Клиническая классификация опухолей поджелудочной железы по данным КТ, МРТ и т.д

· Резектабельные.

· Условно резектабельные.

· Нерезектабельные.

Стадии рака поджелудочной железы с учетом классификации TNM (см. тему 11)

· Стадия 0: Tis, N0 M0.

· Стадия I А: T1 N0 M0.

· Стадия I В: Т2 N0 М0.

· Стадия II А: T3 N0 M0.

· Стадия II B: T1-3 N1 M0.

· Стадия III: Т4 N0-1 M0.

· Стадия IV: T1-4 N0-1 M1.

Гистологически оценивают степень злокачественности опухоли (G I–III или IV). Дополнительные критерии для оценки операционного материала: М — края резекции, L — инвазия в лимфатические сосуды, V — инвазия в кровеносные сосуды, Р — периневральная инвазия.

Описание макропрепаратов, микропрепаратов и электронограмм

Ы Верстка: вставить рисунок 22.1.

Рис. 22.1. Макропрепарат. Мускатная печень. Печень увеличена в объеме, плотной консистенции, капсула напряжена, гладкая, передний край печени закруглен. На разрезе ткань печени представляется пестрой из-за чередования мелких очажков красного, темно-бордового и желтого цвета, напоминая рисунок мускатного ореха на разрезе. Вены печени расширены, полнокровны

Ы Верстка: вставить рисунок 22.2.

Рис. 22.2. Микропрепарат. Мускатная печень. Резко выраженное полнокровие центральных отделов долек (вплоть до появления «озер крови» в центре долек с некрозом гепатоцитов вокруг центральных вен — 1), нормальное кровенаполнение в наружной трети. На периферию долек застой крови не распространяется, так как на границе наружной и средней трети долек в синусоиды вливается кровь из веточек печёночной артерии. Давление артериальной крови мешает ретроградному распространению венозной крови. Жировая дистрофия гепатоцитов наружной трети печёночных долек (2); ×60

Ы Верстка: вставить рисунок 22.3.

Рис. 22.3. Макропрепарат. Мускатный фиброз печени. Печень увеличена в объеме, плотной консистенции, капсула напряжена, местами белесоватая, поверхность печени зернистая или мелкобугристая, передний край печени закруглен. На разрезе ткань печени пестрая из-за чередования мелких очажков красного, темно-бордового и желтого цвета (напоминая рисунок мускатного ореха на разрезе), разделенных узкими серыми прослойками. Вены печени расширены, полнокровны

Ы Верстка: вставить рисунок 22.4.

Рис. 22.4. Макропрепарат. Стеатоз печени (жировая дистрофия печени, жировой гепатоз, «гусиная» печень). Печень увеличена в размерах (масса печени 4100 г.), уплотнена, поверхность гладкая, передний край закруглен, с поверхности и на разрезе — однородного глинистого вида, желто-коричневого цвета. Препарат И.Н. Шестаковой

Ы Верстка: вставить рисунок 22.5.

Рис. 22.5. Микропрепараты Стеатоз печени (жировой гепатоз, жировая дистрофия печени, «гусиная» печень). Слева — отложения липидов в цитоплазме гепатоцитов при окраске гематоксилином и эозином выглядят как прозрачные пустые вакуоли; справа — отложения липидов в цитоплазме гепатоцитов окрашиваются суданом III в желто-оранжевый цвет. Обычно мелкие капли жира (мелкокапельное ожирение) наблюдаются в гепатоцитах центров долек, а крупные (крупнокапельное ожирение) — в клетках периферических отделов долек. Справа — окраска суданом III с докраской гематоксилином; ×100

Ы Верстка: вставить рисунок 22.6.

Рис. 22.6. Микропрепарат. Массивный некроз печени. Некроз гепатоцитов центральных отделов долек (на их месте тканевой детрит), сохранившиеся перипортальные гепатоциты в состоянии жировой дистрофии; ×100

Ы Верстка: вставить рисунок 22.7.

