Лімфома нестановленого походження.

3. Печінкова енцефалопатія (ПЕ) - нервово-психічний синдром, що виявляється розладами поведінки, свідомості, нервово-м'язовими порушеннями, обумовлений метаболічними розладами внаслідок гострої печінково-клітинноїнедостатності, хронічних захворювань печінки або портосистемного шунтування крові.Клінічні прояви печінковоїенцефалопатії характеризуються сіхіческімі, нервово-м'язовими розладами, змінами лектроенцефалограмми. Ознаки енцефалопатії залежать від етіології основного захворювання, характеру і тяжкості патогенних факторів. Енцефалопатія характеризується розладамисвідомості, особистості, інтелекту і мови. До далеко зайшли ознаками розладу свідомості відносяться зменшення числа спонтанних рухів, фіксований погляд, апатія, загальмованість, стислість відповідей. Посилення рівня зміни свідомості супроводжується розвиткомделірію.Зміни особистості включають ребячливость, дратівливість, втрату інтересу до рідних і близьких. Хворі, як правило, комунікабельні з полегшеними соціальними контактами.Прояви конструктивному апраксні оцінюють по почерку, тесту ліній або побудови складної фігури. Порушеннярозпізнавання об'єктів, подібних за розміром, формою, функції і положенню в просторі, як правило, надалі веде до розладів сечовипускання і дефекації. ечь у таких осіб стає сповільненою, невиразною, а голос - монотонним. У деяких хворих спостерігаютьсяпечінковий запах з рота, гіпервентиляція. Характерним невротичним ознакою печінкової енцефалопатії є плескають тремор (астеріксіс), який хворі демонструють на витягнутих руках з розставленими пальцями або при максимальному розгинанні кисті хворогоз фіксованим передпліччям. Спостерігаються швидкі згинальні-розгинальні руху в п'ястно-фалангових і променезап'ясткових суглобах, що супроводжуються латеральними рухами пальців. Відбувається підвищення глибоких сухожильних рефлексів. Клінічні симптомиенцефалопатії доповнюються підвищенням концентрації аміаку в крові, змінами на ЕЕГ у вигляді повільних високоамплітудних трифазних хвиль.Клінічно виражена енцефалопатія ділиться на чотири стадії.При I стадії клінічно вираженою енцефалопатії спостерігаються неуважність, легка зміна особистості, порушення сну, зниження уваги, нездатність зосередитися,легка атаксія і "плескають" тремор, апраксія.II стадія проявляється втомою, сонливістю, апатією, неадекватною поведінкою з помітними змінами в структурі особистості, порушеннями орієнтації в часі, наявністю "хлопающего" тремору, гіперактивнихрефлексів (смоктального, хоботкового), монотонної мови.Для III стадії печінкової енцефалопатії характерні сопор, виражена дезорієнтація в часі і просторі, безладна мова, марення, агресія, печінковий запах, гіпо-або гіперрефлексія, патологічнірефлекси (Гордона, Жуковського), "плескають" тремор, судоми, ригідність м'язів, гіпервентиляція.

4. Діагностика вірусних гепатитів ґрунтується на епідеміологічних, клінічних і лабораторних даних. Аналіз крові вказує на нормальну або знижену кількість лейкоцитів, лімфоцитоз, зменшення ШОЕ. Як вже зазначалось, при біохімічному дослідженні виявляють порушення обміну білірубіну та білків. У практичних умовах особливу цінність становить визначення активності аланін- і аспартатамінотрансфераз. Оскільки активність аланінамінотрансферази підвищується більше, співвідношення АсАТ/АлАТ, як правило, менше 1. Це так зване збільшення активності сироваткових амінотрансфераз за "печінковим типом".Цінну, але неспецифічну інформацію дають досліджен­ня імунних і автоімунних реакцій організму: визначення Т-лімфоцитів та їх субпопуляцій, В-лімфоцитів, неспецифічних імуноглобулінів, інтерлейкіну-2, інтерферонів, циркулюючих імунних комплексів, печінкових автоантитіл.Важливим методом діагностики, особливо хронічного гепатиту, є морфологічне дослідження біоптатів печінки. Вони не тільки доповнюють дані біохімічних, імунологічних і апаратних (УЗД, комп'ютерна томографія) досліджень, але й нерідко вказують на патологічні процеси та їх характер, чого інші методи не виявляють. Морфологічний метод вкрай необхідний для визначення показань до інтерферонотерапії та оцінки її ефективності. Біопсія печінки показана практично всім хворим на гепатит С, тому що інші методи дослідження при цьому виді гепатиту дуже часто малоінформативні.Остаточним доказом етіології гепатиту служить виявлення маркерів вірусу в сироватці крові або в біоптаті печінки хворого. За допомогою імуноферментного методу, що відзначається високою чутливістю і специфічністю, можна виявити антигени збудників та антитіла до них, зокрема HBsAg, HBeAg, HBcAg, антитіла до вірусів гепатитів А, В, С, D, Е, F і G. Цінну інформацію дає визначення класу імуноглобулінів, до якого належать виявлені антитіла. Якщо вони з класу IgM , то це вказує на гострий гепатит або загострення хронічного. Специфічним індикатором періоду реконвалесценції та хронічної форми гепатиту служать противірусні антитіла класу IgG , але вони також можуть виявлятися у здорових осіб, які в минулому перенесли гострий ВГ або були щеплені (так звані анамнестичні антитіла).Для індикації маркерів вірусів у сироватці крові людей різні фірми випускають комерційні тест-системи. У таблицях 3, 4 і 5 наведені дані про наявність вірусних маркерів гепатитів А, В і С у сироватці крові хворих і щеплених осіб. Ознайомлення з цією інформацією полегшить практикуючому лікареві діагностику гострих і хронічних форм хвороби.Недавно імуноферментні дослідження суттєво доповнив метод полімеразної ланцюгової реакції (ПЛР), який дає змогу засвідчити наявність вірусної реплікації при виявленні ДНК і РНК збудників гепатитів. Як відомо, за відкриття ПЛР, що зробило можливим виявлення мізерних кількостей вірусної ДНК і РНК, американець Кері Б. Мулліс у 1993 році отримав Нобелівську премію. Метод ПЛР надзвичайно чутливий. Як показали дослідження, у 15 % хворих на гепатит В і 22 % хворих на гепатит С, у яких імуноферментним методом не було знайдено серологічних маркерів ВГ, за допомогою ПЛР вдалось виявити нуклеїнові послідовності HBV і HCV.

