Системная красная волчанка(СКВ).
РЕВМАТИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ.
Распространенность 500 на 1млн. Встречается чаще у женщин в молодом возрасте(14-25лет пик, 14-40лет-70%), реже у детей, женщин пожилого возраста и у мужчин( жен:муж как 8:1).Высокая частота у женщин связана с эстрогенами, которые подавляют Т-супрессоры.
В этиологии СКВ обсуждается роль вирусов. В конце 60-х годов появились сообщения о наличии вирусоподобных частиц в эндотелиальных клетках почечных биоптатов, кожи и др.Сейчас полагают, что это цитоплазмотические структуры, а не вирусы( тубулярные ретикулярные структуры). Однако, у больных СКВ с высокой частотой обнаруживаются антитела против антигенов С-типа (медленных ретровирусов ДНК-содержащих), к двуспиральной вирусной РНК и др. доказательства роли вирусной инфекции. Однако, прямых доказательств инфекции, наличия полных частиц С-типа у человека не получено. Так, что противоречивость в вопросе о роли вирусов сохраняется и в настоящее время этиология СКВ считается неустановленной. В развитии волчанки играет роль инсоляция
(повышает антигенность ДНК), воздействие лекарственных препаратов, некоторые авторы считают, что имеется генетическая предрасположенность к заболеванию HLA, BS, DR-2, DR-3. В частности считают, что генетически детерминирован дефицит Т-лимфоцитов, супрессорной функции Т-лимфоцитов( аутоантитела могут селективно удалять Т-супрессроры). Однако, представлены доказательства, что выраженность (степень) недостаточности Т-супрессроров варьирует в зависимости от активности заболевания. Дефицит супрессорной функции Т-лимфоцитов, очевидно, лежит в основе гиперреактивности В-лимфоцитов. При этом потомками В-лимфоцитов плазмотическими клетками продуцируется большое количество антител. Это в первую очередь антитела к ДНК, образующих ИК, и реже РНК, но также и к другим различным ядерным и цитоплазмотическим антигенам. Так, например, в клубочках почек идентифицированы отложившиеся сюда в составе ИК антитела против антигенов эпителия почечных канальцев, вирусных антигенов, АГ рикетсий. Приблизительно у 40% больных выявляются лимфоцитотоксические антитела. Кроме указанных нарушений иммунного статуса, отмечается также снижение натуральной киллерной активности, дефицит в переключении продукции антител от Ig M к Ig G, в иммунном ответе, что также связывают с активностью заболевания.Т.о. при патогенезе СКВ четко прослеживается дисбаланс между сниженным Т-клеточным, клеточно-опосредованным иммунитетом и увеличенной В-клеточной активностью с гиперпродукцией антител.
Гиперпродукция иммуноглобулинов при СКВ сопровождается циркуляцией в крови ИК, которые могут откладываться в тканях и вызывать их повреждения( фибриноидный некроз)и воспаление на иммунной основе по типу ГНТ. Но возможны и реакции ГЗТ с наличием лимфо-макрофагальных инфильтратов.
Морфология как и клиника СКВ отлчаются многообразием проявлений,полиморфизмом симптомов. Локализуются изменения в соединительной ткани кожи, межмышечной соединительной ткани, околосуставной, в стенках сосудов, сердце, почках, иммунокомпетентных органах, ЦНС, ЖКТ.
Морфологические изменения во всех этих органах и тканях включают:
1. Ядерную патологию, обусловленную вероятно антителами к ДНК. Это бледность окраски ядер(кариолизис), кариорексис. Гемотоксилиновые тельца- глыбки распавшихся ядер. Поврежденные антителами ядра могут фагоцитироваться нейтрофилами и макрофагами, так возникают волчаночные клетки. Обнаружение их в крови считают патогномоничным для СКВ.
2. Дистрофические и некротические изменения соединительной ткани. Все стадии дезорганизации, фибриноидных изменений, некроз.Своеобразие фибриноида- его базофилия.
3. Клеточные реакции включают инфильтрацию сосудов, стромы органов лимфоцитами, гистиоцитами, плазмотическими клетками.В исходе этих изменений- повреждения и клеточные реакции, склероз, он нередко сочетаетcя со свежими проявлениями дезорганизации, что свидетельствует об обострении.
Наконец, изменения в иммунокомпетентных органах (лимфаузлах, селезенке, костном мозге) характеризуются гиперплазией, плазмотизацией, усилением фагоцитарной активности макрофагов. Как результат усиленной продукции Ig возможны белковые преципитаты в лимфаузлах, селезенке, т.е. проявления диспротеиноза( иногда амилоидоз). В селезенке обнаруживаются очень характерный периартериальный “луковичный” склероз-т.е. концентрические разрастания соединительной ткани вокруг артериол,
лимфоидных фолликулов.
Все описанные изменения в разных сочетаниях, разной выраженности в зависимости от остроты и т.д.
