Выберите один правильный ответ. 1. Характерный гистологический вариант экзофитного рака желудка:

1. Характерный гистологический вариант экзофитного рака желудка:

а) плоскоклеточный рак;

б) недифференцированный рак;

в) мелкоклеточный рак;

г) аденокарцинома;

д) карциносаркома.

2. Морфологические варианты хронического гастрита:

а) острый, подострый;

б) катаральный, гнойный;

в) поверхностный, атрофический;

г) геморрагический, фибринозный;

д) эрозивный, язвенный.

3. Уровень секреции соляной кислоты и гастрина при хронической язве тела желудка:

а) повышен;

б) понижен;

в) понижен или не изменен;

г) повышен или понижен;

д) не изменен.

4. Уровень секреции соляной кислоты и гастрина при хронической язве пилородуоденальной зоны:

а) повышен;

б) понижен;

в) понижен или не изменен;

г) повышен или понижен;

д) не изменен.

5. Варианты роста рака по отношению к просвету желудка:

а) экзофитный, эндофитный;

б) экспансивный, инфильтрирующий;

в) инвазивный, неинвазивный;

г) аппозиционный, эндофитный;

д) очаговый, тотальный.

6. Ранний рак желудка — это опухоль, не прорастающая глубже:

а) слизистой оболочки;

б) подслизистого слоя;

в) средней части мышечного слоя;

г) наружной части мышечного слоя;

д) серозного слоя.

7. Рак Крукенберга — это метастаз рака желудка:

а) в яичники;

б) лёгкие;

в) печень;

г) лимфатические узлы;

д) почки.

8. Диагноз пищевод Барретта устанавливают при выявлении в нижней трети пищевода:

а) железистого эпителия;

б) аденокарциномы;

в) плоскоклеточного рака;

г) кишечной метаплазии железистого эпителия;

д) желудочного эпителия.

9. «Зеркало желудка» во рту — это:

а) нижняя губа;

б) язык;

в) мягкое нёбо;

г) верхняя губа;

д) твердое нёбо.

10. Helicobacter pilory играет важную роль в патогенезе:

а) аденомы и рака желудка;

б) хронического гастрита, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, рака желудка;

в) полипа желудка, двенадцатиперстной кишки;

г) хронического атрофического гастрита;

д) язвенной болезни желудка.

Ситуационная задача

Инструкция к ситуационной задаче. Оцените ситуацию и впишите в бланк или (при работе с компьютером) укажите номера всех правильных ответов по каждому вопросу.

Больной 59 лет, длительное время страдавший хроническим атрофическим гастритом, жалуется на потерю аппетита, слабость, снижение массы тела, боли в эпигастрии, тошноту, рвоту непереваренной пищей. При гастроскопии выявлено утолщение складок слизистой оболочки желудка во всех отделах, взята биопсия, в которой обнаружены признаки рака.

Вопросы к задаче

1. Какая макроскопическая форма рака желудка:

а) инфильтративно-язвенная;

б) бляшковидная;

в) диффузная;

г) грибовидная;

д) блюдцеобразная?

2. Какой рост по отношению к просвету желудка для нее характерен:

а) периневральный;

б) сапрофитный;

в) эндофитный;

г) экзофитный;

д) периканаликулярный.

3. . Какой гистологический тип (или типы) рака чаще всего находят при этой форме рака желудка:

а) скирр (фиброзный рак) или перстневидно-клеточный рак;

б) аденокарцинома;

в) рак in situ;

г) медуллярный рак;

д) плоскоклеточный рак?

4. Какие изменения могут быть найдены в левом надключичном лимфатическом узле:

а) лимфома Ходжкина (лимфогранулематоз);

б) лимфосаркома;

в) туберкулёзный лимфаденит;

г) ретроградный лимфогенный метастаз рака — Вирховская железа;

д) инфекционный мононуклеоз?

5. В чем вероятная причина поздней диагностики опухоли:

а) длительный рост в глубоких отделах слизистой оболочки и по ходу подслизистой оболочки без изъязвлений, что затрудняет гистологическое исследование;

б) отсутствие выраженных признаков тканевого и клеточного атипизма в скирре и перстневидно-клеточном раке;

в) небольшие размеры опухоли;

г) отсутствие выраженных признаков инфильтративного роста в скирре и перстневидно-клеточном раке;

д) преимущественно экзофитный рост опухоли?