при хронічному гепатиті С: внутрішньом'язове введення по 3 млн МО 3 рази на тиждень не менш як 6 місяців, лікування проводиться під контролем загального аналізу крові, рівня лейкоцитів і тромбоцитів.

Менш ефективна інтерферонотерапія хронічних вірусних гепатитів. Тільки у третини хворих вдалось досягти позитивних результатів. Більшість не реагувала на терапію або ж ефект був короткочасним. Основним критерієм для призначення інтерферонів при хронічних гепатитах є активна реплікація вірусу. Ефективність інтерферонотерапії у конкретного хворого можна передбачити, врахувавши наявність сприяючих цьому факторів (табл. 6).

Патогенетичні засоби

У зв'язку з проявами інтоксикації при середньотяжких і тяжких формах ВГ застосовують інфузійну терапію, яка забезпечує виведення шкідливих метаболітів із крові, корекцію водно-електролітного та кислотно-лужного балансу. Найчастіше для цього використовують розчини глюкози, солей, полідез і декстрани.Із сорбентів найчастіше застосовуються препарати вуглецевого (різні марки СКН, СВГС, карбосфер, белосорб-П) та кремнійорганічного ряду (ентеросгель, силікагель, силлард П), дещо рідше - комбінованого типу (полі-карайя, карбосилан).

Билет№5

1а ВІЛ. Клінічна стадія 4. Синдром виснаження . осередкова пневмонія

1б ІФА-виявлення антитіл до ВІЛ; реакція імуноблотингу-виявлення білків ВІЛ; Імунологічні дослідження (зменшення Т4, збільшенняТ8-лімфоцити, співвідношення Т4\Т8 лімфоцитів(менше 1,0), еритроцити).

1в Rp.: Tab. Zidovudini 0,3 N. 100

D.S. По 1 таблетці 3 рази на добу тривалий час.

Rp.: Caps. Indinaviri 0,4 N. 180

D .S. По 2 капсули 3 рази на добу за 1 годину до їди тривалий час.

Rp.: Amphotericini B 50000 ОД

D.t.d. N. 20

S. Розчинити в 5% розчині глюкози до 500 мл, вводити внутрішньовенно краплинно протягом 5-6 годин 2-3 рази на тиждень.

Rp.: Tab. Combiviri N. 100

D.S. По 1 таблетці 2 рази на добу під час прийому їжі або без неї, тривалий час.

Rp.: Tab. Veramuni 0,2 N. 100

D.S. По 1 таблетці 2 рази на добу тривалий час, протягом перших 14 днів приймати по 1 таблетці на добу.

Rp.: Caps. Sostivae 0,6 N. 100

D.S. По 1 таблетці 1 раз на добу з їжею або без неї тривалий час.

Rp.: Saquinaviri 0,2

D.t.d. N. 100 in caps.

S. По 2 капсули двічі на добу тривалий час, приймати через 2 години після їди.

Rp.: Tab. Nelfinaviri 0,25

D.t.d. N. 100

S. По 1 таблетці два рази на добу під час прийому їжі тривалий час.

Rp.: Caps. Caletrae N. 100

D.S. По 3 капсули двічі на добу під час прийому їжі тривалий час.

Rp.: Sol. Immunofani 0,005 % 1 ml

D.t.d. N. 5 in amp.

S. Внутрішньом’язово по 1 мл 1 раз на 3 дні тривалий час.

Rp.: Sol. Cycloferoni 12,5 % 2 ml

D.t.d. N. 10 in amp.

S. По 2 мл внутрішньом’язово 1-, 2-, 4-, 6-, 8-, 11-, 14-, 17-, 20-, 23-й дні від початку лікування.

2 патогенез ВГ:

Центральне місце в патогенезі вірусних гепатитів займають ураження печінки. Вже добре відомі основні морфо-функціональні синдроми, з яких складається патологічний процес у печінці:

Цитолітичний синдром.Характеризується дистрофією і некрозом гепатоцитів з переходом матеріалу цих клітин у кров. Відповідно у кров'яному руслі знаходять підвищений вміст індикаторних ферментів - аланінамінотрансферази, аспартатамінотрансферази, лактатдегідрогенази, вітамінів, особливо В ₁₂ , мікроелементів - міді та заліза. У розвитку будь-якого виду гепатиту важливу роль відіграє посилення перекисного окислення ліпідів у клітинних мембранах гепатоцитів і пригнічення антиоксидантної системи. При гепатиті В в основі цитолітичного синдрому лежить цитотоксична дія імуноцитів.

