Тестовые задания по теме. 001. В ПАТОГЕНЕЗЕ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТА ПРИНИМАЮТ УЧАСТИЕ СЛЕДУЮЩИЕ ФАКТОРЫ:

001. В ПАТОГЕНЕЗЕ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТА ПРИНИМАЮТ УЧАСТИЕ СЛЕДУЮЩИЕ ФАКТОРЫ:

1) иммунное воспаление базальной мембраны

2) отложение комплексов "антиген - антитело" на фильтрующей поверхности клубочка

3) образование капиллярных микротромбов

4) ни один из перечисленных признаков

5) все перечисленные факторы

002. КАКОЕ СУЖДЕНИЕ ОТНОСИТЕЛЬНО ХРОНИЧЕСКОГО ПИЕЛОНЕФРИТА ЯВЛЯЕТСЯ НЕПРАВИЛЬНЫМ?

1) одним из частых проявлений хронического пиелонефрита является нефротический синдром

2) хронический пиелонефрит приводит к хронической почечной недостаточности

3) определяющее значение в лечении хронического пиелонефрита имеет устранение нарушений пассажа мочи

4) при урографии характерно асимметричное поражение чашечно-лоханочной системы

003. ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ МОЖЕТ БЫТЬ ОСЛОЖНЕНИЕМ ВСЕХ НИЖЕПЕРЕЧИСЛЕННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ, КРОМЕ:

1) СКВ

2) геморрагический васкулит

3) инфекционный эндокардит

4) миеломная болезнь

5) стрептококковая ангина

004. ПРИ КАКОМ ЗАБОЛЕВАНИИ В МОЧЕ МОГУТ ОПРЕДЕЛЯТЬСЯ КЛЕТКИ ШТЕНГЕЙМЕРА - МАЛЬБИНА?

1) гломерулонефрит

2) пиелонефрит

3) миеломная болезнь

4) амилоидоз почек

5) инфаркт почки

005. КАКОЙ ПРИЗНАК НЕ ХАРАКТЕРЕН ДЛЯ ХРОНИЧЕСКОГО ПИЕЛОНЕФРИТА?

1) отеки и массивный транссудат

2) артериальная гипертензия

3) лейкоцитурия

4) монотонное снижение удельного веса мочи при пробе по зимницкому

5) асимметричное нарушение функции почек при ренографии

006. ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОГО ПИЕЛОНЕФРИТА ПРИМЕНЯЮТСЯ ВСЕ СРЕДСТВА, КРОМЕ:

1) антибиотики

2) нитрофурановые

3) кортикостероиды

4) сульфаниламиды

5) производные налидиксовой кислоты

007. КАКОЕ ИЗ ЗАБОЛЕВАНИЙ МОЖЕТ ПРИВОДИТЬ К ВТОРИЧНОМУ АМИЛОИДОЗУ ПОЧЕК?

1) ревматизм

2) деформирующий остеоартроз

3) ревматоидный артрит

4) подагра

5) сахарный диабет

008. ДЛЯ ХРОНИЧЕСКОГО ПИЕЛОНЕФРИТА ХАРАКТЕРНЫ ВСЕ ПРИЗНАКИ, КРОМЕ:

1) дизурия

2) бактериурия более 100 000 в мл

3) деформация лоханок и чашечек почек

4) снижение клубочковой фильтрации

5) снижение канальцевой реабсорбции

009. МАКРОГЕМАТУРИЯ ХАРАКТЕРНА ДЛЯ ВСЕХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПОЧЕК, КРОМЕ:

1) острый гломерулонефрит

2) инфаркт почки

3) амилоидоз почек

4) почечно-каменная болезнь

5) гипернефрома

010. У МУЖЧИНЫ 32 ЛЕТ ПРИ ОБСЛЕДОВАНИИ ОБНАРУЖЕНО: АД - 170/120 ММ РТ. СТ., ОТЕКОВ НЕТ, В МОЧЕ: 2,5 Г/СУТКИ БЕЛКА, ЭРИТРОЦИТЫ - 6-10 В П/ЗР., МНОГО ЗЕРНИСТЫХ ЦИЛИНДРОВ, КРЕАТИНИН - 88 МКМ/Л. ВЕРОЯТНЫЙ ДИАГНОЗ?

