Накожная градуированная проба
Проводится в условиях противотуберкулезного стационара.
Используется туберкулин разных концентраций: 100%, 25%, 5%, 1%, контроль. Проба ставится на внутреннюю поверхность предплечья. Кожа обрабатывается эфиром. Затем наносятся капельки туберкулина разных концентраций: наибольшая концентрация - к локтевому суставу, наименьшая - к лучезапястному. Такая последовательность обусловлена особенностями кровооттока. Затем делаем насечки ланцетом длиной 5 мм вдоль оси руки, ориентируясь на линии поверхностного натяжения. Оценку осуществляем через 72 часа.
Оценка пробы по Шмелеву:
1) нормэргические - умеренная чувствительность на большие концентрации туберкулина, отсутствие реакции на 1%, 5% туберкулин (приложение 2, рис.10);
2) гиперэргические - увеличение размеров инфильтратов по мере увеличения концентрации туберкулина, начиная с 1 до 100%, а так же наличие везикулонекротических реакций, лимфангита, лимфаденита (приложение 2, рис. 11);
3) анергические - отсутствие ответа на все разведения туберкулина, может наблюдаться при тяжелом течении процесса (приложение 2, рис. 9);
4) уравнительная - примерно одинаковая интенсивность на разные концентрации туберкулина. Большая концентрация не вызывает адекватного ответа;
5) пародоксальная - меньшая интенсивность реакции на большую концентрацию туберкулина, чем на слабую.
Последние 2 реакции относятся к неадекватным реакциям, чаще встречаются при локальном процессе.
Первичная анергия наблюдается в случае неинфицирования, вторичная — при заболевании туберкулезом, его тяжелом течении, выраженном иммунодефиците.
Проба Коха
Используется для диагностики, определения активности туберкулезного процесса. Перед пробой ставят пробу Манту с 2 Т.Е. Чем выраженнее проба Манту, тем меньше берут концентрацию туберкулина, 10- 20 Т.Е. - детям, 20-50-100 Т.Е. -взрослым. Туберкулин вводят подкожно под лопатку или в плечо. Оценивают через 72 часа общую, местную и очаговую реакцию. Общая реакция:
- проявляется повышением температуры на 0,5°С и более, по сравнению с температурой до пробы, появлением и нарастанием симптомов интоксикации;
- проводится проба Михайлова: осуществляется подсчет эозинофилов спустя через 30 мин. и 1 час после пробы. При положительной пробе отмечается снижение абсолютного числа эозинофилов;
- проводится проба Боброва (гемотуберкулиновая): исходно берется OAK. При положительной пробе через 24, 48 часов отмечаем повышение СОЭ на 5 мм\ч, увеличение палочкоядерных на 6 %, снижение лимфоцитов на 10%, снижение тромбоцитов на 20 %;
- проводится белково-туберкулиновая проба Рабухина Иоффе: через 24, 48 часов снижается количество альбуминов, увеличивается количество глобулинов алъфа-2 и гамма фракций, снижается альбумин-глобулиновый индекс. Отклонение показателей на 10% и более свидетельствуют в пользу положительной пробы Коха;
- проводится иммунотуберкулиновая проба: при положительной пробе через 72 часа снижается реакция бласттрансформации лимфоцитов с фитогемаглютинином, увеличивается реакция бласттрансформации с РРД-L, увеличиваются иммуноглобулины всех классов.
Местная реакция: оценивается размер инфильтрата в месте введения туберкулина. В норме инфильтрат не превышает 20-30 мм, более 30 мм – патология.
Очаговая реакция:
- оцениваются жалобы больного до и после пробы Коха. Появление локальных (грудных) симптомов или их нарастание свидетельствует в пользу положительной пробы;
- оцениваются аускультативные и перкуторные данные до и после пробы. Выявление катаральных явлений в легких также указывают на положительную пробу;
- больному проводится исследование мокроты на МБТ трехкратно методом люминесцентной микроскопии и посевом до и после пробы. Выявление МБТ после пробы – достоверный признак туберкулезной этиологии процесса;
- осуществляется рентгенологическое исследование легких до пробы и через 7-10 дней после ее. При положительной пробе контуры очагов, фокусов становятся нечеткими, появляется инфильтрация по периферии их, отмечается появление новых очагов в легких;
- при проведении термографии в динамике можно выявить участки термоассиметрии.
