Объективное обследование

Общий осмотр. Общее состояние у больного туберкулезом может быть удовлетворительным, средней степени тяжести и тяжелое. В большинстве случаев выявляется удовлетворительное состояние больного, особенно при ограниченных формах туберкулеза, когда отсутствуют признаки декомпенсации дыхательной, сердечно-сосудистой системы, интоксикация не выражена, поражение других органов и систем не наблюдается. При распространенных и прогрессирующих формах туберкулеза чаще определяется состояние средней и тяжелой степени. Состояние средней тяжести характеризуется уже признаками дыхательной недостаточности 2-3 степени, недостаточности кровообращения, вследствие формирования хронического легочного сердца, выраженными признаками интоксикационно-воспалительного синдрома в виде лихорадки, слабости, ознобов, а также признаками поражения сердечно-сосудистой системы (тахикардия, снижение АД), печени (токсический гепатит), почек (лихорадочная протеинурия, нефротический синдром). Тяжелое состояние проявляется развитием легочной или легочно-сердечной декомпенсации, крайней выраженностью интоксикационно-воспалительного синдрома, развитием угрожающих жизни легочных и внелегочных осложнений.

Сознание у больных туберкулезом в большинстве случаев ясное. Нарушения сознания (сомноленция, сопор, кома) могут наблюдаться при туберкулезном менингите, в терминальную стадию заболевания, иногда при прогрессирующем течении сопутствующих заболеваний. О сомнолентном состоянии говорят тогда, когда реакция на окружающее у пациента есть, но она замедлена и понижена, на раздражители пациент реагирует, на вопросы отвечает вяло. При сопорозном состоянии (прекома) сознание затуманено, реакции на окружающее нет, но сохранена реакция на болевые раздражители. При коме 1-й степени отсутствует сознание и произвольные движения, роговичные и корнеальные рефлексы сохранены. 2-я степень комы характеризуется отсутствием сознания, арефлексией (сохранены только вялые рефлексы зрачков, часто наблюдаются расстройства ритма дыхания). При 3-ей степени комы наблюдается отсутствие всех рефлексов, глубокие расстройства ритма дыхания и кровообращения, цианоз, гипотермия.

Положение больного туберкулезом в постели при осмотре в большинстве случаев активное, но иногда можно выявить вынужденное положение больного, которое он принимает для ослабления или прекращения имеющихся у него болезненных ощущений (боль, кашель, одышка). Поза на боку с поджатыми к животу ногами и запрокинутой назад головой типична для туберкулезного менингита («поза легавой собаки или взведенного курка»). Положение лежа на больном боку наблюдается при сухом плеврите, при этом уменьшение болей связано с ограничением движений плевральных листков. Ортопное- положение с высоким головным концом при легочном сердце связано с депонированием крови в венах нижних конечностей; при этом уменьшается масса циркулирующей крови, облегчается работа сердца, улучшается кровоснабжение головного мозга.

При общем осмотре иногда выявляется одутловатость лица, которая при туберкулезе легких может наблюдаться в результате венозного застоя при частых приступах удушья или кашля; в случае сдавления лимфатических путей при скоплении жидкости в плевральной полости или в случае декомпенсированной недостаточности правого желудочка сердца. На фоне лихорадки отмечается гиперемия кожи лица пациента, блеск его глаз, румянец щек, более выраженный на стороне поражения (лихорадящее лицо). Проявлением параспецифической реакции при туберкулезе является обнаружение фликтунелезного кератита или кератоконъюнктивита, характеризующегося появлением на конъюнктиве глаз мелких, сероватых, полупрозрачных узелков или единичных крупных широких солитарных фликтен, которые при благоприятном течении через несколько дней рассасываются.

При осмотре рта может наблюдаться цианоз губ, как проявление дыхательной недостаточности; на фоне высокой температуры язык, как правило, у пациента сухой, покрытый налетом. При осмотре шеи можно увидеть набухание и пульсацию яремных вен при формировании легочного сердца, а так же увеличение лимфатических узлов или рубцы в их проекции как результат перенесенного туберкулеза периферических лимфоузлов.

