и снижении его активности можно повторно использовать метод ультразвукового воздействия в сочетании с электрофорезом.

Особого внимания врача требуют дети и подростки, у кото­рых ранее, несмотря на абсолютные противопоказания, келоидные рубцы были удалены. В этих случаях рубцы становятся крупными, иногда бугристыми, неправильной формы, высоко поднимающиеся над уровнем кожи, очень плотные с выраженным чувством зуда в области рубца и болями, иррадиирующими в плечо. Больных из-за интенсивности зуда беспокоит бессонница. Таким больным реко­мендуется проводить 5-10 курсов лечения, причем 5 курсов — чере­дуя один метод лечения с другим. Эффект от лечения достигается медленно и выражается в уменьшении или прекращении зуда, болей, снижении интенсивности окрашивания рубца. При достижении хотя бы небольшого положительного результата далее при повтор­ных курсах используют только метод ультразвукового воздействия

Глава 7. Специфическая вакцинопрофилактикатуберкулеза...____ 113

в сочетании с электрофорезом, сократив время между повторными курсами до 3-х мес.

Цель терапии считается достигнутой в случае прекращения роста рубца. Случаи полного рассасывания келоидного рубца весь­ма редки.

Лечение оститов и генерализованных БЦЖ-итов проводят 3—4 противотуберкулезными препаратами. Детям с оститами назнача­ют терапию в соответствии с общепринятыми методами лечения костного туберкулеза. Показано оперативное лечение в ранние сроки, так как у детей до 3 лет быстро нарастает деструкция кости. Противотуберкулезную терапию начинают от момента постановки диагноза; в среднем она составляет 10—12 мес непрерывного курса от даты оперативного лечения. При антибактериальной терапии обязательно показаны остеотропные препараты, гепатопротекторы, при необходимости железосодержащие. Рекомедован массаж, мес-тно — электрофорез с тубазидом, а также с кальцием, фосфором; ЛФК, санаторно-курортная реабилитация (санаторий «Кирицы» Рязанской области).