Функциональная анатомия миометрия.

Миометрий (мышечная оболочка матки) состоит из трех слоев - снаружи внутрь:

• Надсосудистый слой - тонкий наружный слой с перекрещивающимися пластинками; стабилизирует стенку матки.

• Сосудистый слой - толстый промежуточный слой с сетчатой структурой мышечных волокон, обильно васкуляризован; играет главную роль при сокращении матки во время родов.

• Подсосудистый слой - тонкий внутренний слой, расположенный непосредственно под эндометрием, обеспечивает функциональное закрытие маточного устья маточной трубы. Его сокращение вызывает отделение слизистой оболочки матки во время менструации и отделение плаценты после родов.

Миометрий выполняет две на первый взгляд противоречивые функции: он должен удерживать матку закрытой

при беременности, но при этом должен открывать шейку матки при родах. Для выполнения этих функций в каждом слое имеются продольные, косые и поперечные (циркулярные) волокна. Циркулярные мышечные волокна наиболее выражены в области шейки и служат для ее поддержания в сомкнутом состоянии в течение беременности. Продольные и косые мышечные волокна многочисленны в области тела и дна матки; они сокращают матку и опускают ее дно при родах. Миометрий связан с циркулярными волокнами мышечного слоя фаллопиевых труб в области дна матки рядом с устьями труб. Сокращения миометрия наиболее эффективно вызываются гормоном окситоцином. Эти сокращения осуществляются не только при родах, но и в процессе менструации, когда они способствуют отторжению слизистой оболочки матки. Доброкачественные опухоли миометрия (фиброзные опухоли и миомы) могут быть причиной аномального менструального кровотечения.

Рис. 461. Овариально-менструальньш цикл:

I - менструальная фаза; II - постменструальная фаза; III - предменструальная фаза. Стрелками показано действие фоллитропина (ФСГ) на растущие фолликулы, лютропина (ЛГ) - на овуляцию и образование желтых тел, лактотропина (пролактина, ЛТГ) - на сформированное желтое тело, действие эстрогена (Э), стимулирующее рост эндометрия, - на матку (постменструальная, или пролиферативная, фаза), прогестерона (Пг) - на эндометрий (предменструальная фаза):

1 - Ovulation; 2 - Adenohypophysis, anterior lobe; 3 - Neurohypophysis, posterior lobe

Рис. 462. Путь яйцеклетки по маточной трубе и имплантация зародыша в эндометрий:

1 - Implantation; 2 - Late gastrala; 3 - Early gastrala; 4 - Morula (no А. Хэму, Д. Кормаку, с изменениями)

Рис. 463. Строение плаценты, стрелками обозначены направления тока материнской крови в межворсинчатом

пространстве плаценты (схема):

1 - Contact zone villi; 2 - Fibrine strip; 3 - Decidual layer; 4 - Placental septum; 5 - Myometrium; 6 - Marginal sinus; 7 - Tubular fibrin; 8 - Basal decidual layer; 9 - Cotyledon; 10 - Umbilical artery; 11 - Umbilical vein; 12 - Umbilical cord; 13 - Amniotic epithelium; 14 - Chorionic plate; 15 - Subchoroidal fissure; 16 - Cellular islet; 17 - Basal trophoblastus; 18 - Spiral artery; 19 - Decidual veins;

20 - Intervillous space (по В. Баргман)

Человеческая плацента состоит из материнской и плодной частей. Это обусловлено тем, что кровь матери не контактирует с кровью зародыша, а плацента обеспечивает обмен питательными веществами, газами и продуктами обмена между ними. Материнская часть плаценты образована из базальной децидуальной оболочкой, эмбриональная часть - пластинкой хориона и ее ответвлениями. Есть три типа ворсинок хориона: контактирующие с базальной децидуальной оболочкой (заякоривающие, или первичные ворсинки), ответвляющиеся непосредственно от пластинки хориона, но не связанные с базальной децидуальной оболочкой (хорионические, или вторичные ворсинки), и отходящие от вторичных ворсинок ветви (или третичные ворсинки).