Ответы к тестовым заданиям и ситуационной задаче

Ответы к тестовым заданиям

Номер задания	Правильный ответ	Номер задания	Правильный ответ
	б		а
	в		а
	в		г
	а		б
	а		б

Ответы на вопросы к ситуационной задаче

Номер вопроса	Правильный ответ	Номер вопроса	Правильный ответ
	в		г
	в		а
	а

Тема 21. Болезни желудочно-кишечного тракта. Часть 2

Болезни кишечника: врожденные аномалии, сосудистые заболевания, язвенный колит, болезнь Крона. Заболевания червеобразного отростка слепой кишки. Опухоли кишечника

Оснащение занятия

Макропрепараты

1. Болезнь Крона — описать.

2. Язвенный колит — описать.

3. Рак толстой кишки — описать.

4. Гастроинтестинальная стромальная опухоль (ГИСТ, GIST) — демонстрация.

5. Флегмонозный аппендицит — описать.

6. Хронический аппендицит — демонстрация.

Микропрепараты

1. Болезнь Крона (окраска гематоксилином и эозином) — рисовать.

2. Язвенный колит (окраска гематоксилином и эозином) — рисовать.

3. Гангрена кишки (острая ишемическая болезнь кишечника, красный, геморрагический инфаркт кишки) окраска гематоксилином и эозином — описать.

4. Аденома толстой кишки (окраска гематоксилином и эозином) — демонстрация.

5. Аденокарцинома толстой кишки (окраска гематоксилином и эозином) — описать.

6. Гастроинтестинальная стромальная опухоль (ГИСТ, GIST), окраска гематоксилином и эозином, иммуногистохимическая реакция — описать.

7. Нейроэндокринные опухоли желудочно-кишечного тракта (окраска гематоксилином и эозином, иммуногистохимическая реакция) — демонстрация.

8. Флегмонозно-язвенный аппендицит (окраска гематоксилином и эозином) — рисовать.

Краткое содержание темы

Врожденные аномалии: дивертикул Меккеля, болезнь Гиршпрунга, варианты атрезий и стеноза разных отделов кишечника.

Сосудистые заболевания кишечника: острый ишемический энтерит или колит (гангрена кишки, красный или геморрагический инфаркт кишки), хронический ишемический энтерит или колит, первичная (сосудистая) гангрена аппендикса, геморрой.

Хронические воспалительные (идиопатические) заболевания кишечника: болезнь Крона — гранулематозное воспаление любого отдела пищеварительного тракта, чаще — терминальный илеит (синоним заболевания) и язвенный колит (устар. — неспецифический язвенный колит).

Этиология этих заболеваний неизвестна, в патогенезе обсуждается роль аутоиммунных процессов, генетической предрасположенности, нарушения взаимоотношения микрофлоры кишечника и тканей стенки кишки.

Язвенный колит может осложняться перфорацией язв толстой кишки с развитием перитонита, формированием токсической мегаколон и является факультативным предраковым заболеванием.

Для диагностики хронических воспалительных заболеваний кишечника необходимо морфологическое исследование биоптатов, полученных при колоноскопии.

Аппендицит — воспаление червеобразного отростка слепой кишки. Осложнения острого аппендицита занимают лидирующее положение в хирургической практике при состояниях, объединенных в понятия «острый живот» и «ургентные хирургические заболевания органов брюшной полости», которые включают в себя язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки с кровотечением или перфорацией, острый холецистит, острый аппендицит, ущемленную грыжу, кишечную непроходимость, острый панкреатит (панкреонекроз), а также внематочную беременность.

В патогенезе острого аппендицита большое значение имеет непроходимость, обусловленная закупоркой отростка каловыми массами и конкрементами.

Выделяют четыре морфологические формы острого аппендицита: простой, поверхностный, флегмонозный (апостематозный и флегмонозно-язвенный) и гангренозный (первичный и вторичный).

Для простого аппендицита характерны в основном микроскопические изменения, захватывающие только слизистую оболочку дистального отдела червеобразного отростка — отёк, мелкие кровоизлияния, краевое стояние лейкоцитов в мелких сосудах.

Для поверхностного аппендицита характерен очаг гнойного воспаления в слизистой оболочке.