На коже лица красные, слегка шелушащиеся участки соединительной ткани на переносице( “бабочка”, эритема, гиперкератическая атрофия). Возможны высыпания и на других участках тела. Со временем они становятся коричневатыми. В основе лежит отек, капилляриты, васкулиты с фибриноидом, затем клеточная инфильтрация, сменяющаяся склерозом, гиперкератозом, атрофией потовых и сальных желез, облысение( алопеция).
Суставы могут вовлекаться в процесс( арталгии до 100%), однако изменения не резкие и редко сопровождаются деформацией. Очаги клеточной инфильтрации, васкулиты, затем склероз ворсин. В околосуставной соединительной ткани мукоид, фибриноид.
Васкулиты, особенно часто мелкие сосуды кожи и внутренних органов,отсюда дистрофия и некроз паренхимы органов.
Наиболее частым и имеющим важное значение поражением явлется поражение почек. При этом может быть картина банального гломерулонефрита, не отличаемая от других гломерулонефритов, первичных гломерулонефритов( которые мы еще изучим), или волчаночного нефрита. Особенности волчаночного нефрита.
В основе лежит отложение ИК, содержащих комплемент(они обнаружив ИФ, ЭМ). Наиболее часто они субэндотелиальные. За счет этого резкое утолщение БМ капилляров клубочков- вид“проволочных петель”. Возможно развитие фибриноидного некроза отдельных капиллярных петель. В просвете капилляров преципитаты белка- гиалиновые тромбы. Наконец, возможны патологические изменения в ядрах (кариорексис, карипикноз), гематоксилиновые тельца, но они редки. Это все специфичн. для СКВ изменений в почках. Но кроме того,возможна как реакция не повреждение ИК пролиферация мезангл. и эндотелиал клеток, образование полулуний, т.е. пролиферация эпителия капсулы.
Характерна очаговость, неравномерность процесса в клубочках, резкие изменения в строме и канальцах. В дальнейшем склероз, сморщивание почек с развитием уремии.
Поражение почек наиболее опасны для жизни. Лечение гормональными препаратами, цитостатиками может вести к активации микробной флоры, развитию сепсиса, туберкулеза, которые являются причиной смерти.
-плеврит(часто 50-80%) -васкулит
Легкие:-васкулит(редко 2%) ЦНС:-антинейрональн.
-пневмонит антитела.
ЖКТ: у 50% изъязвлен,васкулит, абдоминальные кризы-серозит, язва.
РЕВМОТОИДНЫЙ АРТРИТ
Распространенность велика, 0,7%среди всего населения.
В этиологии допускается роль инфекции ( стрептококк группы В, вирусы, микоплазм). Большое значение придается генетическим факторам. Известно, что чаще болеют женщины, носители антигена гистосовместимости HLA-B27 D/DR4 ( 35-70%, в N 20-25%). При этом в организме Ig G становится антигеном, против которого вырабатываются антитела, являющиеся наиболее частоIg M -т.к. ревматоидный фактор. Соединяясь они дают высокомолекулярные ИК, циркулирующие в крови, их находят в синовиальной жидкости, синовиоцитах, макрофагах, нейтрофилах, на базальной мембране сосудов. Они фиксируют комплемент и оказывают повреждающее действие, в ответ воспаление на иммунной основе с гуморальными реакциями и реакцией ГЗТ. Нарушение Т-иммунитета, в инфильтрате 70-95% Т-лимфоцитов, хелперы:супрессорам как 14:1( в N 2:1).
Локализация в суставах, но возможно поражение соединительной ткани других органов.
Чаще и вначале мелкие суставы рук и ног, обычно симметрично. Затем крупные, обычно коленные суставы.
В околосуставной соединительной ткани вначале мукоид,артериолиты, артерииты. Затем фибриноид с клеточными реакциями вокруг: лимфоциты, плазмоциты, скопления крупных гистиоцитов, гигантских клеток-ревматоидный узел. Макро плотные округлые образования до размеров лесного ореха. Через 3-5мес рубец.
Синовиальная оболочка. Синовит имеет 3стадии:
1. Эксудат в полости сустава мутноват, т.к. нейтрофилы, в них также ревматоидный фактор. В строме ворсин мукоид, фибриноид, возможен некроз, отделение в полость сустава- рисовые тельца. Сосуды поражены: полнокровие, в стенках дезорганизация, клеточная реакция:макрофаги, нейтрофилы(коллагенаты, ангиогенный фактор в синовиальной жидкости), плазмотические клетки. Возможна пролиферация синовиоцитов. Хрящ сохранен до нескольких лет.
2. Разрастание ворсин, разрушение хряща. Островки грануляционной ткани и клеточного инфильтрата( коллагеназа, простагландины) в виде пласта паннуса напалзают на синовиальную оболочку и суставной хрящ. В хряще возникают узуры, трещины, грануляционная ткань замещает ворсины, возможно развитие лимфоидных фолликулов с Ig M. Паннус созревает с образованием фиброзной ткани. Возможно разрушение кости, хряща и на расстоянии от паннуса. Иммунокомпетентные клетки выделяют факторы, активирующие остеокласты,хондроциты, вырабатывают коллагеназу.