При осмотре кожных покровов у больных туберкулезом чаще выявляется их бледность, иногда синева под глазами; при развитии дыхательной недостаточности может наблюдаться «теплый цианоз» (в отличие от «холодного цианоза» при недостаточности кровообращения); при сочетании с эритроцитозом цианоз приобретает багровый оттенок (багровый цианоз); при анемии вследствие интоксикации возникает «серый цианоз»; при декомпенсированном легочном сердце может появиться «чугунный цианоз». На коже голеней, реже бедер, предплечий порой можно увидеть узловатую эритему – синюшно-багровые пятна (инфильтраты), умеренно-болезненные при пальпации и отцветающие по типу «синяка». Осмотр левого плеча выявляет рубец или рубцы на месте введения вакцины БЦЖ. Нередко у детей с туберкулезом внутригрудных лимфоузлов определяется симптом Видергофера-Франка, проявляющийся расширением подкожной венозной сети, идущей от грудины к плечевому суставу на передней поверхности грудной клетки и от позвоночника к плечевому суставу на задней поверхности грудной клетки, связанный со сдавлением верхней полой вены. При осмотре конечностей можно выявить изменения пальцев в виде «барабанных палочек» (колбовидное утолщение концевых фаланг пальцев рук и ног) и широкие утолщенные ногти («часовые стекла»), возникающие вследствие трофических изменений тканей в дистальных отделах на фоне хронической дыхательной недостаточности и длительной интоксикации. Отеки наблюдаются при декомпенсированном легочном сердце.

При осмотре грудной клетки у большинства больных туберкулезом форма грудной клетки не изменена, однако у ряда пациентов можно выявить ее изменение. Так, при туберкулезе легких, осложненном эмфиземой может встречаться эмфизематозная грудная клетка. Она характеризуется выбуханием грудной клетки преимущественно в задне-боковых отделах, увеличением межреберных промежутков. Эти изменения обусловлены увеличением воздушности и снижением эластичности легочной ткани. Легкие при этом постоянно находятся как бы в фазе вдоха. Форма грудной клетки может изменяться также вследствие увеличения или уменьшения объема только одной половины грудной клетки (ассиметричная грудная клетка).Увеличение объемаодной половины грудной клетки наблюдается при выпоте в плевральную полость значительного количества жидкости (экссудат при экссудативном туберкулезном плеврите), а также при наличии воздуха (спонтанный пневмоторакс, как осложнение деструктивных форм туберкулеза). При этом при осмотре на увеличенной половине отмечается сглаживание межреберных промежутков, ассиметричное расположение ключиц и лопаток, отставание пораженной половины грудной клетки в акте дыхания. После рассасывания воздуха или жидкости из плевральной полости грудная клетка приобретает нормальную симметричную форму.

Уменьшение объема половины грудной клетки при туберкулезе легких может происходить в следующих случаях:

- при развитии плевральных спаек или полного заращения плевральной щели после длительно не рассасывающегося экссудативного туберкулезного плеврита;

- после операции удаления части или целого легкого;

- при уменьшении легкого в результате разрастания соединительной ткани (пневмосклероз, пневмофиброз, пневмоцирроз) при хронических формах туберкулеза (фиброзно-кавернозный, цирротический туберкулез легких);

- при спадении легкого или его доли в результате ателектаза, причиной которого может быть туберкулез бронха; сдавление бронха извне увеличенными внутригрудными лимфоузлами при туберкулезе внутригрудных лимфатических узлов и другие причины.

Уменьшение в объеме одной из половин грудной клетки при осмотре проявляется характерными признаками: плечо на стороне уменьшенной половины опущено, ключица и лопатка расположены ниже, движения их во время глубокого дыхания замедлены, надключичные и подключичные ямки западают, уменьшены или вовсе не выражены межреберные промежутки. Изредка в настоящее время можно выявить деформацию грудной клетки типа «куриная» грудь (грудина выпячивается вперед в виде киля) или грудь «сапожника» или воронкообразная грудь (западение грудины), часто выявляемые ранее в доантибактериальный период.

Известно, что грудной тип дыхания в норме характерен для женщин, брюшной - для мужчин, смешанный - встречается у лиц пожилого возраста. Изменение типа дыхания при туберкулезе органов дыхания наблюдается редко, например, смешанный тип дыхания может встречаться у женщин при сухом плеврите, плевральных спайках.

Частота дыхания у взрослого человека в покое от 16 до 20 в минуту, во сне уряжается до 12-14 в минуту, при физической нагрузке, эмоциях, после обильной пищи учащается. Учащение дыхания наблюдается при осложнении туберкулеза легких синдромом дыхательной недостаточности. Глубина дыхания в норме у взрослых (объем вдыхаемого воздуха) составляет от 300 до 900 мл, в среднем 500мл. В зависимости от изменения глубины дыхания различают глубокое и поверхностное дыхание. Редкое поверхностное дыхание наблюдается при резком угнетении дыхательного центра, при выраженной эмфиземе, а также при сужении голосовой щели или трахеи (туберкулез гортани, трахеи). Глубоким и частым дыхание становится при лихорадке и анемии.