Макроскопическая картина флегмонозного аппендицита достаточно яркая. Воспаленный отросток увеличен в размерах, серозная оболочка его тусклая, полнокровная, может быть покрыта фибринозными пленками. На разрезе и в просвете определяется гной или содержимое, пропитанное кровью. Стенка утолщена и тоже пропитана гноем, брыжейка отёчна, с резко инъецированными сосудами. Микроскопически выявляют диффузную нейтрофильную инфильтрацию, распространяющуюся на все оболочки органа, отёк и полнокровие. В отдельных случаях могут наблюдаться мелкие интрамуральные абсцессы (апостематозный аппендицит) и изъязвление слизистой оболочки (флегмонозно-язвенный аппендицит).

Гангренозный аппендицит возникает в результате перехода гнойного воспаления на окружающие ткани (периаппендицит), в том числе и на брыжейку отростка (мезентериолит), что может привести к тромбозу аппендикулярной артерии. Кроме того, гангренозный аппендицит может возникать при тромбозе или тромбоэмболии артерии брыжейки аппендикса (первичный гангренозный аппендицит).

Осложнения острого аппендицита возникают при деструкции отростка и распространении гнойного воспаления. При флегмонозном аппендиците может произойти перфорация червеобразного отростка, что приводит к развитию ограниченного или разлитого гнойного перитонита. Может развиться также самоампутация гангренозно измененного отростка, что также сопровождается развитием гнойного перитонита. Распространение гнойного процесса на окружающие ткани может привести к мезентериолиту и периаппендикулярному инфильтрату и абсцессу с последующим разрастанием фиброзной ткани. Также возможен переход воспаления на забрюшинную клетчатку. Если при флегмонозном аппендиците происходит обструкция проксимального отдела отростка, то происходит растяжение просвета дистального отдела и развивается эмпиема отростка. Грозным осложнением является гнойный тромбофлебит сосудов брыжейки и распространение его на ветви воротной вены с возникновением пилефлебита. При этом в печени могут образовываться пилефлебитические абсцессы.

Хронический аппендицит развивается после перенесенного острого аппендицита. После острого простого и поверхностного аппендицита разрастается грануляционная ткань, созревающая в фиброзную. Может возникнуть резкий фиброз с облитерацией просвета отростка и атрофией всех слоев стенки.

Опухоли тонкой кишки: эпителиальные [аденома, рак (аденокарцинома и др.) — встречаются крайне редко], нейроэндокринные (карциноид, нейроэндокринный рак), неэпителиальные (липома, лейомиома, гастроинтестинальная стромальная опухоль (ГИСТ, GIST), саркомы, злокачественные лимфомы).

Опухоли толстой кишки: эпителиальные [аденома, рак (аденокарцинома и др.)], нейроэндокринные (карциноид, нейроэндокринный рак), неэпителиальные (липома, лейомиома, гастроинтестинальная стромальная опухоль (ГИСТ, GIST), саркомы, меланома, злокачественные лимфомы).

При диагностике опухолей кишечника и их классификации, для определения прогноза и выбора тактики лечения используют общепринятые в онкологии критерии и принципы (МКБ-О, систему TNM, международные гистологические классификации и т.д.).

Описание макропрепаратов и микропрепаратов

Ы Верстка: вставить рисунок 21.1.

Рис. 21.1. Макропрепарат. Болезнь Крона. Щелевидные поперечная и продольная по отношению к просвету толстой кишки язвы (поперечная — с перфорацией стенки кишки), стенка кишки утолщена, уплотнена, справа, в области изъязвлений, слизистая оболочка кишки бугристая, напоминает булыжную мостовую

Ы Верстка: вставить рисунок 21.2.

Рис. 21.2. Микропрепарат. Болезнь Крона. Язвенный дефект слизистой оболочки толстой кишки, лимфомакрофагальная, с примесью плазмоцитов инфильтрация и склероз всех слоев стенки кишки, гранулёмы с гигантскими многоядерными клетками Пирогова–Лангханса в подслизистом слое; ×100

Ы Верстка: вставить рисунок 21.3.

Рис. 21.3. Макропрепарат. Язвенный колит. Стенка толстой кишки отёчна, гиперемирована, с множественными эрозиями и поверхностными язвами неправильной формы, сливающимися между собой. Сохранившиеся островки слизистой оболочки напоминают полипы (бахромчатые псевдополипы). Препарат О.О. Орехова (материал фиксирован в формалине)

Ы Верстка: вставить рисунок 21.4.