Мезенхімально-запальний синдром.Проявляється проліферацією сполучної тканини у печінці, гіпергаммаглобулінемією і порушенням колоїдної рівноваги білків у сироватці крові. Це виявляється за допомогою осадових (флокуляційних) проб - тимолової, фуксин-сулемової, Вельтмана.

Холестатичний синдром.Полягає у порушенні утворення та виділення жовчі, що проявляється накопиченням у крові білірубіну, холестерину, жовчних кислот і екскреторних ферментів, особливо лужної фосфатази. Морфологічне дослідження печінки вказує на ознаки внутрішньопечінкового холестазу.

Жовтяниця при вірусних гепатитах виникає внаслідок порушення захоплення і кон'югації білірубіну в гепатоцитах, відтоку жовчі жовчними капілярами внаслідок набряку печінки та застійних явищ у жовчних шляхах.

Клініка вірусного гепатиту В:

Поступовий початок хвороби, погіршення заг.стану, наявність продрому: артралгічний, диспепсичний, астеновегетативний, грипоподібний, змішаний варіанти, що триває 2 тижд.і більше. Спленогепатомегалія, свербіння шкіри, брадикардія, гіпотензія; повільне наростання жовтяниці, жовтяничний період 1-2тижд; потемніння сечі, знебарвлення калу; переважання тяжких форм; частий розвиток рецидивів, виражений астенічний синдром.

Групи ризику:

Ін.єкційні наркомани, реципієнти, мед.працівники, люди,що працюють в секс індустрії, діти народженні від інфікованих матерів, гомосексуалісти,

Білет №6

1а ВІЛ. Клінічна стадія 4. Саркома Капоші

1б ІФА-виявлення антитіл до ВІЛ; реакція імуноблотингу-виявлення білків ВІЛ; Імунологічні дослідження (зменшення Т4, збільшенняТ8-лімфоцити, співвідношення Т4\Т8 лімфоцитів(менше 1,0), еритроцити).

Збільшення імуноглобулінів

1в Rp.: Tab. Zidovudini 0,3 N. 100

D.S. По 1 таблетці 3 рази на добу тривалий час.

Rp.: Caps. Indinaviri 0,4 N. 180

D .S. По 2 капсули 3 рази на добу за 1 годину до їди тривалий час.

Rp.: Amphotericini B 50000 ОД

D.t.d. N. 20

S. Розчинити в 5% розчині глюкози до 500 мл, вводити внутрішньовенно краплинно протягом 5-6 годин 2-3 рази на тиждень.

Rp.: Tab. Combiviri N. 100

D.S. По 1 таблетці 2 рази на добу під час прийому їжі або без неї, тривалий час.

Rp.: Tab. Veramuni 0,2 N. 100

D.S. По 1 таблетці 2 рази на добу тривалий час, протягом перших 14 днів приймати по 1 таблетці на добу.

Rp.: Caps. Sostivae 0,6 N. 100

D.S. По 1 таблетці 1 раз на добу з їжею або без неї тривалий час.

Rp.: Saquinaviri 0,2

D.t.d. N. 100 in caps.

S. По 2 капсули двічі на добу тривалий час, приймати через 2 години після їди.

Rp.: Tab. Nelfinaviri 0,25

D.t.d. N. 100

S. По 1 таблетці два рази на добу під час прийому їжі тривалий час.

Rp.: Caps. Caletrae N. 100

D.S. По 3 капсули двічі на добу під час прийому їжі тривалий час.

Rp.: Sol. Immunofani 0,005 % 1 ml

D.t.d. N. 5 in amp.

S. Внутрішньом’язово по 1 мл 1 раз на 3 дні тривалий час.

Rp.: Sol. Cycloferoni 12,5 % 2 ml

D.t.d. N. 10 in amp.

S. По 2 мл внутрішньом’язово 1-, 2-, 4-, 6-, 8-, 11-, 14-, 17-, 20-, 23-й дні від початку лікування.

КЛАСИФІКАЦІЯ, ВИЗНАЧЕННЯ СТАДІЙ ВІЛ-ІНФЕКЦІЇ

I клінічна стадія

1. Безсимптомна

2. Персистуюча генералізована лімфаденопатія

Рівень функціональних можливостей (пацієнта) 1: безсимптомне протікання, нормальний рівень повсякденної активності

II клінічна стадія

3. Втрата ваги менше 10 % від початкової

4. Мінімальні ураження шкіри та слизових (себорейний дерматит, почесуха, грибкові ураження нігтів, рецидивуючі виразки слизової оболонки ротової порожнини, ангулярний хейліт)

5. Епізод оперізуючого лишаю протягом останніх п'яти років

6. Рецидивуючі інфекції верхніх дихальних шляхів (наприклад, бактеріальний синусит)

Та/або рівень функціональних можливостей(пацієнта) 2: симптоматичне протікання, нормальний рівень повсякденної активності

III клінічна стадія

7. Втрата ваги більше 10 % від початкової

8. Немотивована хронічна діарея, яка триває більше 1 місяця

9. Немотивоване підвищення температури тіла, яке триває більше 1 місяця (постійно або періодично)

10. Кандидоз ротової порожнини (молочниця)

