Иммунологические механизмы действия вакцин

ZAKON

В Федеральном Законе "Об иммунопрофилактике инфек­ционных болезней" в главе I "Общие положения" дана трак­товка основных понятий (статья 1).

Иммунопрофилактика инфекционных болезней (далее им­мунопрофилактика) — система мероприятий, осуществляе­мых в целях предупреждения, ограничения распростране­ния и ликвидации инфекционных болезней путем проведе­ния профилактических прививок.

Профилактическая прививка — введение в организм чело­века медицинских иммунобиологических препаратов для создания специфической невосприимчивости к инфекци­онным болезням.

Медицинские иммунобиологические препараты (МИБП) —

вакцины, анатоксины, иммуноглобулины и прочие лекар­ственные средства, предназначенные для создания специ­фической невосприимчивости к инфекционным болезням. Национальный календарь профилактических прививок — нормативный правовой акт, устанавливающий сроки и по­рядок проведения гражданам профилактических прививок.

Поствакцинальные осложнения, вызванные профилактиче­скими прививками, включенными в Национальный кален­дарь профилактических прививок, и профилактическими прививками по эпидемиологическим показаниям (далее поствакцинальные осложнения) — тяжелые и(или) стойкие нарушения состояния здоровья вследствие профилактиче­ских прививок.

Сертификат профилактических прививок — документ, в котором регистрируют профилактические прививки граж­данина.

Федеральный Закон возводит иммунопрофилактику в ранг государственной политики и обеспечивает для граждан:

• доступность профилактических прививок;

» бесплатное проведение прививок, включенных в Нацио­нальный календарь и проводимых по эпидемиологиче­ским показаниям, в организациях государственной и муниципальной систем здравоохранения;

• социальную защиту граждан в случае возникновения поствакцинальных осложнений;

• разработку и реализацию федеральных целевых про­грамм и региональных программ;

• использование эффективных МИБП, обеспечение со­временного уровня их производства и государственный контроль качества.

Закон четко определяет право граждан на:

• получение от медицинских работников полной и объек­тивной информации о необходимости прививок, по­следствиях отказа от них и возможных осложнениях;

• выбор государственных, муниципальных или частных форм здравоохранения;

• бесплатные прививки (включенные в календарь приви­вок и проводимые по эпидпоказаниям), а также меди­цинский осмотр, а при необходимости обследование и лечение в государственных и муниципальных организа­циях здравоохранения;

• социальную защиту при возникновении поствакциналь­ных осложнений;

• отказ от профилактических прививок.

Последнее положение соответствует Хельсинской деклара­ции, но оно заставляет врача активно разъяснять родителям опасность отказа от прививок ребенку, поскольку это наруша­ет его право на жизнь и здоровье, провозглашенное Венской декларацией (1993 г.) и Оттавской декларацией о праве ребен­ка на здоровье, принятой Всемирной медицинской ассоциа­цией (1998 г.). Действия врача, необоснованно отводящего ре- бенка от вакцинации, могут быть приравнены к неоказанию необходимой медицинской помощи.

В случае отказа граждан от профилактических прививок Закон предусматривает определенные права государства, к ним относятся:

А запрет для граждан на выезд в страны, пребывание в ко­торых требует конкретных профилактических прививок;

А временный отказ в приеме в образовательные и оздоро­вительные учреждения в случае возникновения массо­вых инфекционных заболеваний или при угрозе возник­новения эпидемий;

А отказ в допуске к работам, выполнение которых связано с высоким риском заболевания инфекционными болезнями.

Специальная глава закона посвящена социальной защите граждан при возникновении поствакцинальных осложнений. В этих случаях выплачивается государственное единовремен­ное пособие в размере 100 (а в случае смерти — 300) мини­мальных размеров оплаты труда (Приложения 5, 6).

Гражданин, признанный инвалидом вследствие поствакци­нального осложнения, имеет право на ежемесячную компен­сацию в размере 10 минимальных размеров оплаты труда. Гражданин (или один из родителей ребенка), у которого вре­менная нетрудоспособность связана с поствакцинальным ос­ложнением, имеет право на пособие в размере 100 % среднего заработка независимо от стажа работы.

В настоящее время выделяют 5 групп имму­нобиологических препаратов (А. А. Воробьев):

первая группа — ИБП, получаемые из жи­вых или убитых микробов (бактерий, вирусов, грибов) или микробных продуктов и исполь­зуемые для специфической профилактики или терапии. К ним относятся живые и инактивированные корпускулярные вакцины, суб­клеточные вакцины из микробных продуктов, анатоксины, бактериофаги, пробиотики;

вторая группа — ИБП на основе специфи­ческих антител. К ним относятся иммуногло­булины, иммунные сыворотки, иммунотоксины, антитела-ферменты (абзимы), рецепторные антитела, мини-антитела;

