Определение гормонов в биологических жидкостях

Таблица 1

Индексы массы тела в зависимости от роста и массытела

(Leidenberger F.A., Weise H.Ch. et al„ 1995)

Масса (кг)	Рост (м) I
1,40	1,42	1,44	1,46	1,48	1,50	1,52	1,54	1,56	1,58	1,60	1,62	1,64	1,66	1,68	1,70	1,72	1,74	1,76	1,78	1,80	1,82	1,84	1,86	1,88	1,90
	17,3	16,9	16,4	16,0	15,5	15,1	14,7	14,3	14,0	13,6	13,3	13,0	12,6	12,3	12,0	11,8	11,5	11,2	11,0	10,7	10,5	10,3	10,0	9,8	9,6	9,4
	18,4	17,9	17,4	16,9	16,4	16,0	15,6	15,2	14,8	14,4	14,1	13,7	13,4	13,1	12,8	12,5	12,1	11,9	11,6	11,4	11,1	10,9	10,6	10,4	10,2	10,0
	19,4	18,8	18,3	17,8	17,3	16,9	16,4	16,0	15,6	15,2	14,9	14,5	14,2	13.8	13,5	13,2	12,9	12,6	12,3	12,1	11,7	11,5	11,2	11,0	10,8	10,5
	20,4	19,8	19,3	18,8	18,3	17,8	17,3	16,9	16,4	16,0	15,6	15,2	14,9	14,5	14,2	13,8	13,5	13,2	12,9	12,6	12,3	12,1	11,8	11,6	11,3	11.1
	21,4	20,8	20,3	19,7	19,2	18,7	18,2	17,7	17,3	16,8	16,4	16,0	15,6	15,2	14,9	14,5	14,2	13,9	13,6	13,3	13,0	12,7	12,4	12,1	11,9	11,6
	22,4	21,8	21,2	20,6	20,1	19,6	19,0	18,6	18,3	17,6	17,2	16,8	16,4	16,0	15,6	15,2	14,9	14,5	14,2	13.9	13,6	13,3	13,0	12,7	12,4	12,2
	23,5	22,8	22,2	21,6	21,0	20,4	19,9	19,4	18..9	18,4	18,0	17,5	17,1	16,7	16,3	15,9	15,5	15,2	14,9	14,5	14,2	13,9	13,6	13,3	13,0	12,7
	24,5	23.8	23,1	22,5	21,9	21,3	20,8	20,2	19,7	19,2	18,7	18,3	17,8	17,4	17,0	16,6	16,2	15,9	15,5	15,1	14,8	14,5	14,2	13,9	13,6	13,3
	25,5	24,8	24,1	23,5	22,8	22,2	21,6	21,1	20,5	20,0	19,5	19,1	18,6	18,1	17,7	17,3	16,9	16,5	16,1	15,8	15,4	15,1	14,8	14,5	14,1	13,9
	26,5	25,8	25,1	24,4	23,7	23,1	22,5	21,9	21,4	20,8	20,3	19,8	19,3	18,9	18,4	18,0	17,6	17,2	16,8	16,4	16,0	15,7	15,4	15,0	14,7	14,4
	27,6	26,8	26,0	25,3	24,7	24,0	23,4	22,8	22,2	21,6	21,1	20,6	20,1	19,6	19,1	18,7	18,3	17,8	17,4	17,0	16,7	16,3	15,9	15,6	15,3	15,0
	28,6	27,8	27,0	26,3	25,6	24,9	24,2	23,6	23,0	22,4	21,9	21,3	20,8	20,3	19,8	19,4	18,9	18,5	18,1	17,7	17,3	16,9	16,5	16,2	15,8	15,5
	29,6	28,8	28,0	27,2	26,5	25,8	25,1	24,5	23,8	23,2	22,7	22,1	21,6	21,0	20,5	20,1	19,6	19,2	18,7	18,3	17,9	17,5	17,1	16,8	16,4	16,1