11. Волосата лейкоплакія слизової порожнини рота

12. Туберкульоз легенів, що розвинувся впродовж року, що передував оглядові

13. Важкі бактеріальні інфекції (наприклад, пневмонія, піоміозит)

Та/або рівень функціональних можливостей (пацієнта) 3: протягом місяця, який передував оглядові, пацієнт проводить у ліжку менше 50 % денного часу

IV клінічна стадій

14. Синдром виснаження (кахексії) на фоні ВІЛ-інфекції згідно з визначенням CDC^(a)

15. Пневмоцистна пневмонія (збудник Pheumocystis carini)

16. Церебральний токсоплазмоз

17. Криптоспоридіоз з діареєю тривалістю більше 1 місяця

18. Позалегеневий криптококоз

19. Цитомегаловірусна інфекція з ураженням будь-яких органів, крім печінки, селезінки або лімфатичних вузлів

20. Інфекція, викликана вірусом простого герпесу з ураженням внутрішніх органів або хронічним (більше 1 місяця) ураженням шкіри та слизових оболонок

21. Прогресуюча множинна лейкоенцефалопатія

22. Будь-який дисемінований ендемічний мікоз (наприклад, гістоплазмоз, кокцидіоідомікоз)

23. Кандидоз стравоходу, трахеї, бронхів або легенів

24. Дисемінована інфекція, викликана атиповими видами мікобактерій

25. Сальмонельозна септицемія (крім Salmonella thyphi, збудника черевного тифу)

26. Позалегеневий туберкульоз

27. Лімфома

28. Саркома Капоші

29. ВІЛ-енцефалопатія згідно з визначенням CDC^(b)

3. клініка уражень жовчовивідних шляхів при ВГ:

Обычно это дискинетические явления, которые могут быть выявлены в любом периоде болезни по данным нашей клиники (П. Н. Сизых), преобладающим типом дискинезии является гипертонический, характеризующийся гипертонией мышцы сжимателя желчных путей, повышенными тонусом пузырного протока и желчного пузыря. Эти изменения отмечаются при любой форме вирусного гепатита, но более резкоЯ выражены у больных с холестатическим синдромом

4 лікування хронічних вг:

Дієта№5, вітаміни (С, РР, В1, В2, В6), дезінтоксикацій на терапія (р-н глюкози, Рінгера), ентеросорбенти( ентеросгель, полісорб), ферментні препарати ( фестал, панзинорм)

Апаратне лікування: гемосорбція, плазмоферез, гемодіаліз

Білет №7:

1аВГВ, жовтянична форма, середнього ступеня тяжкости

1б виявлення HBsAg, HBeAg, anti-HBe, anti-HBc lgM (ІФА), ПЛР, висока тривала гіпербілірубінемія, гіперферментемія- збільшення АлАТ, АсАТ, ЛДГ, ГТПД, лужної фосфатази; зниження рівня протромбіну, показника сулемової проби, вмісту альбумінів,; лейкопенія, тромбоцитопенія, відносний лімфоцитом.

1в Rp.: Alfa-interferoni 3000000 MO

D.t.d. N. 480 in amp.

S. Внутрішньом`язово по 9 млн MO 3 рази на тиждень протягом 1 року.

Rp.: Viferoni 5000000 MO

D.t.d. N. 36

S. Внутрішньом`язово 3 рази на тиждень по 5 млн МО протягом 3 місяців.

Rp.: Pegintroni 150 mg

D.t.d. N. 24

S. По 150 мг підшкірно 1 раз на тиждень протягом 6-12 місяців.

Rp.: Pegasys 180 mg

D.t.d.N. 24

S. По 180 мг підшкірно 1 раз на тиждень протягом 6-12 місяців

Rp.: Tab. Copegus 0,2 N. 160

D.S. По 2 таблетки 2 рази на добу протягом 6-12 місяців.

Rp.: Tab. Ribavirini 0,2 N. 100

D.S. По 3 таблетки 2 рази на день протягом 6-12 місяців.

Rp.: Rеаferoni 5000000 MO

D.t.d. N. 36

S. Підшкірно 3 рази на тиждень по 5 млн МО протягом 3 місяців.

Rp.: Lamivudini 0,1

D. t. d. № 50 in tab.

S. Всередину по 2 таблетки 2 рази на добу.

Rp.: Tab. Heptrali 0,4 in obd. N. 270

D.S. Всередину перед їдою по 1 таблетці 3 рази на добу протягом 3 місяців.

Rp.: Tab: Mezym forte 10000

D.t.d. N. 80

S. По 1 таблетці 3 рази на день перед їдою.

Rp.: Сaps. Ursocholi 0,25 N. 50

D.S. Всередину по 2 капсули на добу 1 місяць.

Rp.: Tab. Allocholi N. 120

D.S. Всередину після їди по 1 таблетці 4 рази на добу протягом 3 місяців.

Rp.: Hepasoli A 500 ml

D.t.d. N. 2

S. Для внутрішньовенного краплинного введення.

1.епідеміологія ВГА:

ВГА-антропоноз з фекально-оральним мех.передачі. Фактори пер.-вода,харчові продукти, предмети побуту. Стійкий у навколишньому середовищі. Частіше хворіють діти та молоді люди. Частіше зустрічається в регіонах з низькою санітарною культурою. Сезонність-літо, осінь.