1) нефротическтй синдром

2) хронический пиелонефрит

3) хронический гломерулонефрит, латентная форма

4) хронический гломерулонефрит, гипертоническая форма

5) хпн

011. ОСНОВНОЕ ПОКАЗАНИЕ ДЛЯ НАЗНАЧЕНИЯ ГЛЮКОКОРТИКОИДОВ ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТЕ:

1) нефротический синдром

2) артериальная гипертензия

3) почечная недостаточность

4) гематурия

5) профилактика обострений

012. ДЛЯ НЕФРОТИЧЕСКОГО СИНДРОМА ХАРАКТЕРНЫ ВСЕ ПРИЗНАКИ, КРОМЕ:

1) гипоальбуминемия

2) суточная потеря белка более 3 г/л

3) изостенурия

4) гиперлипидемия

5) отеки

013. ОПРЕДЕЛЕНИЕ КАКОГО ИЗ ПОКАЗАТЕЛЕЙ НАИБОЛЕЕ ИНФОРМАТИВНО ДЛЯ ВЫЯВЛЕНИЯ НЕФРОТИЧЕСКОГО СИНДРОМА?

1) величины протеинурии

2) клубочковой фильтрации

3) креатинина сыворотки

4) холестерина сыворотки

5) канальцевой реабсорбции воды

014. У БОЛЬНОГО С ПОДРОСТКОВОГО ВОЗРАСТА ОТМЕЧАЛИСЬ ЭПИЗОДЫ БОЛЕЙ В ЖИВОТЕ С ПОДЪЕМОМ ТЕМПЕРАТУРЫ, ПРОХОДЯЩИЕ САМОСТОЯТЕЛЬНО ЧЕРЕЗ СУТКИ. ПОСЛЕДНИЙ ГОД В АНАЛИЗАХ МОЧИ ОТМЕЧАЕТСЯ ПРОТЕИНУРИЯ ДО 1,5 Г/Л. ОТЕЦ ПАЦИЕНТА УМЕР ОТ ЗАБОЛЕВАНИЯ ПОЧЕК. ПРЕДПОЛОЖИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ?

1) хронический гломерулонефрит

2) периодическая болезнь с развитием амилоидоза

3) хронический пиелонефрит

4) подострый (быстропрогрессирующий) гломерулонефрит

5) представленных данных недостаточно для диагноза

015. БОЛЬНАЯ НАБЛЮДАЕТСЯ ПОЛИКЛИНИКОЙ С ДИАГНОЗОМ: ХРОНИЧЕСКИЙ ПИЕЛОНЕФРИТ (ВНЕ ОБОСТРЕНИЯ), ХПН. ЛЕКАРСТВЕННОГО ЛЕЧЕНИЯ НЕ ПОЛУЧАЕТ. ПРИ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ ПОЛУЧЕНЫ СЛЕДУЮЩИЕ ПОКАЗАТЕЛИ КРОВИ:какой показатель не соответствует диагнозу и требует объяснения?

1) креатинин 0,1 ммоль/л

2) холестерин 5,0 ммоль/л

3) билирубин общий 16 мкмоль/л

4) глюкоза 5 ммоль/л

5) общий белок 75 г/л

016. ПРИ ОСТРОМ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТЕ СПРАВЕДЛИВЫ УТВЕРЖДЕНИЯ:

1) в начальном периоде артериальная гипертензия развивается у всех больных

2) назначение индометацина является обязательным

3) наиболее частой формой болезни является нефротическая

4) все перечисленное верно

5) все перечисленное неверно

017. КАКОЕ СУЖДЕНИЕ ОТНОСИТЕЛЬНО АМИЛОИДОЗА ЯВЛЯЕТСЯ НЕПРАВИЛЬНЫМ?

1) для диагностики амилоидоза биопсия слизистой прямой кишки менее информативна, чем биопсия почки

2) нефротический синдром может сохраняться на стадии развития хпн

3) поносы характерны для амилоидоза кишечника

4) артериальная гипертония наблюдается редко

5) поражение почек наиболее характерно для первичного амилоидоза

018. ВСЕ СИМПТОМЫ ХАРАКТЕРНЫ ДЛЯ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТА, КРОМЕ:

1) гипертензия

2) боли в поясничной области

3) изменение мочи

4) отеки

5) дизурия

Правильный ответ: д

019. ОПАСНЫМИ ОСЛОЖНЕНИЯМИ ХРОНИЧЕСКОГО ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТА ЯВЛЯЮТСЯ ВСЕ, КРОМЕ:

1) острая левожелудочковая недостаточность

2) гиперкалиемия

3) эклампсия

4) анемия

5) острая почечная недостаточность

020. ДЛЯ ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ ХРОНИЧЕСКОГО ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТА ИСПОЛЬЗУЮТСЯ ВСЕ СРЕДСТВА, КРОМЕ:

1) глюкокортикоиды

2) нестероидные противовоспалительные препараты

3) цитостатики

4) антикоагулянты

5) гипотензивные

Основные понятия и положения темы

Гломерулонефриты (ГН)– иммуноопосредованные заболевания с преимущественным поражением клубочков и вовлечением в патологический процесс всех почечных структур.

В патогенезе заболевание важное значение имеет нарушение почечной гемодинамики.

Из клинических классификаций ХГН в нашей стране получила наибольшее развитие классификация Л.А. Пырича (1983), С.И. Рябова (1980), Е.М. Тареева (1983), Н.А. Ратнера (1965, 1971,1980).

Клиническая классификация ХГН, предложенная Е.М. Тареевьм:

- эта классификация получила наибольшее распространение. В ней выделяется 6 основных вариантов ХГН:

а) злокачественный (подострый, быстропрогрессирующий, экстракапиллярный);

б) смешанный;

в) нефротический;

г) гипертонический,

д) латентный;

е) терминальный.

Из них сохранили свое значение для ХГН 4 варианта, поскольку первый выделен в самостоятельную нозологическую форму гломерулонефрита, а последний рассматривается как стадия хронической почечной недостаточности (ХПН).

Латентный вариант (изолированный мочевой синдром) проявляется лишь умеренно либо незначительно выраженные мочевым синдромом при отсутствии экстраренальных признаков заболевания.

Нефротический вариант встречается у больных ХГН реже латентного. Наиболее характерными признаками его являются массивная протеинурия (выше 3,0-3,5 г в сутки), гипо- и диспротеинемия, гиперлипидемия (гиперхолестеринемия) и отеки.

Нефротический синдром представляет собой клинико-лабораторный симптомокомплекс, состоящий из большой протеинурии (более 3,0-3,5 .г/сутки), нарушения белково-липидного и водно-солевого обмена (гипопротеинемия, <30-40г/л гипоальбуминемия, диспротеинемия, гиперхолестеринемия, гиперлипидемия, гиперфибриногенемия, а также отеков, достигающих степени анасарки с водянкой серозных полостей.

Выделяют первичный и вторичный нефротический синдром. Первичный нефротический синдром развиваются при заболеваниях собственно почек (острый и хронический гломерулонефрит, амилоидоз почек). Вторичный нефротический синдром встречается несколько реже, хотя группа обуславливающих его заболеваний весьма многочисленная. Это системные заболевания соединительной ткани (системная красная волчанка, системная склеродермия, более редко - узелковый периартериит, ревматоидный артрит, системные васкулиты - геморрагический васкулит, лекарственные васкулиты. Вторичный нефротический синдром может развиться при диабетической нефропатии, бактериальном эндокардите, поражении почек при гепатите с персистирующим НВS-антигеном, циррозе печени и ряде других заболеваний. В последние годы привлекает внимание нарастающая частота паранеопластического нефротического синдрома, осложняющего течение опухолей самой различной органной локализации, чаще рака почки и легких.

При всем многообразии перечисленных болезней в основе нефротического синдрома лежат два типа почечных изменений -амилоидоз или встречающиеся чаще различные варианты гломерулярных поражений. Так, при периодической болезни нефротический синдром почти в 100% случаев обусловлен амилоидозом, при системной красной волчанке основу нефротического синдрома всегда составляет гломерулонефрит, при ревматоидном артрите чаще развивается амилоидоз с нефротическим синдромом, реже гломерулонефрит, при подостром бактериальном эндокардите гломерулонёфрит и амилоидоз встречаются примерно с одинаковой частотой (Н.А. Мухин, И.Е. Тареева, 1985).

Диагностика нефротического синдрома основывается на анамнезе, осмотре больного, оценке суточной протеинурии, уровне общего белка, альбумина, холестерина и триглицеридов в сыворотке крови. На втором этапе важно установить характер нефропатии, осложнившейся нефротическим синдромом (гломерулонефрит или амилоидоз). Для решения этой дилеммы необходимо проведение биопсии почки. Возможно также исключение амилоидоза посредством биопсии слизистой десны или прямой кишки. Дифференциальный диагноз у больных с нефротическим синдромом имеет несколько задач:

1) Выявление самого нефротического синдрома;

2) Установление характера нефропатии у больных с нефротическим синдромом;

3) Установление диагноза основного заболевания.