Рис. 464. Структура плаценты

Рис. 465. Матка и находящийся в ней плод:

1 - Internal urethral sphincter; Supracollicular sphincter; Preprostatic sphincter; 2 - Female urethra; 3 - Internal anal sphincter; 4 - External anal sphincter; 5 - Anococcygeal body, anococcygeal ligamen; 6 - Rectovaginal fascia; Rectovaginal septum; 7 - Coccyx [coccygeal vertebrae CoI - CoIV]; 8 - Vagina; 9 - Rectum; 10 - Recto-uterine pouch; 11 - Vaginal part; Externalos of uterus; 12 - Vaginal fornix, posterior part; 13 - Sigmoid colon; 14 - Umbilical artery; 15 - Umbilical vein; 16 - Fundus of uterus; 17 - Placenta; 18 - Median umbilical ligament; 19 - Linea alba; 20 - Vesico-uterine pouch; 21 -Retropubic space; 22 - Pubic symphysis; Interpubic disc; Interpubic fibrocartilage; 23 - Urinary bladder; 24 - Clitoris; Corpus cavernosum of clitoris; 25 - Glans of clitoris; 26 - Deep transverse perineal muscle;

27 - Labium majus; 28 - Labium minus

Рис. 466. Плод в матке на 13-й неделе беременности (клиническая фотография).

Его длина составляет около 10 см, а вес - около 150 г. Глазные яблоки видны как темные пятна, уже хорошо развиты пальцы

Дно матки пальпируется на разных уровнях при различных сроках беременности (лунный месяц - 28-дневный интервал).

В начале десятого лунного месяца дно матки поворачивается кпереди и опускается на уровень, который несколько ниже, чем на девятом лунном месяце.

Когда приближаются сроки родов, резко увеличенная матка давит почти на все органы брюшной полости и таза. В положении супинации матка может даже сдавливать нижнюю полую вену, ухудшая приток венозной крови к сердцу. Поэтому беременная женщина всегда должна лежать на левом боку, чтобы избежать сдавления сосудов.

Рис. 467. Высота расположения матки во время беременности (А - вид спереди, Б - вид слева)

Рис. 468. Плацента, фотография (А - вид со стороны плода, Б - вид со стороны матки)

Рис. 469. Термограмма беременной женщины

Рис. 470. Наружные женские половые органы (фотография):

1 - Anterior commissure; 2 - Prepuce of clitoris; 3 - Labium majus; 4 - Pudendal cleft; 5 - Labium minus; 6 - Perineum; 7 - Anus

Рис. 471. Наружные женские половые органы, вид спереди:

1 - Perineum; 2 - Hymen; 3 - Vaginal orifice; 4- External urethral orifice; 5 - Frenulum of clitoris; 6 - Prepuce of clitoris; 7 - Anterior commissure; 8 - Mons pubis; 9 - Glans of clitoris; 10 - Labium majus; 11 - Vestibule; 12 - Labium minus; 13 - Greater vestibular gland (ostium); 14 - Frenulum of labia minora; Fourchette; 15 - Posterior commissure; 16 - Anus

Рис. 472. Женские наружные половые органы и промежность (фотография натурального препарата):

1 - Perineal body; 2 - Inferior anal nerves; Inferior rectal nerves; 3 - Anus; 4 - Intergluteal cleft; Natal cleft; 5 - External anal sphincter; 6- Gluteus maximus; 7 - Ischio-anal fossa; 8 - Levator ani; 9 - Bulbospongiosus; 10 - Ischiocavernosus; 11 - Vaginal orifice; 12 - Clitoris; 13 - Dorsal nerve of clitoris; 14 - Perineal artery and nerves; 15 - Pudendal nerve; Internal pudendal artery

Рис. 473. Женская наружная половая область (восковая модель):

1 - Femoral artery, vein and nerve; 2 - Femur; Thigh bone; 3 - Posterior commissure; 4 - Sciatic nerve; Artery to sciatic nerve; 5 - Anus; 6 - Labium minus; 7 - Labium majus; 8 - External urethral orifice; 9 - Glans of clitoris; 10 - Anterior commissure; 11 - Mons pubis;

12 - Vaginal orifice; 13 - Hymen; 14 - Vestibular fossa

Рис. 474. Женская промежность, женская половая область, луковица и железы преддверия:

I - Superficial transverse perineal muscle; 2 - Bulbospongiosus; 3 - Artery of bulb of vestibule; Vein of bulb of vestibule; 4 - Vaginal orifice; 5 - Urethral carina of vagina; 8 - Obturator membrane; 7 - Ischiocavernosus; 6 - External urethral orifice; 9 - Deep veins of clitoris;

