Принципы выявления людей с расстройствами иммунной системы

Разработаны двух- и трехуровневый методы иммунного мониторинга (Р.В. Петров и др.).

Двухуровневое иммунное обследование. На первом уровне выявляют грубые дефекты клеточного и гуморального иммунитета, а также фагоцитарного звена. К ним относят: определение относительного и абсолютного количества лимфоцитов и абсолютного количества лейкоцитов, содержание Е-РОК (CD3 (Т)-лимфоцитов) и ЕАС-РОК (CD19 (В)-лимфоцитов); уровень сывороточных IgG, IgА, IgM; оценку фагоцитарной активности лейкоцитов.

На втором уровне исследуют более сложные и информативные показатели: количество CD4-лимфоцитов и CD8-клеток; спонтанную миграцию и торможение миграции лейкоцитов в присутствии ФГА; супрессорную активность CD3 (Т)-лимфоцитов в пробе с КонА; выраженность (при отсутствии противопоказаний) кожных реакций (ГЗТ) на туберкулин, грибковые антигены, динитрохлорбензол и другие аллергены; пролиферативную активность Т- и В-лимфоцитов в РБТЛ на профильные митогены; CD19 (В)-лимфоциты, несущие поверхностные иммуноглобулины разных классов; синтез иммунных глобулинов в культуре CD19 (В)-лимфоцитов; непрямой тест торможения миграции лейкоцитов; активность хелперных эффектов лимфоцитов, функциональную способность К и НК-клеток; наиболее значимые медиаторы иммунной системы, в том числе ИЛ; наличие иммунных комплексов, определение их молекулярной массы; присутствие различных компонентов комплемента; развернутую функцию фагоцитов.

Трехэтапная схема иммунного мониторинга. На первом этапе производится анкетный опрос для выявления первичной группы риска, учитывая наследственность, вид, интенсивность различных воздействий ксенобиотических факторов, наличие инфекционной, аллергической, аутоиммунной, лимфопролиферативной патологии.

На втором этапе выявляются грубые изменения иммунной системы и происходит формирование групп повышенного риска развития патологии. Определяется содержание в слюне, бактерицидная активность сыворотки крови, гетерофильные АТ слюны, обсемененность зева, гипоили гипертрофия миндалин, лимфатических узлов, целостность кожных покровов, слизистых оболочек, снижение абсолютного количества лейкоцитов, процента и абсолютного содержания лимфоцитов, нейтрофилов, моноцитов, содержание R-белка.

На третьем этапе идентифицируются повреждения того или иного звена иммунной системы и осуществляется подбор профильного иммунокорректора. Для этого оценивается количество Т-, В-лимфоцитов, их субпопуляций, содержание и активность натуральных киллеров, проводится реакция бласттрансформации с ФГА, выявляются иммунные глобулины, анализируется тест, структура HLA системы Аг; определяется чувствительность к модуляторам.

Существует трехэтапная оценка иммунного статуса по Нойд

(1987).

Тесты включают: 1-го уровня -определение количества и морфологии лимфоцитов; кожные тесты; определение уровня иммуноглобулинов и их субклассов; рентгенографию и рентгеноскопию лимфоидных органов.

2-го уровня - гистохимический анализ лимфоидных органов; анализ поверхностных маркеров мононуклеарных клеток с помощью моноклональных АТ, взаимодействующих с основными Аг мононуклеарных клеток; анализ пролиферативного ответа этих клеток на Т- и В-митогены и специфические антигены; анализ цитотоксичности (натуральные киллеры и Т-киллеры).

3-го уровня - определение активности энзимов (аденозиндезаминаза, пуриннуклеозидфосфорилаза), ассоциированных с иммунодефицитами; определение синтеза цитокинов (фактора, ингибирующего миграцию макрофагов, ИЛ-1, ИЛ-2, В-клеточных ростовых факторов и т.д.); определение гормонов тимуса в сыворотке крови и других биологических жидкостях; анализ фагоцитоза; хемилюминесценции, поглощения и киллинга бактерий, адгезии и хемотаксиса; определение компонентов системы комплемента; анализ смешанных клеточных структур с целью определения иммуноглобулин-продуцирующей функции В-лимфоцитов; генетический и цитологический анализ хромосомного материала.

Нами предлагается следующая очередность действия для выявления иммунологически компрометированных лиц.

На начальном этапе производится диагностика иммунных расстройств на долабораторном уровне.

На основании опроса определяется один или сочетание нескольких синдромов: инфекционного, аллергического, аутоиммунного, иммунопролиферативного. При наличии одного синдрома пациент попадает в группу риска. В тех случаях, когда обнаруживается сочетание нескольких синдромов или поражение одновременно нескольких органов (систем), больной включается в группу повышенного риска.

На втором этапе проводится клиническая диагностика иммунных расстройств. Напомним, что эти состояния возникают: после перенесенной инфекции, нарушения питания, потребления нитратов и потерь белка, в результате ожогов, при любых хронических патологических процессах, особенно с локализацией в легких, сердечно-сосудистой системе, желудочно-кишечном тракте, мочеполовых путях, при системных заболеваниях соединительной ткани, после стрессов, обучения, у пожилых людей, детей и т.д.

На третьем этапе анализируется лейкограмма. Ведущим является снижение количества лейкоцитов, лимфоцитов и моноцитов более чем на треть. При этом необходимо учитывать, что изменение формулы крови может зависеть от патологического процесса, или приема медикаментов.