Гипертонический синдром сопровождает большинство болезней почек. Гипертония является непременной составной частью хронической почечной недостаточности, особенно ее терминальной стадии, когда частота артериальной гипертонии достигает 80-100%.

При гипертоническом варианте ХГН ведущим признаком заболевания является артериальная гипертония при незначительной выраженности мочевого синдрома и отсутствии отеков.

Смешанный вариант представляет собой сочетание нефротического и гипертонического синдрома. Режим больного с ХГН. Все больные с обострением ХГН должны быть госпитализированы в специализированные нефрологические или терапевтические отделения. В этот период необходимо соблюдать постельный режим, продолжительность которого в каждом отдельном случае зависит от выраженности симптомов обострения, тяжести течения заболевания, состояния функции почек и возможных осложнений, в частности со стороны сердечно-сосудистой системы и колеблется от 2-4 недель до 2-3 месяцев.

Диета больного с ХГН. Основным принципом диетотерапии при обострении ХГН является ограничение поваренной соли и жидкости при достаточном калораже и содержании витаминов. При наличии отеков, особенно в период их нарастания, содержание поваренной соли в пище ограничивается до 0,2-0,3 г в сутки. Целесообразна любая безнатриевая диета, например, рисовая, фруктово-рисовая, фруктово-овощная, картофельная, богатая ионами кальция, калия и бедная натрием. В тяжелых случаях количество жидкости ограничивается до 500 мл в сутки. В дальнейшим содержание соли в пище и количество жидкости определяется величиной диуреза, уровнем АД, наличием отеков и состоянием гидрофильности тканей. Однако, малосоленая диета рекомендуется в течение 2-3 месяцев и более. В период расширения диеты применяют картофельно-яблочно-жировой стол. Эта диета малобелковая (25-30 г белка), преимущественно углеводно-жировая, содержит до 20 г солей калия, и лишь 1 г натрия хлорида.

У больных с латентным вариантом ХГН ограничения в диете должны быть минимальными. Питание должно соответствовать физиологическим потребностям организма с содержанием в суточном рационе белка в среднем 1 г на 1 кг массы тела при незначительном ограничении поваренной соли (до 6-8 г в сутки) и без существенного ограничения жидкости.

Симптоматическая медикаментозная терапия ХГН:

В целях быстрой ликвидации основных внепочечных признаков ХГН (отеки, гипертензия, сердечная недостаточность) целесообразно назначать гипотензивные, мочегонные, сердечные и другие симптоматические лекарственные средства.

При лечении гипертонического синдрома целесообразно назначать ингибиторы АПФ, b-блокаторы, антагонисты кальция, a-блокаторы, особенно в сочетании с салуретиками (гипотиазид, фуросемид, урегит, верошпирон и др.) в индивидуально подобранных дозах в зависимости от выраженности гипертензии и эффективности действия препарата.

При отечном синдроме назначают диуретические средства: гипотиазид по 50-100 мг, фуросемид по 40-80 мг, лазикс внутрь парентерально по 40-80-120 мг, урегит по 50-100 мг в сутки.

При развитии ангиоспастической энцефалопатии (эклампсии) рекомендуются медикаменты гипотензивного или седативного действия, а также препараты, способные воздействовать на отек мозга (внутривенно лазикс, эуфиллин, дибазол, маннитол, магния сульфат, гексонит или пентамин, аминазин, концентрированный раствор глюкозы), микроклизмы из хлоралгидрата 0,5-1,0 г в 100 мл воды. В тяжелых случаях показана люмбальная пункция, кровопускание.

Больным с гематурическим вариантом ХГН назначают аскорбиновую кислоту, рутин, аскорутин, при выраженной гематурии - викасол, дицинон, аминокапроновую кислоту. При необходимости рекомендуют антигистаминные препараты (димедрол, супрастин, пипольфен, тавегил и др.), седативные средства, сердечные гликозиды.

При наличии очагов активной стрептококковой инфекции показано включение в комплексную терапию антибиотиков, не обладающих нефротоксическим действием (пенициллин, оксациллин, ампициллин, олеандомицин и др.) в минимальных дозах сроком до 10-14 дней.