В детском возрасте при туберкулезе особенно большое значение имеет оценка физического развития ребенка. Для оценки физического развития измеряют длину и массу тела, окружности головы, груди, оценивают пропорции тела ребенка, вычисляют ряд индексов, сравнивают полученные данные со стандартными величинами центильных таблиц и в целом дают объективную оценку физического развития ребенка. Важно отметить, что дети больные туберкулезом, как правило, отстают в физическом развитии по сравнению со здоровыми сверстниками, у них чаще выявляется микросоматотип, чаще физическое развитие дисгармоничное, нередко с дефицитом массы тела 1-й или 2-й степени.

В заключение хотелось бы отметить, что при осмотре больных с начальными проявлениями туберкулеза каких-либо патологических изменений иногда вообще не обнаруживают, но при далеко зашедшем туберкулезном процессе можно уже выявить характерный внешний облик больного туберкулезом, хорошо описанный не только в медицинской, но и художественной литературе, который известен как habitus phtisicus. Это больной с дефицитом массы тела, с румянцем на бледном лице, с блеском глаз и широкими зрачками, дистрофическими изменениями кожи, с длинной и узкой грудной клеткой, расширенными межреберными промежутками, острым надчревным углом, крыловидными лопатками. Важно указать, как бы не были выражены изменения у больного, осмотр всегда для диагностики необходим и должен быть проведен в полном объеме.

Пальпация. Данный метод позволяет определить степень влажности или сухости кожных покровов, выраженность подкожно-жирового слоя, тургор мягких тканей, тонус мышц, состояние периферических лимфатических узлов, голосовое дрожание, степень эластичности, болезненности грудной клетки.

Повышенная влажность кожных покровов выявляется у лихорадящих больных туберкулезом, чаще при критическом падении температуры. Кожа у больных может быть и сухой, шелушащейся (чаще на спине и конечностях) вследствие обменных дистрофических нарушений.

Подкожно- жировой слой, как правило, недостаточно развит, вплоть до кахексии при запущенных формах туберкулеза. Мышечный тонус и тургор тканей снижены. Может наблюдаться атрофия мышц плечевого пояса и грудной клетки у больных с хроническим течением туберкулеза и после больших операций. Иногда при пальпации можно выявить симптом Поттенджера-Воробьева, проявляющийся болезненностью и напряжением мышц плечевого пояса на стороне поражения, который свидетельствует о вовлечении в патологический процесс плевры.

Особое внимание уделяют пальпации наружных периферических лимфатических узлов. Выделяют следующие группы периферических лимфатических узлов: затылочные, передние и задние околоушные, шейные поверхностные и глубокие, подчелюстные, подбородочные, надключичные, подключичные, подмышечные, грудные, локтевые, паховые, подколенные. Чаще при туберкулезе поражаются затылочные, шейные, подчелюстные. Степень увеличения лимфоузлов у больных туберкулезом может быть различной. Условно различают следующие размеры лимфатических узлов: I степень – величиной с просо; II- чечевица; III - горошина; IV – боб; V – лесной орех; VI – голубиное яйцо. При туберкулезе периферические лимфатические узлы пальпируются в 6 и более наружных группах, отмечается их множественное увеличение в каждой группе (не менее 3), лимфоузлы размером более горошины, вначале мягкоэластической консистенции, не спаянные между собой и окружающими тканями, подвижные, безболезненные, без периаденита. В последующем лимфоузлы могут становиться плотными («железы-камушки»), могут менять величину и конфигурацию. Эти изменения принято называть микрополиаденией.

При одностороннем ателектазе, эмфиземе, пневмотораксе, фиброзе, пальпируя трахею, можно выявить отклонение ее от средней линии, которое является важным диагностическим признаком смещения органов средостения при этих процессах. Резистентная грудная клетка наблюдается при эмфиземе, плеврите и иногда у пожилых. Усиление голосового дрожания встречается при патологических процессах, сопровождающихся уплотнением легочной ткани, например при инфильтративном, фиброзно-кавернозном туберкулезе легких, казеозной пневмонии. Ослабление голосового дрожания наблюдается при скоплении в плевральной полости жидкости или газа, препятствующие, проведению голоса на грудную клетку (плеврит, пневмоторакс); при обтурационном ателектазе, у ослабленных истощенных больных и при ожирении. Голосовое дрожание определяется у детей, которые хорошо произносят звук «Р», у детей раннего возраста оно выявляется при крике или плаче.