Таким образом, туберкулинодиагностика является одним из важных методом ранней специфической иммунодиагностики туберкулеза. Этот метод обязателен во всех медицинских учреждениях, метод повседневный, метод глобальный, используется во всех странах мира.
ДИАСКИНТЕСТ® в диагностике туберкулеза
Существует несколько разных способов диагностики туберкулезной инфекции, из которых в России базовым является туберкулиновый кожный тест или реакция Манту. Этот тест прост в постановке и не требует специального медицинского оборудования, но имеет низкую специфичность и дает большое количество ложноположительных реакций, по оценкам специалистов - от 40 до 90%. Положительная реакция Манту наблюдается как у пациентов, инфицированных М. tuberculosis, так и в случае инфекции непатогенными микобактериями или у групп населения, вакцинированных БЦЖ. Ложноположительные реакции приводят к дополнительным исследованиям для подтверждения диагноза, к гипердиагностике и, как результат, необоснованному назначению превентивной химиотерапии с расходом бюджетных средств, а так же не позволяют достоверно оценить распространенность туберкулеза в России. Тем не менее, в России с помощью данного теста ежегодно обследуется 20 млн. человек.
Многие годы осуществлялся интенсивный поиск антигенных детерминант, присущих только М. tuberculosis и позволяющих дифференцировать вакцинальный иммунитет, развивающийся в результате вакцинации БЦЖ, иммунные реакции на непатогенные микобактерии и инфекцию вызванную М. tuberculosis. Обнаружить антигены, свойственные только M.tuberculоsis, удалось лишь после завершения исследования по первичной структуре генома М tuberculosis. Было установлено, что M. tuberculosis кодирует синтез двух секреторных белков ESAT-6 и CFP-10, которые отсутствуют M.bovis и большинства непатогенных микобактерий. В результате данных исследований появился ДИАСКИНТЕСТ® - новый генноинженерный препарат для аллергодиагностики туберкулеза, разработанный и зарегистрированный в Российской Федерации, предназначенный для повышения качества идентификации туберкулезной инфекции.
Метод основан на выявлении клеточного иммунного ответа на специфические для M. tuberculosis антигены. В основе внутрикожного диагностического теста лежит аллерген туберкулезный рекомбинантный в стандартном разведении. Он представляет собой рекомбинантный белок, продуцируемый генетически модифицированной культурой Escherichia coli BL21(DE3)/pCFP-ESAT. Препарат содержит два связанных между собой антигена - CFP-10 (culture filtrate protein) и ESAT6 (Early secreted antigenik targert), присутствующие в вирулентных штаммах МБТ. Эти антигены отсутствуют у М. Bovis вакцинного штамма. Антигены микобактерий ESAT-6 и CFP 10 выделены из региона RD1 M. tuberculosis. Регион RD1 отсутствует у всех штаммов БЦЖ и нетуберкулезных микобактерий и в связи с этим не дает с ними положительной реакции.
ДИАСКИНТЕСТ® характеризуется высокой почти 100% чувствительностью -частотой положительных ответных реакций у лиц с активной туберкулезной инфекцией ивысокой специфичностью - частотой отсутствия реакции на препарат у здоровых лиц. Внутрикожная проба с препаратом ДИАСКИНТЕСТ® превосходит пробу Манту с 2 Т.Е. по чувствительности на 13-15%, а по специфичности на 30-40%. Препарат безопасен, не вызывает, как правило, нежелательных побочных реакций. Лишь у отдельных лиц могут наблюдаться кратковременные признаки общей реакции в виде недомогания, головной боли, повышения температуры тела.
При внутрикожном введении ДИАСКИНТЕСТ® аллерген туберкулезный рекомбинантный вызывает у лиц с туберкулезной инфекцией специфическую кожную реакцию, являющуюся проявлением гиперчувствительности замедленного типа. У лиц, вакцинированных БЦЖ и неинфицированных микобактериями туберкулеза, реакция на препарат ДИАСКИНТЕСТ® отсутствует.
Показания для применения ДИАСКИНТЕСТА® :
1. для диагностики туберкулеза и оценки активности процесса;
2. для дифференциальной диагностики туберкулеза;
3. для дифференциальной диагностики поствакцинальной и постинфекционной аллергии;
4. для наблюдения за эффективностью лечения в комплексе с другими методами.