II - Pubic tubercle; 10 - Suspensory ligament of clitoris; 12 - Pubic symphysis; 13 - Body of clitoris; 14 - Glans of clitoris; 16 - Pars intermedia of clitoris; 15 - Crus of clitoris; 17 - Bulb of vestibule; 18 - Carunculae hymenales; Hymenal caruncles; 19 - Duct of greater vestibular

gland; 20 - Deep transverse perineal muscle; 21 - Greater vestibular gland; 22 - Levator ani; 23 - External anal sphincter; 24 - Anus

Рис. 475. Матка и влагалище, сагиттальный разрез:

1 - Vestibular fossa; Labium minus; 2 - Vaginal orifice; 3 - Vesicovaginalis; 4 - Female urethra; 5 - Vagina, anterior wall; 6 - Urinary bladder; 7 - Cervix of uterus, vaginal part; 8 - Vesico-uterine pouch; 9 - Body of uterus, vesical surface, anterior surface; 10 - Serosa; Serous coat; Perimetrium; 11 - Recto-uterine pouch; 12 - Cervix of uterus, supravaginal part; 13 - Vaginal fornix, posterior part; 14 - Vaginal fornix, anterior part; 15 - Rectum; 16 - Rectovaginal fascia; Rectovaginal septum; 17 - Vagina, posterior wall; 18 - Deep transverse perineal muscle

Рис. 476. Матка и влагалище, реконструкция:

1 - Vaginal orifice; 2 - Bulb of vestibule; 3 - Greater vestibular gland; 4 - Subcutaneous perineal pouch; 5 - Internal pudendal artery; 6 - Pudendal nerve; 7 - Vagina; 8 - Obturator internus; 9 - Cervix of uterus; 10 - Uterine cavity; 11 - Body of uterus; 12 - Rectum; 13 - Visceral pelvic fascia; 14 - Vesico-uterine pouch; 15 - Urinary bladder; 16 - Vesical venous plexus; 17 - Obturator nerve; 18 - Obturator artery; 19 - Levator ani; 20 - Female urethra; 21 - Crus of clitoris; 22 - Ischiocavernosus; 23 - Labium minus; 24 - External urethral orifice

Рис. 477. Влагалище, вскрыта передняя стенка:

1 - Vaginal rugae; 2 - Vaginal muscular layer; Vaginal muscular coat; 3 - Vaginal fornix; 4 - Uterus; 5 - Uterine tube; 6 - Cervix of uterus;

7 - Endometrium; 8 - Hymen; 9 - Vaginal orifice (по Р.П. Самусеву)

Рис. 478. Слизистая оболочка влагалища:

1 - Clitoris; 2 - External urethral orifice; 3 - Vagina, anterior wall; 4 - Anterior vaginal column; 5 - Anterior lip; 6 - Posterior lip; 7 = 5 + 6 - External os of uterus; 8 - Cervix of uterus, supravaginal part; 9 - Vaginal rugae; 10 - Urethral carina of vagina; 11 - Vestibular fossa; Labium minus

Рис. 479. Промежность, клитор:

1 - Perineal body; 2 - Piriformis; 3 - Obturator internus; Tendon; 4 - Greater vestibular gland; 5 - Perineal membrane; 6 - Crus of clitoris; 7 - Bulb of vestibule; 8 - Female urethra; 9 - Body of clitoris; 10 - Pubic symphysis; 11 - Iliococcygeus; 12 - Glans of clitoris; 13 - Pubo-

coccygeus; 14 - Sacrotuberous ligament; 15 - Puborectalis; 16 - Vagina

Таблица 23. Источники развития женских половых органов

Таблица 24. Производные недифференцированных эмбриональных зачатков половых органов во время развития наружных половых органов

Рис. 480. Слизистая оболочка влагалища (сканирующий электронный микроскоп)

Рис. 481. Развитие внутренних женских половых органов (схема):

1 - Rectum; 2 - Urinary bladder; 3 - Round ligament of uterus; 4 - Vagina; 5 - Ligament of ovary; 6 - Uterus; 7 - Aorta; 8 - Kidney; 9 - Ureter; 10 - Uterine tube; 11 - Paroophoron; 12 - Epoophoron; 13 - Fimbriae; 14 - Abdominal ostium; 15 - Vesicular appendices; 16 - Ovary; 17 - Mesonephric duct; 18 - Inguinal canal; 19 - Internal urethral orifice; 20 - Vaginal orifice; 21 - Greater vestibular gland