2. клініка ВГС:

Початок поступовий, варіанти продромального періоду: диспепсичний, катаральний, змішаний-тривалість-1тижд. У жовтяничному періоді-спленогепатомегалія, інколи ↑t до субфебрильних цифр, тривалість жовтяничного пер. 2-3тиж.; поза печінкові ураження, артрит, гломерулонефрит, апластична анемія, вузликовий пері артеріїт, перехід у хронічні форми, виникнення загострень та рецидивів.

3. Особливості збудника ВІЛ:

Розрізняють два види вірусу- ВІЛ-1 і ВІЛ-2. Обидва види ВІЛ мають вигляд сфери, вкриті двошаровою ліпідною оболонкою, на поверхні якої містяться молекули білків gp. Найбільше значеня мають поверхневий gp120 (забезпечую прикріплення до клітин-мішеней) і трансмембральний gp 41(сприяє проникненню інформації вірусу всередину клітини).

Геном вірусу містить три основних структурних гени, які кодують синтез внутрішніх білків; глікопротеїнів оболонки і ферментної системи зворотної транскриптази. Оболонка складається з фосфор-і глікопротеїдів та визначає тропність вірусу до клітин –мішеней, які мають на своїй поверхні рецептор CD4.

ВАРІАНТ 8

1 а. Вирусний гепатит В(HBsAg+, анти-HBs IgM, жовтянична форма, тяжкий перебіг. Гостра печінкова енцефалопатія,11 стадія.

1 б. виявлення НВsAg, anti-HBs, HBeAg, anti-HBe, anti-HBc IgM (ІФА); ПЛР; висока тривала гіпербілірубінемія; гіперферментемія - збільшення АлАТ, АсАТ, ЛДГ, ГТПД, лужної фосфатази; зниження рівня протромбіну, показника сулемової проби, вмісту альбумінів; у крові лейкопенія, тромбоцитопенія, відносний лімфоцитоз

дієта № 5

Rp.: Alfa-interferoni 3000000 MO

D.t.d. N. 480 in amp.

S. Внутрішньом`язово по 9 млн MO 3 рази на тиждень протягом 1 року.

Rp.: Pegintroni 150 mg

D.t.d. N. 24

S. По 150 мг підшкірно 1 раз на тиждень протягом 6-12 місяців.

Rp.: Pegasys 180 mg

D.t.d.N. 24

S. По 180 мг підшкірно 1 раз на тиждень протягом 6-12 місяців

Rp.: Lamivudini 0,1

D. t. d. № 50 in tab.

S. Всередину по 2 таблетки 2 рази на добу.

Rp.: Tab. Heptrali 0,4 in obd. N. 270

D.S. Всередину перед їдою по 1 таблетці 3 рази на добу протягом 3 місяців.

Rp.: Сaps. Ursocholi 0,25 N. 50

D.S. Всередину по 2 капсули на добу 1 місяць.

2. Опортуністичні інфекції ВІЛ/СНІД.

Бактеріальні інфекції: Туберкульоз, Бактеріальні респіраторні інфекції(Пневмококова пневмонія

Клебсіельозна пневмонія,Стафілококова пневмонія),Бактеріальні кишкові інфекції(сальмонельоз, шигельоз, криптоспорідіоз, мікроспорідіоз),Атипові мікобактеріози.

Грибкові інфекції(Кандидози,Кріптококоз,Гістоплазмоз,Пневмоцистна пневмонія.Кокцідіомікоз).

Вірусні інфекції(Захворювання,викликані вірусом простого герпесу,Захворювання, викликані вірусом оперізуючого лишаю, CMVзахворювання,Захворювання,викликанівірусомгерпесу 8типу,Інфекції,викликаніпапіломавірусом.

Паразитарні інфекції(Токсоплазмоз, Кріптоспорідіоз,Мікроспорідіоз,Ізоспорідіоз,Лейшманіоз)

Інші захворювання(Саркома Капоші,Неходжкінська лімфома,Цервікальний рак,Енцефалопатія.

Прогресуюча мультифокальна лейкоенцфалопатія).

3. Критерії ступеня тяжкості ВГ.

ЮОРПОРИЛОИОИБТТТЮТТ

4. Ускладнення ВГ.

ВАРІАНТ9
1 а. Вірусний гепатит В, безжовтянична форма , легкий ступінь.

1 б. виявлення НВsAg, anti-HBs, HBeAg, anti-HBe, anti-HBc IgM (ІФА); ПЛР; висока тривала гіпербілірубінемія; гіперферментемія - збільшення АлАТ, АсАТ, ЛДГ, ГТПД, лужної фосфатази; зниження рівня протромбіну, показника сулемової проби, вмісту альбумінів; у крові лейкопенія, тромбоцитопенія, відносний лімфоцитом.

1 в. Призначте етіотропну та патогенетичну терапію, обов’язкове виписування рецептів.

дієта № 5

Rp.: Alfa-interferoni 3000000 MO

D.t.d. N. 480 in amp.

S. Внутрішньом`язово по 9 млн MO 3 рази на тиждень протягом 1 року.

Rp.: Pegintroni 150 mg

D.t.d. N. 24

S. По 150 мг підшкірно 1 раз на тиждень протягом 6-12 місяців.

Rp.: Pegasys 180 mg

D.t.d.N. 24

S. По 180 мг підшкірно 1 раз на тиждень протягом 6-12 місяців

Rp.: Lamivudini 0,1

D. t. d. № 50 in tab.

S. Всередину по 2 таблетки 2 рази на добу.

Rp.: Tab. Heptrali 0,4 in obd. N. 270

D.S. Всередину перед їдою по 1 таблетці 3 рази на добу протягом 3 місяців.