третья группа — иммуномодуляторы для иммунокоррекции, лечения и профилактики инфекционных и неинфекционных болезней, иммунодефицитов. Сюда относятся экзоген­ные иммуномодуляторы (адъюванты, некото­рые антибиотики, антиметаболиты, гормоны) и эндогенные иммуномодуляторы (интерлейкины, интерфероны, пептиды тимуса, миелопептиды и др.);

четвертая группа — адаптогены — сложные химические вещества растительного, живот­ного или иного происхождения, обладающие широким спектром биологической активнос­ти, в том числе действием на иммунную сис­тему. К ним относятся, например, экстракты женьшеня, элеутерококка и других растений, тканевые лизаты, различные биологически активные пищевые добавки (липиды, полиса­хариды, витамины, микроэлементы и другие микронутриенты);

пятая группа — диагностические препараты и системы для специфической и неспецифичес­кой диагностики инфекционных и неинфек­ционных болезней, с помощью которых можно обнаруживать антигены, антитела, ферменты, продукты метаболизма, биологически актив­ные пептиды, чужеродные клетки и т. д.

Иммунологические механизмы действия вакцин

В основе вакцинации лежит иммунологический феномен, называемый иммунологической памятью.Иммунологическая память - это способность иммунной системы к ответу более быстрому и эффективному на антиген, с которым организм встречался ранее. Этот ответ, который также называется вторичным, третичным и т.д., зависит от количества вводимого антигена и отличается от первичного ответа. Этот феномен используется во всех программах вакцинации, когда формируется длительно живущая популяция специализированных лимфоцитов памяти, либо имеется персистенция непосредственно уровня антигена, который продолжает рестимулировать антиген-специфические лимфоциты.

Таблица 13. Основные отличия вторичного антительного ответа, генерируемого В-клетками памяти, от первичного [89]

Первичный ответ Вторичный ответ Частота специфических В-клеток 1 : 104 1 : 103 Изотип продуцируемых антител IgM IgG, IgA Аффинитет антител Низкий Высокий

Как видно из таблицы 13, первичный иммунный ответ характеризуется в ранней фазе преимущественной продукцией антител класса М, тогда как доминирующий изотип антител, продуцируемый в раннем вторичном и последующих ответах, - это обычно IgG, в некоторых случаях IgA и IgE. Эти антитела продуцируются В-клетками, которые уже переключились с продукции IgM на более зрелые изотипы и экспрессируют IgG, IgA, или IgE на их поверхности так же хорошо, как и высокий уровень молекул МНС класса II. Это позволяет В-клеткам памяти инициировать их взаимодействие со зрелыми Т-хелперами даже при низких дозах антигена.

Кроме того, число В-клеток, которые могут отвечать на антиген, увеличивается после прайминга в 5-10 раз, а продуцируемые антитела имеют более высокий аффинитет.

Следовательно, бустерная (повторная) иммунизация приводит к синтезу антител с более высоким аффинитетом.

Иммунный ответ на антиген в качестве которого может выступать вакцина зависит от ряда факторов(табл. 14).

Таблица 14. Факторы, влияющие на иммунный ответ на антиген

Свойства антигена Усиление иммуногенности Снижение иммуногенности Доза Средняя Высокая или низкая вызывают толерантность (высокодозовая и низкодозовая толерантность) Форма Денатурированная Нативная Строение Комплекс с адъювантом Простые антигены Путь введения п/к, в/м в/в, per os

Формирование иммунного ответа на вакцины, по сути, имитирует, естественно, инфекционный процесс и представлено следующими этапами:

- захват макрофагами антигенов вакцин, расщепление и представление на клеточной поверхности эпитопов антигенов в комплексе с молекулами МНС класса I и II;
- распознование антигенов специфическими Т- и В-лимфоцитами;
- активация, дифференцирование и пролиферация Т-клеток: появление регуляторных (Th1, Th2), эффекторных (СД8 - цитотоксические) и Т-клеток памяти;
- активация, дифференцирование В-клеток и образование антителопродуцирующих плазматических клеток и В-лимфоцитов памяти;
- синтез специфических антител.

Образование специфических антител характеризуется 3-мя периодами [19]:

Латентный - от введения вакцины до появления выявляемых антител в сыворотке крови составляет от нескольких суток до 2-х недель в зависимости от физико-химических свойств, формы выпуска, дозы, способа введения вакцины и особенностей иммунной системы вакцинируемого;

Фаза роста - экспоненциальное увеличение количества антител в сыворотке крови. Продолжительность - от 4-х дней до 4-х недель.

В ответ на столбнячный и дифтерийный анатоксины этот период может составить 3 недели, на инактивированные бактериальные вакцины (например, коклюшная) - 2 недели, быстрое нарастание титра специфических антител имеет место при введении коревой вакцины (первые 3-4 дня). Последнее обстоятельство позволяет использовать коревую вакцину для экстренной профилактики кори у контактных в течение первых 3-х дней после контакта.

