Трансбронхиальные биопсии

Трансбронхиальные биопсии производятся при трахеобронхоскопии с использованием жесткого бронхоскопа или фибробронхоскопа.

Аспирационная биопсия заключается в аспирации при трахеобронхоскопии содержимого бронхов или патологически измененных участков легочной ткани. Методика аспирационной биопсии содержимого бронхов рассмотрена выше в разделе «инструментальные методы исследования», методика аспирационной биопсии легкого изложена ниже.

Щеточная биопсия (браш-биопсия) заключается в соскабливании кюреткой, щеточкой участка слизистой оболочки бронха, подлежащего изучению, с последующим приготовлением препаратов - мазков и направлением их на цитологическое исследование.

Аспирационная и щеточная биопсии легких могут проводиться также путем катеризации периферических бронхов (катетербиопсии) под контролем рентгентелевидения чаще при бронхоскопии или без бронхоскопии.

Катеризация периферических бронхов с щеточной биопсией легких при фибробронхоскопии осуществляется следующим образом: через внутренний канал фибробронхоскопа в субсегментарный бронх вводится гибкая струна с нейлоновой щеточкой на конце, которая продвигается вглубь под контролем рентгентелевизионного экрана к центру исследуемого фокуса и совершает движения по его поверхности. Если имеется полость распада в легких, рекомендуется в конце исследования промыть ее и ввести антибиотики для повышения терапевтического эффекта. Забранный материал в последующем направляется на цитологическое и микробиологическое исследование.

Катетербиопсия по методу Фриделя заключается в введении катетера в устье необходимого бронха. Продвижение катетера при этом обеспечивается дистальным концом жесткого направителя, изогнутого под определенным углом. Контроль за продвижением катетера осуществляется врачом визуально с помощью электронно-оптического преобразователя. Для получения материала производится травматизация кончиком катетера очага поражения с одновременной аспирацией материала (аспирационная биопсия) в стерильную пробирку вакуум-отсосом для последующего цитологического или бактериологического исследования.

Катеризация периферических бронхов показана при наличии одиночных округлых теней, полостных образований, инфильтративных фокусов, располагающихся в прикорневом и среднекорневом слоях легкого.

Эффективность катетербиопсии или диагностического зондирования легких при трудно диагностируемом туберкулезе составляет 47%.

Губчатая или спонг-биопсия проводится путем прижатия щипцами кусочка стерильной поролоновой губки к стенке долевого или сегментарного бронхов. Затем с кусочка делаются отпечатки, препарат высушивается на воздухе и направляется на цитологическое исследование. Метод спонг-биопсии менее травматичен, поэтому он чаще используется в диагностике у детей.

Щипцовая биопсия заключается в скусывании щипцами патологических опухолевидных образований, грануляций, различных слоев слизистой оболочки трахеи, крупных бронхов (главных, сегментарных, субсегментарных), с последующим помещением в фиксажную жидкость и направлением на цитологическое, гистологическое, микробиологическое исследование. Щипцовая биопсия позволяет верифицировать туберкулезные изменения бронхов в 43-53% случаев.

Щипцовая биопсия применяется и для исследования легочной ткани.

Показаниями для трансбронхиальной щипцовой биопсии легких являются:

- диссеминированные легочные процессы неясной этиологии (диссеминированный туберкулез легких, саркоидоз, метастатические опухолевые процессы, гистиоцитоз Х, гемосидероз и другие заболевания);

- локальные процессы в легочной ткани неясной этиологии.

Процедура проводится при фибробронхоскопии под местной анестезией через нос или под наркозом в рентгенэндоскопическом кабинете под контролем рентгентелевидения. Если процесс локальный, то биопсия осуществляется из зоны рентгенологически определяемой патологии, если диссеминированный процесс – из наиболее измененной зоны. Бронхоскоп проводится в нужную зону «до упора», затем он чуть извлекается, и выдвигаются щипцы. На высоте вдоха они продвигаются глубже, чуть преодолевая легкое сопротивление и раскрываются в 3-4 см от грудной клетки и закрываются на выдохе. Таким образом, забирается 3-4 кусочка легочной ткани, из которых затем делаются отпечатки. Кусочки легочной ткани помещаются в солевой раствор или формалин и направляются вместе с препаратами-отпечатками на гистологическое, цитологическое и микробиологическое исследование. Эффективность трансбронхиальной внутрилегочной биопсии колеблется от 55,8 до 79%.

Осложнения при щипцовой биопсии встречаются редко. К ним относятся: небольшое кровохарканье или кровотечение, травматический пневмоторакс при повреждении висцеральной плевры. После процедуры больным требуется контрольное рентгенологическое исследование.