Rp.: Сaps. Ursocholi 0,25 N. 50

D.S. Всередину по 2 капсули на добу 1 місяць.

2. Епідеміологічні особливості ВГС.

Хворі на без жовтяничну і субклінічну форми . а також вірусоносії є основною групою ризику передачі інфекції, особливо якщо вони стають донорами.основ шлях передачі-парентеральний,головним чином під час переливання крові та її компонентів, також статевий шлях.головні групи ризику-рецепієнти крові, пацієнти на гемодіалізі, хворі на гемофілію, наркомани, віл-інфіковані.у крові вірус зявляється через 1-3 тижні після інфікування.відсутність стійкого імунітету після перенесеного захворювання не виключає можливості повторного зараження.

3. Клініка гострого гепатонекрозу.

Масивний некроз печінки дуже швидко призводить до накопичення у крові церебротоксичних речовин, перш за все аміаку, до порушення кислотно-лужної рівноваги та обміну калію і гострої печінково-клітинної недостатності, і як її наслідку печінкової енцефалопатії. В якій виділять 4 стадії.

Стадія I. ( продромальна ) :, апатія , уповільнення психічних реакцій і мови , Часто зниження розумової здібності, розлад сну (безсоння вночі і сонливість вдень)..

Стадія II . глибші неврологічні і психічні порушення . Хворий здійснює стереотипні рухи , безглузді вчинки. Хворі стають неохайними , агресивними , відзначається оглушення . Характерний хлопаючий тремор .

Стадія III . розвивається комплекс загальномозкових , пірамідних і екстрапірамідних розладів. з'являється характерний печінковий запах з рота

Стадія IV . власне печінкова кома -спостерігають прогресуючу артеріальну гіпотонію , тахіпное , дихання типу Куссмауля або Чейна -Стокса , мідріаз і відсутність реакції зіниць на світло. У кінцевій фазі незворотної коми зникають рефлекси , больова чутливість і періоди збудження.

4. Клінічні періоди ВІЛ/СНІД.

ВАРІАНТ10
Вірусний гепатит В, жовтянична форма. Тяжкий перебіг.Печінкова енцефалопатія 1 стадія.

1 б. Призначте дослідження для підтвердження діагнозу, вказавши очікувані зміни.

виявлення НВsAg, anti-HBs, HBeAg, anti-HBe, anti-HBc IgM (ІФА); ПЛР; висока тривала гіпербілірубінемія; гіперферментемія - збільшення АлАТ, АсАТ, ЛДГ, ГТПД, лужної фосфатази; зниження рівня протромбіну, показника сулемової проби, вмісту альбумінів; у крові лейкопенія, тромбоцитопенія, відносний лімфоцитом.

1 в. Призначте етіотропну та патогенетичну терапію, обов’язкове виписування рецептів.

дієта № 5

Rp.: Alfa-interferoni 3000000 MO

D.t.d. N. 480 in amp.

S. Внутрішньом`язово по 9 млн MO 3 рази на тиждень протягом 1 року.

Rp.: Pegintroni 150 mg

D.t.d. N. 24

S. По 150 мг підшкірно 1 раз на тиждень протягом 6-12 місяців.

Rp.: Pegasys 180 mg

D.t.d.N. 24

S. По 180 мг підшкірно 1 раз на тиждень протягом 6-12 місяців

Rp.: Lamivudini 0,1

D. t. d. № 50 in tab.

S. Всередину по 2 таблетки 2 рази на добу.

Rp.: Tab. Heptrali 0,4 in obd. N. 270

D.S. Всередину перед їдою по 1 таблетці 3 рази на добу протягом 3 місяців.

Rp.: Сaps. Ursocholi 0,25 N. 50

D.S. Всередину по 2 капсули на добу 1 місяць.

2. Класифікація СНІД.

КЛІНІЧНА СТАДІЯ І

Безсимптомний перебіг (Z21).

Персистуюча генералізована лімфаденопатія (В 23.1).

КЛІНІЧНА СТАДІЯ ІІ

Помірна немотивована втрата ваги тіла до 10 % від попередньої або розрахованої.

 Рецидивуючі бактеріальні інфекції верхніх дихальних шляхів (синусит, середній отит, тонзиліт, фарингіт).

 Оперізуючий лишай.

 Ангулярний хейліт.

 Рецидивуючий афтозний стоматит.

 Папульозний сверблячий дерматит.

 Себорейний дерматит.

 Грибкові ураження нігтів.

КЛІНІЧНА СТАДІЯ ІІІ

Важка немотивована втрата ваги (понад 10 % від попередньої або розрахованої).

Немотивована хронічна діарея тривалістю понад 1 міс.

Немотивована персистуюча лихоманка (інтермітуюча або постійна) тривалістю понад 1 міс.

 Кандидоз (молочниця) ротової порожнини.

 Волосиста лейкоплакія язика.

 Легеневий туберкульоз.

 Тяжкі бактеріальні інфекції (пневмонія, менінгіт, емпієма, гнійний міозит, артрит або остеомієліт, бактеріємія, тяжкі запальні захворювання малого таза та ін.).

 Гострий некортизуючий виразковий гінгівіт або некротизуючий виразковий периодонтит.