Перкуссия и аускультация при туберкулезе легких малоинформативны, так как они позволяют выявить только грубые изменения в легких. Важно отметить, что перкуторные и аускультативные изменения в легких при туберкулезе мы можем получить только в том случае, если процесс локализуется не глубже 4 см от поверхности грудной клетки, то есть при субплевральном расположении процесса, а по распространенности он не менее 4 см в диаметре, то есть при распространенных процессах с поражением доли и целого легкого. Хорошо известно фтизиатрам такое выражение: «При туберкулезе мало слышно, но много видно» (имеется в виду на рентгенограмме), подтверждающее также скудность перкуторных и аускультативных данных у больных туберкулезом. В тоже время при туберкулезе можно наблюдать все известные перкуторные и аускультативные изменения. Так, притупление перкуторного тона, обусловленное уменьшением содержания воздуха в легких, можно выявить при инфильтрации в легочной ткани, при ателектазе, пневмосклерозе, выраженном фиброзе. Интенсивное укорочение перкуторного звука («бедренная тупость») с характерной верхней косой границей тупости по задней аксилярной линии наблюдается при плевритах. Коробочный перкуторный звук встречается при повышении воздушности легочной ткани – эмфиземе, например при милиарном туберкулезе легких. Тимпанический перкуторный звук выслушивается над большими кавернами (более 4-5 см в диаметре) с гладкими стенками и при пневмотораксе.

У детей при перкуссии особое внимание должно быть уделено паравертебральному и парастернальному пространствам. При туберкулезе внутригрудных лимфоузлов у них можно выявить перкуторные симптомы Кораньи, Де ла Кампа, «чаши Филосова». Для выявления симптома Кораньи у детей проводят перкуссию по остистым отросткам грудных позвонков до получения притупления перкуторного звука. При поражении бифуркационных лимфатических узлов или при наличии изменений в заднем средостении укорочение перкуторного тона наблюдается у ребенка ниже возрастной нормы расположения бифуркации трахеи. В норме у здоровых детей раннего возраста притупление перкуторного звука отмечается на II-III грудных позвонках, у детей дошкольного возраста – на III грудном позвонке, у школьников – на IV грудном позвонке. Для выявления симптома Де ла Кампа проводят перкуссию паравертебрально с обеих сторон. При увеличении бронхопульмональных лимфоузлов отмечается притупление перкуторного звука на уровне II-IV грудных позвонков. Симптом «чаши Философова» характеризуется притуплением перкуторного звука в области рукоятки грудины и 2-х первых межреберий с обоих сторон, суживающееся книзу, свидетельствует о поражении переднего средостения- увеличении паратрахеальных лимфатических узлов или вилочковой железы. Для его выявления проводится громкая перкуссия в первом и втором межреберьях обеих сторон по направлению к грудине (палец-плессиметр располагается параллельно грудине). В норме укорочение перкуторного звука отмечается на грудине – симптом отрицательный. В случае наличия притупления, отступя от грудины – симптом положительный.

При определении границ легких у больных туберкулезом так же иногда можно выявить отклонения их от нормы. Так, нижние границы легких опущены, а верхние приподняты при эмфиземе легких; нижние границы приподняты, а верхние опущены при сморщивании (рубцевании) легкого соответственно в нижних отделах при атипичной локализации туберкулезного процесса и в верхних отделах при типичной локализации процесса, что может наблюдаться при фиброзно-кавернозном, цирротическом туберкулезе легких. При рубцовых процессах в легких и плевральных изменениях у больных отмечается укорочение полей Кренига, а так же уменьшение подвижности нижних легочных краев.