Трансбронхиальная пункционная биопсия внутригрудных лимфатических узлов производится во время бронхоскопии, выполняемой как под местной анестезией, так и в условиях наркоза. Пункция осуществляется иглами длиной 55-60 см с наружным диаметром рабочей части 1-2 мм. Для получения разрежения в игле используется шприц емкостью 20мл или шприц Жане емкостью 100мл с соответствующим резиновым переходником.

Показаниями для пункции являются аденопатии внутригрудных лимфоузлов неясной природы при дифференциальной диагностике туберкулеза, саркоидоза 1-2 стадии, опухолевых процессов в средостении, определении метастазов рака легкого. Чаще всего пунктируются бифуркационные лимфатические узлы, затем паратрахеальные, реже бронхопульмональные лимфоузлы. В зависимости от места пункции, игла погружается на 2-2,5 см (при пункции бифуркационных узлов) или на 1 см (при пункции бронхопульмональных лимфоузлов). Полученный материал выдувается на предметное стекло, и приготавливаются мазки с направлением материала на цитологическое и микробиологическое исследование.

Информативность пункционной биопсии внутригрудных лимфатических узлов колеблется от 15 до 94% в зависимости от техники выполнения, диаметра иглы, показаний и кратности выполнения исследования.

Важно отметить, что после всех трансбронхиальных диагностических процедур рекомендуется 2-3 дня собирать мокроту для цитологического и микробиологического исследования и нередко именно в этих порциях обнаруживается важный диагностический материал, который ранее не удавалось найти.

Бронхоальвеолярный лаваж (БАЛ) впервые применили Myrvik с соавт. в 1961 году. Он может проводиться с диагностической и лечебной целью. Показаниями для диагностического БАЛ являются диффузные поражения в легких: диссеминированный туберкулез легких, гистиоцитоз, альвеолиты, саркоидоз, метастатические опухоли.

Противопоказаниями являются: декомпенсированные пороки сердца, инфаркт миокарда, аневризма аорты, тяжелые формы гипертонической болезни, острые респираторные заболевания, менструальный период, беременность, непереносимость анестетиков.

БАЛ осуществляется при бронхоскопии, чаще с использованием фибробронхоскопа, реже регидного бронхоскопа. Может проводиться и с помощью большого баллонного катетера, направленного в бронхи 1-2 порядка. При фибробронхоскопии БАЛ обычно осуществляют на уровне сегментарных и субсегментарных бронхов средней доли или С3 справа. Проведение лаважа в С1 и С2 более сложное из-за анатомического положения этих структур, затрудняющего введение катетера и аспирацию жидкости.

Метод заключается в промывании мелких бронхов, альвеол стерильным изотоническим раствором, подогретым до 37° С, рН 7,0-7,2, в общем объеме до 150-200 мл в 5-8 приемов по 20 мл под давлением струйно. После каждого введения раствор отсасывают в специальную емкость. Количество аспирируемой жидкости составляет 40-60% от вводимой. Она содержит клеточные элементы и ряд жидких компонентов, направляется на цитологическое, микробиологическое, биохимическое, иммунологические исследования.

У здорового некурящего человека жидкость после БАЛ содержит в среднем от 0,2х10 в шестой степени – 15,6х 10 в шестой степени клеток в 1 мл. Альвеолярные макрофаги составляют 92%, лимфоциты 7%, нейтрофилы, эозинофилы, базофилы - 1%, встречаются клетки бронхиального эпителия.

При активном туберкулезе легких, в том числе первичном туберкулезе, имеет место увеличение в жидкости БАЛ количества лимфоцитов до 25-60%. У больных при вторичных формах специфического процесса (фиброзно-кавернозный, цирротический туберкулез легких), при наличии хронического бронхита возможно повышение количества нейтрофилов. В фазе стабилизации и обратного развития и ограниченных формах туберкулезного процесса эндопульмональная цитограмма близка к норме. Саркоидоз, экзогенный аллергический альвеолит сопровождаются лимфоцитозом в активную фазу процесса. Выраженная эозинофилия в смывах отмечается у больных бронхиальной астмой.

В БАЛ можно выявить микобактерии туберкулеза при активном туберкулезе, раковые клетки - при раке легких, гемосидерофаги – при гемосидерозе, гистиоциты – гистиоцитозе.

Осложнения БАЛ встречаются редко. К ним относятся: лихорадка после процедуры в 1-е сутки (19% случаев), бронхоспастические, пневмопатические осложнения.