 Немотивовані анемія (менше 80 г/л), нейтропенія (нижче 0,5 х 109/л) або хронічна (тривалістю понад 1 міс.) тромбоцитопенія (до 50 х 109/л)

КЛІНІЧНА СТАДІЯ ІV

Синдром виснаження (ВІЛ-кахексія).

 Пневмоцистна пневмонія.

 Рецидивуючі бактеріальні пневмонії.

 Хронічна інфекція, викликана вірусом простого герпесу (носогубної, генітальної або аноректальної локалізації тривалістю понад 1 міс.) або вісцеральні ураження будь-якої локалізації.

 Кандидоз стравоходу.

 Позалегеневий туберкульоз.

 Саркома Капоші.

 Цитомегаловірусна інфекція (ретиніт або ураження інших органів).

 Церебральний токсоплазмоз.

 ВІЛ енцефалопатія.

 Позалегеневий криптококоз (включаючи менінгіт).

 Дисемінований нетуберкульозний мікобактеріоз.

 Прогресуюча множинна лейкоенцефалопатія (ПМЛ).

 Криптоспоридіоз (з діареєю тривалістю понад 1 міс.).

 Хронічний ізоспороз.

 Дисеміновані мікози (кокцидіомікоз, гістоплазмоз).

 Рецидивуюча бактеріємія, викликана нетифоїдними сальмонелами.

 Лімфома (головного мозку або В-клітинна неходжкінська).

 Інвазивний рак шийки матки.

 Вісцеральний лейшманіоз.

 ВІЛ-асоційована нефропатія.

 ВІЛ-асоційована кардіоміопатія.

3. Клініка перед жовтяничного періоду ВГ.

4. Діагностичні критерії ВІЛ/СНІД. (5)

ВАРІАНТ 11

1 а.Гострий вірусний гепатит В, фульмінантна форма, тяжкий перебіг

1 б. виявлення НВsAg, anti-HBs, HBeAg, anti-HBe, anti-HBc IgM (ІФА); ПЛР; висока тривала гіпербілірубінемія; гіперферментемія - збільшення АлАТ, АсАТ, ЛДГ, ГТПД, лужної фосфатази; зниження рівня протромбіну, показника сулемової проби, вмісту альбумінів; у крові лейкопенія, тромбоцитопенія, відносний лімфоцитом.

1 в. дієта № 5

Rp.: Alfa-interferoni 3000000 MO

D.t.d. N. 480 in amp.

S. Внутрішньом`язово по 9 млн MO 3 рази на тиждень протягом 1 року.

Rp.: Pegintroni 150 mg

D.t.d. N. 24

S. По 150 мг підшкірно 1 раз на тиждень протягом 6-12 місяців.

Rp.: Pegasys 180 mg

D.t.d.N. 24

S. По 180 мг підшкірно 1 раз на тиждень протягом 6-12 місяців

Rp.: Lamivudini 0,1

D. t. d. № 50 in tab.

S. Всередину по 2 таблетки 2 рази на добу.

Rp.: Tab. Heptrali 0,4 in obd. N. 270

D.S. Всередину перед їдою по 1 таблетці 3 рази на добу протягом 3 місяців.

Rp.: Сaps. Ursocholi 0,25 N. 50

D.S. Всередину по 2 капсули на добу 1 місяць.

2. КЛІНІЧНА СТАДІЯ І

Безсимптомний перебіг (Z21).

Персистуюча генералізована лімфаденопатія (В 23.1).

КЛІНІЧНА СТАДІЯ ІІ

Помірна немотивована втрата ваги тіла до 10 % від попередньої або розрахованої.

 Рецидивуючі бактеріальні інфекції верхніх дихальних шляхів (синусит, середній отит, тонзиліт, фарингіт).

 Оперізуючий лишай.

 Ангулярний хейліт.

 Рецидивуючий афтозний стоматит.

 Папульозний сверблячий дерматит.

 Себорейний дерматит.

 Грибкові ураження нігтів.

КЛІНІЧНА СТАДІЯ ІІІ

Важка немотивована втрата ваги (понад 10 % від попередньої або розрахованої).

Немотивована хронічна діарея тривалістю понад 1 міс.

Немотивована персистуюча лихоманка (інтермітуюча або постійна) тривалістю понад 1 міс.

 Кандидоз (молочниця) ротової порожнини.

 Волосиста лейкоплакія язика.

 Легеневий туберкульоз.

 Тяжкі бактеріальні інфекції (пневмонія, менінгіт, емпієма, гнійний міозит, артрит або остеомієліт, бактеріємія, тяжкі запальні захворювання малого таза та ін.).

 Гострий некортизуючий виразковий гінгівіт або некротизуючий виразковий периодонтит.

 Немотивовані анемія (менше 80 г/л), нейтропенія (нижче 0,5 х 109/л) або хронічна (тривалістю понад 1 міс.) тромбоцитопенія (до 50 х 109/л)

КЛІНІЧНА СТАДІЯ ІV

Синдром виснаження (ВІЛ-кахексія).

 Пневмоцистна пневмонія.

 Рецидивуючі бактеріальні пневмонії.

 Хронічна інфекція, викликана вірусом простого герпесу (носогубної, генітальної або аноректальної локалізації тривалістю понад 1 міс.) або вісцеральні ураження будь-якої локалізації.

ВАРІАНТ 12

1а. вірусний гепатит В, жовтяничная форма, тяжкий перебіг, печінкова енцефалопатія 2ст.