При аускультации легких больных туберкулезом, следует обращать особое внимание на «зоны тревоги», в проекции которых чаще выявляется туберкулез. К «зонам тревоги» относятся: надключичная, подключичная, надостная, межлопаточная и подмышечная области. При туберкулезе органов дыхания при аускультации могут выявляться все возможные виды дыхания и побочные дыхательные шумы. У большинства больных определяется везикулярное дыхание, особенно при ограниченных формах туберкулеза. У детей от 6 месяцев до 3-5 лет выслушивается пуэрильное дыхание - усиленное везикулярное дыхание с удлиненным выдохом. Возникновение пуэрильного дыхания у детей объясняется особенностями строения органов дыхания: более короткое расстояние от голосовой щели до места выслушивания из-за малых размеров грудной клетки, что способствует примеси ларингиального дыхания; узкий просвет бронхов; большая эластичность и тонкая стенка грудной клетки, увеличивающие ее вибрацию; значительное развитие интерстициальной ткани, уменьшающей воздушность легочной ткани. В отличие от жесткого дыхания пуэрильное дыхание выслушивается у ребенка равномерно по всей поверхности легких, жесткое - на его отдельных участках. Ослабленное везикулярное дыхание выявляется при инфильтрации легочной ткани и выпадении из акта дыхания пораженных участков легких; при пневмосклерозе вследствие уменьшения общего количества альвеол; при эмфиземе в связи с уменьшением эластических свойств альвеол, в результате атрофии межальвеолярных перегородок; при недостаточном поступлении воздуха в альвеолы по трахеобронхиальному дереву в результате образования механического препятствия вследствие туберкулеза бронха, при сдавлении увеличенными лимфоузлами бронха при туберкулезе внутригрудных лимфатических узлов; при сухом плеврите вследствие щажения больной половины; при экссудативном плеврите, пневмотораксе вследствие накопления в плевральной полости жидкости или газа; при обтурационном ателектазе. Жесткое дыхание, проявляющееся усилением фазы вдоха и выдоха, обусловлено воспалительными изменениями слизистой оболочки бронхов. Бронхиальное дыхание определяется в зоне массивной инфильтрации легкого, создающей условия для проведения звука из крупных бронхов. Амфорическое дыхание выслушивается при обнаружении в легких больших и гигантских каверн (не меньше 6 см в диаметре) с гладкими напряженными стенками и свободным отводящим бронхом.

Сухие хрипы образуются в легких при наличии в бронхах вязкой мокроты. Для них характерна неустойчивость: они могут исчезать, появляться, количество их может увеличиваться при дыхании и кашле. Возникают они вследствие осложнения легочного туберкулеза воспалительным процессом в бронхах. Сухие хрипы встречаются при бронхите, свистящие – при бронхите с бронхоспазмом. Влажные хрипы, крупно-, среднепузырчатые, возникают в бронхах крупного и среднего калибра, трахее или кавернах, заполненных жидким секретом, при прохождении через них воздуха. Средние и крупнопузырчатые звонкие хрипы у больных туберкулезом являются признаком полости распада или каверны. Мелкопузырчатые хрипы возникают в мельчайших бронхах и выслушиваются над инфильтративно-измененной легочной тканью с признаками начинающегося распада и являются признаком преобладания экссудативного компонента в зоне воспаления. Чтобы лучше выслушать хрипы в легких необходимо попросить больного сделать глубокий вдох, глубокий выдох, задержать дыхание, покашлять и вновь сделать глубокий вдох. При этом на высоте глубокого вдоха лучше выслушиваются катаральные явления в легких.

Крепитация при туберкулезе выявляется редко. Она возникает при разлипании альвеол во время прохождения воздуха. В отличие от хрипов крепитация выслушивается только на высоте вдоха, при кашле не изменяется, может выявляться в начальном периоде заболевания туберкулезом и при милиарном туберкулезе. Шум трения плевры наблюдается при экссудативном плеврите и в отличие от крепитации выслушивается в обе фазы дыхания, усиливается при надавливании фонендоскопом, но при кашле не меняется. При аускультации у детей можно выявить симптом д. Эспина, характеризующийся усилением бронхофонии при произношении шипящих звуков шепотом. Для выявления данного симптома аускультация проводится над остистыми отростками, начиная с 7-8 грудных позвонков, снизу вверх во время шепота ребенка (слова «кис-кис», «раз-два-три»). В норме наблюдается резкое усиление проведения звука в области первого-второго грудных позвонков (симптом отрицательный). В случае увеличения лимфатических узлов в области бифуркации трахеи проведение голоса выявляется ниже указанных позвонков (симптом положительный). При сдавлении больших сосудов (плечеголовных вен) увеличенными трахеобронхиальными лимфатическими узлами выслушивается «шум волчка» (симптом Смита), определяемый у верхней части грудины при запрокидывании головы назад в виде дующих (сосудистых) шумов, синхронных с ударами сердца.

Аускультативный симптом Домбровской может быть положительным при уплотнении легочной ткани. Для его выявления выслушивают тоны сердца в области левого соска, а затем фонендоскоп переносят в правую аксилярную область. В норме тоны здесь практически не слышны (симптом отрицательный). При уплотнении легочной ткани они сюда хорошо проводятся (симптом положительный).