Противопоказания для применения ДИАСКИНТЕСТА ®:
Абсолютные:
- индивидуальная непереносимость препарата;
Относительные:
- острые и хронические (в период обострения) инфекционные заболевания, за исключением случаев, подозрительных на туберкулез;
- соматические и другие заболевания в период обострения;
- распространенные кожные заболевания;
- аллергические состояния (период обострения);
- эпилепсия;
- в детских коллективах, где имеется карантин по детским инфекциям, проба проводится только после снятия карантина.
Постановку пробы с препаратом ДИАСКИНТЕСТ® следует планировать до проведения профилактических прививок. Если профилактические прививки проведены, то пробу с препаратом ДИАСКИНТЕСТ® осуществляют не ранее, чем 1 месяц после прививки.
Здоровым лицам с отрицательным результатом пробы профилактические прививки (кроме БЦЖ) можно проводить непосредственно после оценки и учета результата пробы.
Выпускается препарат в стеклянных флаконах по 3 мл (30 доз). Одна доза препарата (0,1 мл) ДИАСКИНТЕСТА® содержит: рекомбинантный белок CFP-ESAT6 (0,2 мкг), фенол (0,25 мкг) в качестве консерванта, полисорбат 80 (твин 80) в качестве стабилизатора, натрий фосфорно-кислый двузамещенный 2-водный, натрия хлорид, калий фофорно-кислый однозамещенный, воду для инъекций - до 0,1 мл. Препарат должен транспортироваться и храниться при температуре от 2oС до 8oС, исключая замораживание. Срок хранения1 год.
Методика проведения пробы с препаратом ДИАСКИНТЕСТ® аналогична методике проведения пробы Манту с 2 Т.Е.
Оценка результатовДИАСКИНТЕСТА® осуществляется через 72 часа. Ответная реакция на пробу может быть:
1. отрицательная реакция – отсутствие инфильтрата и гиперемии или наличии «уколочной реакции»;
2. сомнительная – наличие гиперемии без инфильтрата;
3. положительная – инфильтрат (папула) любого размера:
- слабо выраженная – инфильтрата до 5 мм или гиперемия 5 мм и более;
- умеренно выраженная – инфильтрат 5-9 мм;
- выраженная – инфильтрат 10 мм и более;
- гиперергическая – инфильтрат 15 мм и более, везикуло-некротические изменения и (или) лимфангоит, лимфаденит независимо от размера инфильтрата.
Детям и подросткам, у которых на фоне инфицирования МБТ впервые установлена сомнительная или положительная проба на препарат ДИАСКИНТЕСТ®, проводится полное клинико-рентгенологическое обследование в противотуберкулезном диспансере для исключения локального процесса с использованием компьютерной томографии органов грудной клетки, УЗИ внутренних органов и т.д. В зависимости от результатов обследования в дальнейшем им показана либо специфическая химиотерапия при выявлении локального процесса или химиопрофилактика (превентивное лечение) при его отсутствии. Данные лица подлежат диспансерному наблюдению в противотуберкулезном диспансере.
В отличие от реакции замедленного типа, кожные проявления неспецифической аллергии (в основном гиперемия) на препарат, как правило, наблюдаются сразу после постановки пробы и через 48-72 часа обычно исчезают.
Отрицательная реакция наДИАСКИНТЕСТ® может быть в следующих случаях:
1. у неинфицированных М.tuberculosis лиц;
2. у лиц, ранее инфицированных М.tuberculosis, с неактивной туберкулезной инфекцией;
3. у больных туберкулезом в период завершения инволюции туберкулезных изменений, при отсутствии клинических, рентгено-томографических, инструментальных и лабораторных признаков активности процесса;
4. у лиц с клинически излеченным туберкулезом;
5. у лиц на ранних стадиях инфицирования М.tuberculosis, на ранних стадиях туберкулезного процесса, с сопутствующими заболеваниями (СПИД, вирусные гепатиты и др.), сопровождающимися иммунодефицитным состоянием;
6. у больных туберкулезом с выраженными иммунодефицитом, обусловленным тяжелым течением туберкулезного процесса.
Отрицательная реакция на внутрикожную пробу с препаратом ДИАСКИНТЕСТ® не должна препятствовать проведению дальнейших мероприятий по диагностике туберкулеза.