2б.

ПІДТВЕРДЖЕННЯ ДІАГНОЗУ (специфічні та параклінічні методи дослідження)

Збудники, HBV

1 Серологічні дослідження за допомогою РІА або ІФА: виявлення антитіл до вірусів (анті-НВs, анті-HBc,), що належать до імуноглобулінів класу М (гострий період),G або антигенів вірусного гепатиту( HBs Ag, та також - РГА, ПЛР, радіоімунні дослідження.

2 Біохімічний аналіз крові: підвищення рівня загального білірубіну за рахунок прямої фракції, підвищення активності АлАТ, АсАТ, зменшення кількості білка.

3в. Rp.: Alfa-interferoni 3000000 MO

D.t.d. N. 480 in amp.

S. Внутрішньом`язово по 9 млн MO 3 рази на тиждень протягом 1 року.

Rp.: Viferoni 5000000 MO

D.t.d. N. 36

S. Внутрішньом`язово 3 рази на тиждень по 5 млн МО протягом 3 місяців.

Rp.: Pegintroni 150 mg

D.t.d. N. 24

S. По 150 мг підшкірно 1 раз на тиждень протягом 6-12 місяців.

Rp.: Pegasys 180 mg

D.t.d.N. 24

S. По 180 мг підшкірно 1 раз на тиждень протягом 6-12 місяців

Rp.: Tab. Copegus 0,2 N. 160

D.S. По 2 таблетки 2 рази на добу протягом 6-12 місяців.

Rp.: Tab. Ribavirini 0,2 N. 100

D.S. По 3 таблетки 2 рази на день протягом 6-12 місяців.

Rp.: Rеаferoni 5000000 MO

D.t.d. N. 36

S. Підшкірно 3 рази на тиждень по 5 млн МО протягом 3 місяців.

Rp.: Lamivudini 0,1

D. t. d. № 50 in tab.

S. Всередину по 2 таблетки 2 рази на добу.

Rp.: Tab. Heptrali 0,4 in obd. N. 270

D.S. Всередину перед їдою по 1 таблетці 3 рази на добу протягом 3 місяців.

Rp.: Tab: Mezym forte 10000

D.t.d. N. 80

S. По 1 таблетці 3 рази на день перед їдою.

Rp.: Сaps. Ursocholi 0,25 N. 50

D.S. Всередину по 2 капсули на добу 1 місяць.

Rp.: Tab. Allocholi N. 120

D.S. Всередину після їди по 1 таблетці 4 рази на добу протягом 3 місяців.

Rp.: Hepasoli A 500 ml

D.t.d. N. 2

S. Для внутрішньовенного краплинного введення.

2. ВІРУСНІ ГЕПАТИТИ

За збудником: А (В15), В (В16), С (В17.1), Д (В17.0), Е (В17.2), F, G (В17.8), не уточнений (В19).

Клінічні форми: жовтянична, холестатична, безжовтянична, субклінічна, (інапарантна) (Z22.5), фулмінантна.

Перебіг: гострий, затяжний, хронічний (В18).

Ступінь тяжкості: легкий,середньої тяжкості, тяжкий, дуже тяжкий.

Ускладнення: гостра печінкова енцефалопатія (І, ІІ, ІІІ, ІV стадії) (В15.0; В16.0; В16.2; В19.0), загострення (клінічне,ферментне), функціональні та запальні захворювання жовчовивідних шляхів.

Наслідки: видужання, залишкові явища (астеновегетативний синдром, гепатомегалія), затяжна реконвалесценція, гіпербілірубінемія, хронічний гепатит (В18), цироз печінки, первинний рак печінки.

Класифікація хронічних вірусних гепатитів (Всесвітній конгрес гастроентерологів, 1994 р., м. Лос-Анджелес)

Етіологія: В, С, D, мікст-гепатит, неверифікований.

Фаза: верифікований - реплікації, інтеграції;

неверифікований – загострення, ремісії.

Ступінь активності: мінімальна, слабо виражена, помірна, виражена.

Стадія: без фіброзу, слабо виражений фіброз, помірний фіброз, тяжкий фіброз, цироз.

Порушення функцій печінки: без порушення, незначне, помірне, значне

3. Після періоду інкубації, що триває від 2-х тижнів до 3-х місяців (в окремих випадках – до року), у третини ВІЛ-інфікованих розвивається стадія гострого захворювання. Вона супроводжується лихоманкою, фарингітом, лімфоденопатією, гепатоспленомегалією, диспепсією. Можливі менінгіальні явища, мононуклеароподібний синдром. Відмічається також транзиторне зниження рівня СD₄-лімфоцитів, розвиток вторинних захворювань (кандидози, герпетична інфекція та ін.), які можуть бути слабо вираженими, короткочасними та добре піддаватись терапії. У цієї стадії можлива передача інфекції під час незахищених статевих контактів або через кров. Проте, не у всіх хворих на початку стадії гострого захворювання відзначаються антитіла до ВІЛ, частіше-по завершенні її. Найбільш ефективно у цій стадії виявляти р24-антиген ВІЛ. Тривалість клінічних проявів гострої інфекції варіює від декількох днів до декількох місяців, але частіше складає 1-6 тижнів, після чого наступає стадія безсимптомної інфекції або стадія персистуючої генералізованої лімфоденопатії (ПГЛ). Іноді сталдія гострого захворювання може одразу перейти до стадії СНІДу.