Фаза снижения - после достижения максимального титра антител происходит снижение, причем сначала относительно быстро, затем медленно в течение нескольких лет или десятилетий. Длительность фазы снижения зависит от соотношения скорости синтеза антител и их полураспада; так, уровень Ig M-антител снижается быстрее, чем IgG-антител. Когда снижение уровня протективных антител достигает критического, возможно появление заболевания при контакте с инфекцией. Это, в свою очередь, требует проведения буферных вакцинаций, ревакцинации против таких инфекцией как коклюш, дифтерия, столбняк.

Следует отметить, что основная защита при вакцинации живыми вирусными вакцинами формируется не за счет синтеза специфических антител, а за счет формирования пула специфических эффекторных СД8 - цитотоксических клеток.

Эффективный иммунный ответ на вакцину зависит от способности вакцин:
- активировать антиген-презентирующие клетки;
- активировать антиген-специфические Т- и В-лимфоциты;
- индуцировать образование большого числа Т- и В-лимфоцитов памяти;
- генерировать образование Т-хелперов (Th2) и цитотоксических Т-лимфоцитов (СД8);
- обеспечивать длительное сохранение антигенов в лимфоидной ткани.

Этим критериям в наибольшей степени отвечают живые вирусные вакцины. В большинстве случаев реализуется двойная защита: антитела, образующиеся после вакцинации, при заражении естественной инфекцией уменьшают инфекционную нагрузку, а эффекторные СД8-цитотоксические Т-лимфоциты успешно разрушают инфицированные клетки и справляются с инфекцией.

В то же время полисахаридные вакцины (пневмококковая, гемофильная b) приводят к синтезу антикапсульных опсинизирующих антител, тогда как конъюгирование полисахаридов с белковым носителем (АДС, АД-м, АС) вызывает полноценный иммунный ответ даже у грудных детей, так данный комплекс способен вызвать синтез специфических антител и активировать Т-лимфоциты.

Анатоксины - это растворимые белковые антигены, вызывающие синтез антитоксических (нейтрализующих) антител.

Вакцины из убитых бактерий (коклюшные) индуцируют синтез нескольких типов антител, в том числе опсонизирующих, вакцина БЦЖ вызывает в основном формирование клеточно-опосредованного иммунитета, что сопровождается появлением ГЗТ на туберкулин. Образование антител хотя и происходит, но не играет решающей роли.

Некоторые живые вирусные вакцины (полиомиелитная) индуцирует развитие как гуморального, так и местного иммунитета, в частности, продукция секреторных IgA предупреждает проникновение вируса в эпителиальные клетки слизистой оболочки.

ПОКАЗАНИЯ

В детском возрасте каждый человек должен быть привит от полиомиелита, кори, туберкулеза, коклюша, дифтерии, столбняка, краснухи, эпидемического паротита и гепатита В. Сроки введения вакцин против этих заболеваний регламентируются календарем профилактических прививок.

По эпидемиологическим показаниям может проводиться вакцинопрофилактика гриппа.

Также показаниями к введению вакцин являются появление или угроза распространения инфекционных заболеваний, возникновение вспышек или эпидемий тех или иных инфекций.

Противопоказания могут быть постоянными (абсолютными) и временными. Они варьируют в зависимости от характера иммунопрепарата, его реактогенности. Поэтому перед применением вакцины или сыворотки медицинский работник должен внимательно ознакомиться с наставлением и соблюдать неукоснительно помещенные там рекомендации. В общем, независимо от деталей, некоторые патологические состояния стойкого или прогрессирующего характера являются постоянными противопоказаниями для любой вакцинации.

К ним относятся злокачественные новообразования, кахексия, лейкозы, апластическая анемия, конституциональная дисгаммаглобулинемия, тяжелые нефрозо-нефриты, коллагенозы, цирроз печени, сахарный диабет, тиреотоксикоз, тяжелая эпилепсия, психические заболевания, хронические аллергозы, деструктивные формы туберкулеза, декомпенсация сердечнососудистой системы и др.

К временным противопоказаниям относят состояние после перенесенного острого инфекционного заболевания (прививать можно не ранее чем через один месяц после выздоровления, а переболевших вирусным гепатитом или менингитом — через 6—12 месяцев), острых травм, экссудативного диатеза, авитаминозов, острого психоза, тонзиллита, а также после контакта с инфекционным больным.

По жизненным показаниям, без учета установленных противопоказаний проводятся прививки против бешенства (под наблюдением врача, желательно в стационарных условиях).

Особое внимание должно быть уделено введению сывороточных препаратов сенсибилизированным к гетерогенному белку людям, поскольку имеется реальная возможность возникновения острых и небезопасных для жизни анафилактических реакций. При применении вакцин кроме основных возможны специальные (частные) противопоказания. Так, при проведении ревакцинации против туберкулеза, бруцеллеза, туляремии от прививок отстраняются лица, переболевшие этими инфекциями и положительно реагирующие на аллергические пробы.

Для накожного и подкожного методов специальными противопоказаниями являются распространенные заболевания кожи в период клинических явлений, для перорально применяемых вакцин — желудочно-кишечные заболевания с выраженными диспепсическими расстройствами, а для интраназального метода — острые заболевания верхних дыхательных путей, зева, носоглотки.