Рис. 22.7. Макропрепарат. Острый вирусный гепатит В. Размеры и масса печени увеличены, поверхность гладкая, консистенция дрябло-эластическая, с поверхности и на разрезе разной величины очаги желтого цвета, выражено полнокровие

Ы Верстка: вставить рисунок 22.8.

Рис. 22.8. Микропрепараты Острый вирусный гепатит В. Дискомплексация печёночных балок, гепатоциты в состоянии гидропической (баллонной, вакуольной) дистрофии (многие — в состоянии колликвационного некроза), внутриклеточный холестаз, встречаются тельца Каунсильмена (см. также рис. 8.9 и 8.10), выражена лимфо-макрофагальная инфильтрация портальных трактов (менее — внутри долек); слева — ×100, справа — ×400

Ы Верстка: вставить рисунок 22.9.

Рис. 22.9. Микропрепарат. Апоптозное тельце (тельце Каунсильмена при вирусном гепатите. В составе балок гепатоцитов (иногда могут выступать в пространства Диссе) крупные апоптозные тельца с уплотненной эозинофильной цитоплазмой, сохранившимися пикнотичными и фрагментированными ядрами (1). Выражена гидропическая (баллонная) дистрофия гепатоцитов (2). Из [1]; ×600

Ы Верстка: вставить рисунок 22.10.

Рис. 22.10. Электронограмма. Апоптозное тельце (тельце Каунсильмена) при вирусном гепатите. Цитоплазма уплотнена, с компактным расположением органелл, фрагмент ядра (1) с конденсацией хроматина под ядерной мембраной гепатоцита, ставшего апоптозным тельцем. Из [1]

Ы Верстка: вставить рисунок 22.11.

Рис. 22.11. Макропрепарат. Хронический вирусный гепатит В. Размеры и масса печени увеличены, поверхность со слабо выраженной мелкой бугристостью, с поверхности и на разрезе красновато- или желтовато-коричневого цвета, с тонкими серыми прослойками

Ы Верстка: вставить рисунок 22.12.

Рис. 22.12. Микропрепараты Хронический вирусный гепатит В. Слева — массивная лимфоцитарная инфильтрация портального тракта, разрушение пограничной пластинки (рiесетеal некроз, активный хронический гепатит), справа — фиброз портального тракта при холестатическом варианте гепатита; слева — ×100, справа — препараты И.А. Морозова, ×120

Ы Верстка: вставить рисунок 22.13.

Рис. 22.13. Электронограмма. Клеточный цитолиз при хроническом вирусном гепатите В. Тесный контакт Т-лимфоцита-киллера (1) с гепатоцитом (2), в котором видны изменения цитоплазматической мембраны и деструкция органелл. Препарат М.С. Попова. Из [1]

Ы Верстка: вставить рисунок 22.14.

Рис. 22.14. Макропрепараты. Мелкоузловой (микронодулярный, портальный) цирроз печени в исходе хронического вирусного гепатита В. Размеры и масса печени увеличены или уменьшены, орган деформирован, с мелкобугристой (узлы диаметром менее 1 см) поверхностью, уплотнен, на разрезе узлы разделены серовато-белыми прослойками соединительной ткани разной ширины. Обычно цвет печени желтовато-коричневый или желтый. Препараты Н.О. Крюкова

Ы Верстка: вставить рисунок 22.15.

Рис. 22.15. Макропрепараты. Смешанный (микро-макронодулярный) и крупноузловой (макронодулярный) цирроз печени в исходе хронического вирусного гепатита В. Печень уменьшена в размерах, деформирована, с мелко- и крупнобугристой поверхностью (узлы как менее, так и более 1 см диаметром), уплотнена, на разрезе узлы разделены серовато-белыми прослойками соединительной ткани разной ширины. Обычно цвет печени желтовато-коричневый. Препараты: слева — Н.И. Полянко; справа — И.Н. Шестаковой

Ы Верстка: вставить рисунок 22.16.