Макро: в мелких суставах вывих, подвывих в улькарн. сторону( вид плавников моржа). В крупных суставах ограничение подвижности, сужение суставной щели, остеопороз эпифизов.
3. Через 20-30лет исход. Фиброзно-костный анкилоз. Но возможена активация процесса и свежие изменения на фоне старых.
Висцеральные проявления незначительны.Изменения соединительной ткани и МЦР в серозных оболочках, сердце( миокардит латентный,вальвулит, клапанная недостаточность,артериит),легкие(интерстициальный пневмонит(ФА, 1,5%),РУ), васкулит, иммунокомпетент и др.органы. Полисерозит, гломерулонефрит, пиелонефрит, амилоидоз(13-26%, АА-вторичный). Реже ревматоидные узлы, склероз в миокарде, на клапанах,и легких, плевре.
Гиперплазия л/у, селезенки, костного мозга, плазматизация. Смерть от почечной недостаточности или сопутствующего туберкулеза, пневмонии.
СИСТЕМНАЯ СКЛЕРОДЕРМИЯ.
Заболеваемость от 27 до 12 на 1млн. населения в год, 2 место после СКВ, чаще женщины 30-50лет. Наследственная предрасположенность нередка, ассоциируется с HLA B8, DR5-как бол. сильн( но и др контакт с Si, хлорвинилом, органическими растворим. лекарств.,парафин, силикон). Возможно вирусы: ретро. герпес, гепатит В, ЭВV.Нарушение синтеза коллагена( аномальный неофибриллогенез). Продукция неполноценного коллагенаа( избытоная продукция коллагена) ведет к его распаду и развитию фиброза. Не исключена роль вирусной инфекции( РНК-содерж. вирус), генетических факторов.
Патогенез: снижение Т-лимфоцитов, при N В-лимфоцит, снижение числа супрессоров, гипер j-глобулинемия, антинукл. антител, ЦИК.
В коже и внутрен. органах дезорганизация соединительной ткани со слабыми клеточными реакциями, закончив. грубым склерозом и гиалинозом. Кожа плотная, малоподвижная: амилическое лицо, муляжные пальцы( стадия плотного отека, индурации, атрофии). Рейно-вазоспастические кризы, вплоть до гангрены пальцев.
Изменения в коже являются частыми, но не обязательным признаком склеродермии. Описаны случаи склеродермического поражения внутренних органов без поражения кожи.
В коже различают стадии: отека, уплотнения, атрофии.
Стадия отека: периваскулярная круглоклеточная, плазмоклеточная инфильтрация, вокруг сальных и потовых желез набухание и гомогенизация коллагеновых волокон. Мукоидное набухание слабо, сразу фибриноидное.
Вторая стадия: атрофия сосочкового слоя, вакуолизация ядер эпидермиса, обеднение их хроматином.Поля гиалиноза в дерме, атрофия придатков. В сосудах склероз интимы, концентрический, луковицеобразный.
Третья стадия: слияния и гомогенизация коллагеновых пучков.
В сосудах вначале спазмы, затем облитерирующий эндоартериит.
Отсутствие бурной клеточной реакции. Прогрессирующий склероз кожи без участия клеток. Своеобразные сосудистые изменения.
Поражение суставов.
Синовиальная оболочка покрыта фибрином, ниже слой гиалинизированой плотной соединительной ткани, среди нее очаги фибриноида. В сосудах резкое сужение просвета из-за утолщения интимы. Околосуставной остеопороз.
В суставах васкулиты, иногда с тромбами.
Поражение сосудов почки ведет к некрозу коркового слоя и острой их недостаточности-”истинная склеродермическая почка”.
Почки 2типа изменений:
1. Малосимптомная, безсимптомная форма.
Гистологически склероз и гиалиноз стенок сосудов разр. соединительн. тк, гиалиноз клубочков, утолщение БМ, капилляров.
2. Быстро развивающаяся: внезапно и быстро развив. почечная недостаточность,”истино склеродермическая почка”. Поражение междольковых артерий.
Васкулит с метахромазией, резким утолщением интимы. Белковые тромбы в клубочках. Мембранозн ГН-” проволочные петли”. Белок в просвете канальцев, некротический нефроз.
Сердце и сосуды.
Мелкие артерии, артериолы, капилляры. Мукоид в интиме и склероз. Коронарные артерии не изменен.
В сердце из области фиброзного кольца соед.тк проникает в миокард. Фибриноид, гиалиноз, “склеродермическое сердце.”
Крупноочаговый кардиосклероз-”склеродермическое сердце” с развитием сердечной недостаточности.
Легкие изменен. в нижних и средних отделах.Компактный и кистозный тип измен. Кисты в бронхах. Фиброз базальных отделов легких и субплевральных областей-базальный пневмофиброз.Возможно поражение других органов-пищевода. Склеродермическое поражение пищевода- сужение склероз в нижних отделах. Поражение кишечника с синдромом нарушения всасывания.