	30,6	29,8	28,9	28,1	27,4	26,7	26,0	25,3	24,7	24,0	23,4	22,9	22,3	21,8	21,3	20,8	20,3	19,8	19,4	18,9	18,5	18,1	17,7	17,3	17,0	16,6
	31,6	30,7	29,9	29,1	28,3	27,6	26,8	26,1	25,5	24,8	24,2	23,6	23,1	22,5	22,0	21,5	21,0	20,5	20,0	19,6	19,1	18,7	18,3	17,9	17,5	17,2 j
	32,7	31,7	30,9	30,0	29,2	28,4	27,7	27,0	26,3	25,6	25,0	24,4	23,8	23,2	22,7	22,1	21,6	21,1	20,7	20,2	19,8	19,3	18,9	18,5	18,1	17,7
	33,7	32,7	31,8	31,0	30,1	29,3	28,6	27,8	27,1	26,4	25,8	25,1	24,5	24,0	23,4	22,8	22,3	21,8	21,3	20,8	20,4	19,9	19,5	19,1	18,7	18,3
	34,7	33,7	32,8	31,9	31,0	30,2	29,4	28,7	27,9	27,2	26,6	25,9	25,3	24,7	24,1	23,5	23,0	22,5	22,0	21,5	21,0	20,5	20,1	19,7	19,2	18,8
	35,7	34,7	33,8	32,8	32,0	31,1	30,3	29,5	28,8	28,0	27,3	26,7	26,0	25,4	24,8	24,2	23,7	23,1	22,6	22,1	21,6	21,1	20,7	20,2	19,8	19,4
	36,7	35,7	34,7	33,8	32,9	32,0	31,2	30,4	29,6	28,8	28,1	27,4	26,8	26,1	25,5	24,9	24,3	23,8	23,2	22,7	22,2	21,7	21,3	20,8	20,4	19,9
	37,8	36,7	35,7	34,7	33,8	32,9	32,0	31,2	30,4	29,6	28,9	28,2	27,5	26,9	26,2	25,6	25,0	24,4	23,9	23,4	22,8	22,3	21,9	21,4	20.9	20,5
	38,8	37,7	36,7	35,7	34,7	33,8	32,9	32,1	31,2	30,4	29,7	29,0	28,3	27,6	26,9	26,3	25,7	25,1	24,5	24,0	23,5	22,9	22,4	22,0	21,5	21,1
	39,8	38,7	37,6	36,6	35,6	34,7	33,8	32,9	32,1	31,2	30,5	29,7	29,0	28,3	27,6	27,0	26,4	25,8	25,2	24,6	24,1	23,5	23,0	22,5	22,1	21,6
	40,8	39,7	38,6	37,5	36,5	35,6	34,6	33,7	32,9	32,0	31,2	30,5	29,7	29,0	28,3	27,7	27,0	26,4	25,8	25,2	24,7	24,2	23,6	23,1	22,6	22,2
	41,8	40,7	39,5	38,5	37,4	36,4	35,5	34,6	33,7	32,8	32,0	31,2	30,5	29,8	29,1	28,4	27,7	27,1	26,5	25,9	25,3	24,8	24,2	23,7	23,2	22,7
	42,9	41,7	40,5	39,4	38,3	37,3	36,4	35,4	34,5	33,6	32,8	32,0	31,2	30,5	29,8	29,1	28,4	27,7	27,1	26,5	25,9	25,4	24,8	24,3	23,8	23,3
	43,9	42,7	41,5	40,3	39,3	32,8	37,2	36,3	35,3	34,4	33,6	32,8	32,0	31,2	30,5	29,8	29,1	28,4	27,8	27,1	26,5	26,0	25,4	24,9	24,3	23,8
	44,9	43,6	42,4	41,3	40,2	39,1	38,1	37,1	36,2	35,3	34,4	33,5	32,7	31,9	31,2	30,4	29,7	29,1	28,4	27,8	27,2	26,6	26,0	25,4	24,9	24,4
	45,9	44,6	43,4	42,2	41,1	40,0	39,0	37,9	37,0	36,1	35,2	34,3	33,5	32,7	31,9	31,1	30,4	29,7	29,1	28,4	27,8	27,2	26,6	26,0	25,5	24,9