Рис. 22.16. Микропрепараты. Монолобулярный (портальный) цирроз печени в исходе хронического вирусного гепатита В. Дольковое строение печени нарушено, склероз портальных трактов, порто-портальные и порто-центральные септы делят дольки на фрагменты (ложные дольки разной величины и формы, многие — без центральных вен); в строме выражена лимфо-макрофагальная инфильтрация, местами проникающая через пограничную пластинку в дольки; гепатоциты в состоянии жировой и белковой (гидропической) дистрофии, отдельные — крупные, иногда двухядерные (признаки регенерации); пролиферация желчных протоков в портальных трактах; справа — окраска пикрофуксином по Ван Гизону, ×120; слева — ×100 (справа — препарат И.А. Морозова)

Ы Верстка: вставить рисунок 22.17.

Рис. 22.17. Макропрепараты. Алкогольный микронодулярный (мелкоузловой, портальный) цирроз печени. Печень или увеличена в размерах (слева), или может быть уменьшена, деформирована, с мелкобугристой поверхностью (узлы диаметром менее 1 см), уплотнена, на разрезе узлы разделены серовато-белыми прослойками соединительной ткани разной ширины. Обычно цвет печени желтый и желтовато-коричневый (препараты И.Н. Шестаковой)

Ы Верстка: вставить рисунок 22.18.

Рис. 22.18. Микропрепараты. Алкогольный монолобулярный (портальный) цирроз печени. Значительная часть гепатоцитов в состоянии жировой дистрофии, некоторые печёночные клетки крупные, двуядерные (регенерация). В цитоплазме отдельных гепатоцитов скопления эозинофильного вещества — алкогольного гиалина (тельца Мэллори — см. также рис. 8.19, 8.20). Тельца Мэллори окружены группами нейтрофильных лейкоцитов. Выражен склероз стенок центральных вен. Местами нормальное строение печени нарушено, видны мелкие мономорфные узлырегенераты (ложные дольки), разделенные узкими прослойками соединительной ткани. В ложных дольках центральная вена смещена на периферию дольки или вообще отсутствует. В септах и портальных трактах — инфильтрат из нейтрофильных лейкоцитов, лимфоцитов и макрофагов, пролиферация желчных протоков; слева — ×100, справа — ×200

Ы Верстка: вставить рисунок 22.19.

Рис. 22.19. Микропрепарат. Тельца Маллори при алкогольном циррозе печени. Гепатоциты с ярко эозинофильными включениями алкогольного гиалина в цитоплазме — тельцами Маллори (стрелки), обладающими положительным хемотаксисом для нейтрофильных лейкоцитов. Выражена жировая дистрофия гепатоцитов; ×400

Ы Верстка: вставить рисунок 22.20.

Рис. 22.20. Электронограмма. Тельце Маллори при остром алкогольном гепатите. Гепатоцит (Геп) со скоплением в цитоплазме беспорядочно и параллельно ориентированных фибрилл алкогольного гиалина — АГ (тельце Маллори). Из [2]

Ы Верстка: вставить рисунок 22.21.

Рис. 22.21. Макропрепарат. Желтушный нефроз (острый тубулонекроз почки, некротический нефроз при желтухе). Почки несколько увеличены, дряблой консистенции, кора широкая, бледнее пирамид, выражен кортикомедуллярный шунт, ткань почек, особенно пирамид, прокрашена желчью, с мелкоточечными кровоизлияниями

Ы Верстка: вставить рисунок 22.22.

Рис. 22.22. Макропрепарат. Гепатоцеллюлярный рак печени на фоне мелкоузлового цирроза в исходе вирусного гепатита В. Массивная узловая форма. Узлы гепатоцеллюлярного рака часто отличаются желтовато-зеленым цветом (клетки опухоли часто сохраняют способность продуцировать желчь). Препарат И.Н. Шестаковой

Ы Верстка: вставить рисунок 22.23.

Рис. 22.23. Микропрепарат. Гепатоцелюлярный рак. Опухоль представлена несколькими типами клеток, формирующих разнообразные структуры. Классический гепатоцеллюлярный рак состоит из клеток, дифференцированные варианты которых мало отличаются от нормального гепатоцита, но часто выражен полиморфизм клеток и их ядер, отдельные клетки опухоли содержат желчь. Препарат А.И. Карселадзе; ×150

Ы Верстка: вставить рисунок 22.24.

