Невысказанные установки и ожидания врачей и пациентов

Установки и ожидания врача и пациента влияют на процесс лечения. Внутренние установки врача вызывают у пациента резонанс, и наоборот. Рассмотрим, что происходит, когда встречаются врач и пациент. Спектр установок и ожиданий врача может быть очень широким. Их можно сравнить с внутренним монологом, причем в этом монологе может зеркально отражаться только то, что врач думает и чувствует в общих чертах и именно по данному поводу. Его поведение по отношению к пациенту может выражать различные — невысказанные, но ощутимые для пациента послания, например: «Ваша проблема интересует меня, расскажите о ней подробно и давайте подумаем, что мы сможем вместе сделать». Или даже: «Все, что Вы рассказали, представляется мне только частью проблемы. Может быть, Вас беспокоит еще что-то, о чем Вам трудно говорить?» Однако подсознательное послание может нести и другое содержание: «Не надо столько разговоров вокруг да около, опишите симптомы, а остальное — неважно. А я уж как-нибудь разберусь, что надо делать». Или же: «Я уже вижу, что у Вас нет ничего серьезного. Вы только отнимаете мое время».

У каждого врача есть собственные представления об ожидаемом развитии процесса, например о том, что для него важно, а что нет, о способе лечения, о ходе лечения, о критериях, по которым он оценивает его успешность. Какими бы ни были его установки — даже при максимальном старании быть вежливым и корректным — он не. сможет их скрыть. Невысказанные послания начинают проявляться уже в том, как врач входит и садится: «Сейчас я могу уделить вам время» или «Я тороплюсь, меня ждут другие пациенты»; как он смотрит на пациента: «Я бы хотел разобраться в Ваших проблемах» или «Быстрее переходим к делу, что случилось?», а также в том тоне, в котором он разговаривает с пациентом. Множество иных признаков такого рода говорят о его установках (взгляд на часы, спокойные или торопливые движения, концентрация его внимания, когда он слушает, и т. п.). «У кого рот на замке, тот говорит движениями пальцев. Из всех пор сочится предательство».[75]Такие сигналы пациент воспринимает интуитивно.

Установки и ожидания врача, проявляющиеся в таком неосознанном поведении, являются внутренними программами, которые определяют дальнейший ход действий и формируют сопутствующие ощущения участников встречи. Они вызывают резонанс у пациента, то есть они активизируют у него интуитивно сходные установки, настроения и ожидания, как правило, соответствующие установкам, настроению и ожиданиям врача. Но это не исключает того, что на следующем этапе такой резонанс не вызовет реакции неприятия со стороны пациента — например, если он не почувствует заинтересованности в себе.

Между пациентом и врачом происходит взаимная передача представлений, концепций и ожиданий, хотя ни тот ни другой не имеют никаких намерений в этом плане. Конкретно это означает, что у пациента при общении с врачом — обычно без осознания причин — интуитивно возникает, например, чувство: «Мой случай заслуживает внимания врача, я чувствую участие», — со всеми вытекающими из него последствиями: снижение стресса, усиление чувства собственного достоинства, доверие, вероятно, большая откровенность с врачом. Если резонанс рождает у пациента чувство типа: «У меня нет ничего серьезного, я не представляю интереса и не должен обременять врача своим присутствием», — это также приведет к совершенно определенному дальнейшему развитию событий. В обоих случаях установки и ожидания врача переносятся на пациента. В скобках следует заметить, что врачи редко проявляют готовность задавать вопросы о подробностях симптомов, и тем самым об их невысказанном послании. Забавная характеристика подобной ситуации отражена в выводе, сделанном американским врачом Дру Ледером (Drew Ledef) и процитированном специалистом в области медицинской этики Францем Йозефом Илхардом (Franz Josef Illhardt) в одной из его книг. Врач выслушивает стетоскопом сердце и легкие пациента. Пациент начинает что-то рассказывать о себе. В ответ врач кричит на пациента: «Тихо! Я не могу Вас слушать, когда я Вас прослушиваю!» То, что пациенты воспринимают субъективно и могут рассказать о себе, должно быть для врача по крайней мере столь же важно, как те данные, которые можно получить с помощью медицинских приборов.

Не менее важны установки и ожидания самих пациентов. Их внутренние монологи — не продуманные детально и уж тем более не высказанные вслух — могут быть очень разнообразными по смыслу, от «Мне плохо. Я доверяю Вам, укажите мне путь к выздоровлению» до «Я возлагаю на Вас ответственность за мое выздоровление, посмотрим, насколько Вы хороший врач» или «Ваше дело привести в порядок мое физическое здоровье, а мой образ жизни и мои личные проблемы Вас не касаются»; вплоть до установки типа: «Никто не может мне помочь, Вы — тоже» или «Я невысокого мнения об умении врачей, но с Вашей помощью хочу добиться других конкретных целей».

Мысли и чувства пациентов тоже являются внутренними программами, которые кодируют ожидаемые действия. Свои установки, мнения и ожидания пациент сообщает врачу с помощью многочисленных сигналов, даже тогда — и часто именно тогда — когда он старается скрыть свои внутренние опасения, надежды или желания. Установки и ожидания пациента вызывают, в свою очередь, интуитивный резонанс у врача, то есть они вызывают у него соответствующие чувства — в этом случае без какого-либо намерения со стороны врача и пациента. И это также не исключает того, что на следующем этапе такой резонанс не приведет к ответной реакции с другой направленностью. Например, если врач в рамках своей резонансной реакции чувствует опасения пациента, что его недомогание может быть незначительным и о нем не стоит говорить, то именно это восприятие позволяет ему на втором этапе проявить противоположную реакцию, например участие и внимание. Возникший у врача резонанс будет в значительной степени определять как терапевтическую эффективность, так и процесс лечения. Хотя явления зеркального отражения относятся к числу самых сильных факторов влияния при любом процессе излечения, при подготовке медиков они практически не учитываются.