В упрощенной схеме определяют абсолютное количество только CD3 (Т)-клеток, снижение их содержания второй-третьей степени является свидетельством неблагополучия в иммунной системе: одновременно для оценки гуморального иммунитета рутинными биохимическими методами определяется γ-глобулиновый уровень в сыворотке крови и титры естественных (нормальных) АТ.

Далее исследуют иммунный статус тестами первого уровня (по Р.В. Петрову).

Пациентов с несоответствием выраженности клинической картины (тяжелое течение заболевания) с нормальными параметрами иммунного статуса или, наоборот, при наличии выраженных иммунных расстройств, даже при выраженной клинической ремиссии заболевания, обследуют расширенным набором тестов, оценивая количественные характеристики субпопуляций Т-лимфоцитов, т.е. используют тесты иммунного обследованиявторого уровня (по Р.В. Петрову).

48. Методы оценки иммунного статуса 1 и 2 уровня.

Несмотря на вариабельность иммуноло­гических показателей в норме, иммунный статус можно определить путем постановки комплекса лабораторных тестов, включаю­щих оценку состояния факторов неспецифи­ческой резистентности, гуморального (В-система) и клеточного (Т-система) иммунитета.

Оценка иммунного статуса проводится в кли­нике при трансплантации органов и тканей, аутоиммунных заболеваниях, аллергиях, для выявления иммунологической недостаточнос­ти при различных инфекционных и сомати­ческих заболеваниях, для контроля эффектив­ности лечения болезней, связанных с наруше­ниями иммунной системы. В зависимости от возможностей лаборатории оценка иммунного статуса чаше всего базируется на определении комплекса следующих показателей:

1) общего клинического обследования;

2) состояния факторов естественной резис­тентности;

3) гуморального иммунитета;

4) клеточного иммунитета;

5) дополнительных тестов.

При общем клиническом обследованииучи­тывают жалобы пациента, анамнез, клинические симптомы, результаты общего анализа крови (включая абсолютное число лимфоци­тов), данные биохимического исследования.

Гуморальный иммунитетопределяют по уров­ню иммуноглобулинов классов G, M, A, D, Е в сыворотке крови, количеству специфических антител, катаболизму иммуноглобулинов, ги­перчувствительности немедленного типа, пока­зателю В-лимфоцитов в периферической крови, бласттрансформации В-лимфоцитов под дейс­твием В-клеточных митогенов и другим тестам.

Состояние клеточного иммунитетаоцени­вают по количеству Т-лимфоцитов, а также субпопуляций Т-лимфоцитов в периферичес­кой крови, бласттрансформации Т-лимфоци­тов под действием Т-клеточных митогенов, определению гормонов тимуса, уровню секретируемых цитокинов, а также постанов­кой кожных проб с аллергенами, контактной сенсибилизацией динитрохлорбензолом. Для постановки кожных аллергических проб ис­пользуются антигены, к которым в норме должна быть сенсибилизация, например про­ба Манту с туберкулином. Способность организма к индукции первичного иммунного от­вета может дать контактная сенсибилизация динитрохлорбензолом.

В качестве дополнительных тестовдля оценки иммунного статуса можно использовать такие тесты, как определение бактерицидное™ сыво­ротки крови, титрование СЗ-, С4-компонентов комплемента, определение содержания С-реактивного белка в сыворотке крови, определение ревматоидных факторов и других аутоантител.

Таким образом, оценка иммунного статуса про­водится на основании постановки большого чис­ла лабораторных тестов, позволяющих оценить состояние как гуморального и клеточного звеньев иммунной системы, так и факторов неспецифи­ческой резистентности. Все тесты разделены на две группы: тесты 1-го и 2-го уровня. Тесты 1-го уровня могут быть выполнены в любой клинической иммуно­логической лаборатории первичного звена здра­воохранения, они используются для первичного выявления лиц с явно выраженной иммунопато­логией. Для более точной диагностики использу­ются тесты 2-го уровня.

49. Первичные и вторичные иммунонодефициты.

Иммунодефициты — это нарушения нор­мального иммунного статуса, обусловлен­ные дефектом одного или нескольких механизмов иммунного ответа.

Различают первичные, или врожденные (генетические), и вторичные, или приобре­тенные, иммунодефициты.

Первичные, или врожденные, иммунодефициты.

В качестве первичных иммунодефицитов выделяют такие состояния, при которых нарушение иммунных гуморальных и кле­точных механизмов связано с генетическим блоком, т. е. генетически обусловлено неспо­собностью организма реализовывать то или иное звено иммунологической реактивности. Расстройства иммунной системы могут затра­гивать как основные специфические звенья в функционировании иммунной системы, так и факторы, определяющие неспецифическую резистентность. Возможны комбинирован­ные и селективные варианты иммунных рас­стройств. В зависимости от уровня и характера нарушений различают гуморальные, клеточ­ные и комбинированные иммунодефициты.

Врожденные иммунодефицитные синдро­мы и заболевания представляют собой до­вольно редкое явление. Причинами врожден­ных иммунодефицитов могут быть удвоение хромосом, точечные мутации, дефект фер­ментов обмена нуклеиновых кислот, генети­чески обусловленные нарушения мембран, повреждения генома в эмбриональном пе­риоде и др. Как правило, первичные имму­нодефицита проявляются на ранних этапах постнатального периода и наследуются по аутосомно-рецессивному типу. Проявляться первичные иммунодефициты могут в виде недостаточности фагоцитоза, системы комп­лемента, гуморального иммунитета (В-системы), клеточного иммунитета (Т-системы) или же в виде комбинированной иммунологичес­кой недостаточности.