Рис. 22.24. Микропрепарат. Холангиоцеллюлярный рак. Сосочково-тубулярный рак, содержащий разные по форме и количеству железисто-папиллярные структуры. Характерны склероз стромы, многие опухолевые клетки имеют бокаловидную форму и содержат вакуоли и слизь, но не продуцируют желчь. Препарат А.И. Карселадзе; ×50

Ы Верстка: вставить рисунок 22.25.

Рис. 22.25. Макропрепарат. Метастазы рака желудка в печень. Узлы опухоли разной величины, округлой формы, серовато-белого или желтоватого цвета, с четкими границами, в центре многих из них очаги некроза (в связи с этим, узлы, выступающие над поверхностью печени, часто имеют «пупкообразное» вдавление в центре). Препарат Н.О. Крюкова

Ы Верстка: вставить рисунок 22.26.

Рис. 22.26. Макропрепарат. Метастазы рака толстой кишки в печень. Узлы разной величины, округлой формы, серовато-белого или желтоватого цвета, с четкими границами, в центре многих из них очаги некроза (в связи с этим, узлы, выступающие над поверхностью печени часто имеют «пупкообразное» вдавление в центре). Препарат Н.О. Крюкова

Ы Верстка: вставить рисунок 22.27.

Рис. 22.27. Макропрепарат. Хронический калькулезный холецистит в стадии обострения (флегмонозный холецистит с развитием эмпиемы желчного пузыря). Желчный пузырь увеличен в размерах, его полость расширена, в ней множественные камни желтого или серовато-желтого цвета и гной. Стенка пузыря утолщена, плотной консистенции (со стороны серозной оболочки наложения фибрина и обрывки спаек), на разрезе белесоватая, пропитана гноем. Препарат Н.О. Крюкова

Ы Верстка: вставить рисунок 22.28.

Рис. 22.28. Микропрепарат. Хронический холецистит в стадии обострения (флегмонозный холецистит). Диффузная лейкоцитарная инфильтрация всех слоев склерозированной стенки желчного пузыря, выраженная воспалительная гиперемия, очаги некроза слизистой оболочки (флегмонозный холецистит); ×60

Ы Верстка: вставить рисунок 22.29.

Рис. 22.29. Макропрепарат. Пигментно-известковые камни в желчном пузыре (желчнокаменная болезнь). Желчный пузырь увеличен в размерах, его полость расширена, в ней множественные граненые, притертые друг к другу (фасетированные) или, реже, неправильной формы (в) камни темно-коричневого с участками желтого цвета. Стенки пузыря утолщены, уплотнены (со стороны серозной оболочки — нередко обрывки спаек), слизистая оболочка с утратой бархатистости. Препарат И.Н. Шестаковой

Ы Верстка: вставить рисунок 22.30.

Рис. 22.30. Макропрепарат. Панкреонекроз. Множественные жировые некрозы поджелудочной железы, ее капсулы, окружающей жировой ткани (субтотальный жировой панкреонекроз). Препарат Н.О. Крюкова

Ы Верстка: вставить рисунок 22.31.

Рис. 22.31. Микропрепарат. Панкреонекроз. Сливные очаги стеатонекроза, некроза ацинусов с геморрагическим пропитыванием (геморрагического некроза), лейкоцитарная инфильтрация ткани поджелудочной железы (смешанный панкреонекроз); ×60

Ы Верстка: вставить рисунок 22.32.

Рис. 22.32. Макропрепарат. Рак поджелудочной железы. Узлы опухоли различной величины и формы, серого и желтоватого цвета, с нечеткими границами, обрастающие протоки, местами прорастающие капсулу железы, с очагами некрозов и кровоизлияний, мелкими кистами. Препарат Н.О. Крюкова

Тестовые задания и ситуационная задача к теме 22

Тестовые задания