Рис. 21.4. Микропрепарат. Язвенный колит. Край язвенного дефекта толстой кишки, начало формирования воспалительного полипа в крае язвы, воспалительный инфильтрат ограничен мышечной пластинкой слизистой оболочки; могут встретиться крипт-абсцессы (препарат А.В. Кононова) ×60

Ы Верстка: вставить рисунок 21.5.

Рис. 21.5. Макропрепарат. Гангрена тонкой кишки (острая ишемическая болезнь кишечника, красный, геморрагический инфаркт кишки). Некротизированные участки тонкой кишки черного цвета за счет образования сульфида железа, с обширными кровоизлияниями. Зона демаркационного воспаления выражена не четко (вариант влажной гангрены). Причины гангрены тонкой кишки — обтурация мезентериальных артерий тромбами, тромбоэмболами или атеросклеротическими бляшками, а также острая окклюзия венозного русла

Ы Верстка: вставить рисунок 21.6.

Рис. 21.6. Микропрепарат. Аденома толстой кишки. Тубулярная аденома. Препарат А.И. Карселадзе; ×100

Ы Верстка: вставить рисунок 21.7.

Рис. 21.7. Макропрепарат. Рак толстой кишки, экзофитная форма. Блюдцеобразная форма рака в виде экзофитно растущего узла, с изъязвлениями и сужением просвета кишки

Ы Верстка: вставить рисунок 21.8.

Рис. 21.8. Микропрепарат. Аденокарцинома толстой кишки. Высокодифференцированная аденокарцинома: железистые комплексы с признаками тканевой и клеточной атипии, инвазивного роста; ×200

Ы Верстка: вставить рисунок 21.9.

Рис. 21.9. Микропрепарат. Нейроэндокринная опухоль желудочно-кишечного тракта (карциноид, нейроэндокринный рак). Трабекулярный тип. Препарат И.А. Казанцевой; ×100

Ы Верстка: вставить рисунок 21.10.

Рис. 21.10. Микропрепараты. Иммуноморфологическая диагностика нейроэндокринной опухоли (карциноида, нейроэндокринного рака) желудочно-кишечного тракта. Положительная реакция клеток опухоли (окрашивание в коричневый цвет цитоплазмы) на хромогранин А (1), виментин (2), синаптофизин (3) и белок S-100 (4). Непрямой иммунопероксидазный метод с антителами к виментину (1), хромогранину А (2), синаптофизину (3) и белку S100 (4), ×100

Ы Верстка: вставить рисунок 21.11.

Рис. 21.11. Макропрепарат. Гастроинтестинальная стромальная опухоль (ГИСТ, GIST). Множественные узлы опухоли разного размера в брыжейке и стенке тонкой кишки

Ы Верстка: вставить рисунок 21.12.

Рис. 21.12. Микропрепараты. Гастроинтестинальная стромальная опухоль (ГИСТ, GIST). Слева — веретеноклеточный вариант; справа — экспрессия специфического диагностического маркера-антигена CD117 (коричневое окрашивание цитоплазмы многих опухолевых клеток); справа — непрямой иммунопероксидазный метод с антителами к CD117; ×200

Ы Верстка: вставить рисунок 21.13.

Рис. 21.13. Макропрепарат. Флегмонозный аппендицит. Червеобразный отросток увеличен в размерах, стенки утолщены, диффузно пропитаны гноем (при надавливании из просвета отростка также выделяется гной), поверхность тусклая, с наложениями нитей и пленок фибрина, красновато-синюшная, с полнокровными сосудами; брыжеечка отростка также полнокровная, с очагами нагноения, кровоизлияний (препарат И.Н. Шестаковой)

Ы Верстка: вставить рисунок 21.14.

Рис. 21.14. Микропрепарат. Флегмонозно-язвенный аппендицит. Выраженная лейкоцитарная инфильтрация всех слоев стенки аппендикса, отёк, воспалительная гиперемия, некроз и изъязвление слизистой оболочки, атрофия лимфоидной ткани

Ы Верстка: вставить рисунок 21.15.

Рис. 21.15. Макропрепарат. Хронический аппендицит. Червеобразный отросток обычных размеров (но может быть как увеличен, так и уменьшен), серозная оболочка гладкая, блестящая, белесоватая, с обрывками спаек. Стенка отростка местами истончена, местами утолщена, уплотнена (склероз). Слизистая оболочка бледная (атрофия). Просвет отростка может быть облитерирован и/или содержать каловые камни

Тестовые задания и ситуационная задача к теме 21

Тестовые задания