| 92	46,9	45,6	44,4	43,2	42,0	40,9	39,8	38,8	37,8	36,9	35,9	35,1	34,2	33,4	32,6	31,8	31,1	30,4	29,7	29,0	28,4	27,8	27,2	26,6	26,0	25,5
| 94	48,0	46,6	45,3	44,1	42,9	41,8	40,7	39,6	38,6	37,7	36,7	35,8	34,9	34,1	33,3	32,5	31,8	31,0	30,3	29,7	29,0	28,4	27,8	27,2	26,6	26,0
	49,0	47,6	46,3	45,0	43,8	42,7	41,6	40,5	39,4	38,5	37,5	36,6	35,7	34,8	34,0	33,2	32,4	31,7	31,0	30,3	29,6	29,0	28,4	27,7	27,2	26,6
	50,0	48,6	47,3	46,0	44,7	43,6	42,4	41,3	40,3	39,3	38,3	37,3	36,4	35,6	34,7	33,9	33,1	32,4	31,6	30,9	30,2	29,6	28,9	28,3	27,7	27,1
| 100	51,0	49,6	48,2	46,9	45,7	44,4	43,3	42,2	41,1	40,1	39,1	38,1	37,2	36,3	35,4	34,6	33,8	33,0	32,3	31,6	30,9	30,2	29,5	28,9	28,3	27,7
| 102	52,0	50,6	49,2	47,9	46,6	45,3	44,3	43,0	41,9	40,9	39,8	38,9	37,9	37,0	36,1	35,3	34,5	33,7	32,9	32,2	31,5	30,8	30,1	29,5	28,9	28,3
	53,1	51,6	50,2	48,8	47,5	46,2	45,0	43,9	42,7	41,7	40,6	39,6	38,7	37,7	36,8	36,0	35,2	34,4	33,6	32,8	32,1	31,4	30,7	30,1	29,4	28,8
	54,1	52,6	51,1	49,7	48,4	47,1	45,9	44,7	43,6	42,5	41,4	40,4	39,4	38,5	37,6	36,7	35,8	35,0	34,2	33,5	32,7	32,0	31,3	30,6	30,0	29,4
| 108	55,1	53,6	52,1	50,7	49,3	48,0	46,7	45,5	44,4	43,3	42,2	41,2	40,2	39,2	38,3	37,4	36,5	35,7	34,9	34,1	33,3	32,6	31,9	31,2	30,6	29,9
| 110	56.1	54,6	53,0	51,6	50,2	48,9	47,6	46,4	45,7	44,1	43,0	41,9	40,9	39,9	39,0	38,1	37,2	36,3	35,5	34,7	34,0	33,2	32,5	31,8	31,1	30,5
| 112	57,1	55,5	54,0	52,5	51,1	49,8	48,5	47,2	46,0	44,9	43,7	42,7	41,6	40,6	39,7	38,8	37,9	37,0	36,2	35,3	34,6	33,8	33,1	32,4	31,7	31,0
| 114	58,2	56,5	55,0	53,5	52,0	50,7	49,3	48,1	46,8	45,7	44,5	43,4	42,4	41,4	40,4	39,4	38,5	37,7	36,8	36,0	35,2	34,4	33,7	33,0	32,3	31,6
| 116	59,2	57,5	55,9	54,4	53,0	51,6	50,2	48,9	47,7	46,5	45,3	44,2	43,1	42,1	41,1	40,1	39,2	38,3	37,4	36,6	35,8	35,0	34,3	33,5	32,8	32,1
| 118	60,2	58,5	56,9	55,4	53,9	52,4	51,1	49,8	48,5	47,3	46,1	45,0	43,9	42,8	41,8	40,8	39,9	39,0	38,1	37,2	36,4	35,6	34,9	34,1	33,4	32,7
	61,2	59,5	57,9	56,3	54,8	53,3	51,9	50,6	49,3	48,1	46,9	45,7	44,6	43,5	42,5	41,5	40,6	39,6	38,7	37,9	37,0	36,2	35,4	34,7	34,0	33,2

Глава 2. Методы диагностики функционального состояния репродуктивной системы 35

Развитие вирилъного типа телосложения (средний или низкий рост, длин­ное туловище, короткие руки и ноги, широкие плечи, узкий таз) обычно бы­вает обусловлено ранним закрытием зон роста, что может наблюдаться у де­вочек в детском или пубертатном возрасте при вирилизирующих опухолях яичников, а также при врожденной дисфункции коры надпочечников.

Евнухоидный тип телосложения развивается при гипогонадизме и характери­зуется высоким ростом, относительным удлинением конечностей по сравнению с показателем роста, равными межакромиальным и межвертельным размерам.

Тернероидный тип телосложения определяется низкорослостью, сочетаю­щейся с диспластичностью фигуры: короткой шеей с крыловидными кожны­ми складками и "бочкообразной" грудной клеткой.

Следует обратить внимание на особенности роста волос, что в определен­ной степени является отражением гормонального гомеостаза. Для женского типа оволосения характерен умеренный рост волос в подмышечных впадинах с горизонтальной линией верхней границы роста волос на лобке. Гиперандро-гения обусловливает возникновение мужского типа оволосения у женщин: развиваются гирсутизм (избыточный рост волос в андрогензависимых зонах) или гипертрихоз (общее избыточное оволосение).

Обязательной диагностической процедурой является осмотр и пальпатор-ное исследование молочных желез. Осмотр проводится в положении стоя и лежа. Следует отметить, что отсутствие увеличения молочных желез и пигментации ареол к 13-14 годам следует рассматривать как признак задерж­ки полового развития.

Гинекологическое исследование включает осмотр наружных и внутренних половых органов. В норме у половозрелой женщины длина клитора не превы­шает 1 см, его головка плоская. Малые половые губы достигают задней спай­ки. Недоразвитие задних отделов половых губ, слабое развитие девственной плевы, бледность и сухость слизистой оболочки влагалища характерны для гипоэстрогении. Преддверие влагалища должно в норме представлять собой равномерное углубление полусферической формы. Плоское (отверстие урет­ры видно снаружи) или воронкообразное преддверие, а также гипоплазия ма­лых губ, увеличение головки клитора могут указывать на андрогенизацию. Следует отметить, что гиперандрогения и в более поздних периодах жизни женщины приводит к увеличению размеров клитора.

Определение гормонов в биологических жидкостях

Лабораторная диагностика функционального состояния и нарушений репро­дуктивной системы подразумевает исследование содержания в крови гормонов радиоиммунологическим или иммуноферментным методами, определение их экскреции, а также проведение диагностических фармакологических проб.

Обобщённые данные о месте синтеза, точках приложения и механизмах дей­ствия гормонов и биологически активных веществ, имеющие диагностическое значение в практике гинеколога-эндокринолога, приведены в таблице 2.

36 Эндокринная гинекология

Таблица 2

Гормоны эндокринных желез и тканевые гормоны(разработано на основании данных Ефимова А.С. и соавт., 1983; Комарова Ф.И. и соавт., 1998; Leidenberger F.A. и соавт., 1995)

Глава 2. Методы диагностики функционального состояния репродуктивной системы 37

Таблица 2(продолжение)

38 Эндокринная гинекология

Таблица 2 (окончание)

Глава 2. Методы диагностики функционального состояния репродуктивной системы 39

Учитывая колебания секреции гонадотропных и яичниковых гормонов в различные фазы менструального цикла (МЦ), целесообразно исследование содержания гормонов в биологических жидкостях в динамике. При сохранен­ном МЦ желательно проводить исследования не менее трех раз в цикле: в ран­нюю фолликулиновую, в позднюю фолликулиновую (овуляция) и лютеино-вую фазы.

Общие правила для определения гормонов в крови заключаются в правиль­ном взятии крови, исключающем гемолиз; немедленном отделении плазмы от форменных элементов и замораживании образцов (если это необходимо) при температуре не выше -20°С. В таких условиях образцы пригодны для анализа в течение нескольких месяцев.

Учитывая наличие биоритмов в секреции гормонов, рекомендуется пери­ферическую венозную кровь у женщин брать в одно и то же время, лучше ут­ром натощак.

Так как параллельные определения гонадотропных и стероидных гормо­нов в плазме и сыворотке крови дают достаточно близкие значения, допусти­мо проведение исследований в обеих средах, но все же предпочтительнее пользоваться сывороткой крови, так как из нее легче экстрагируются гормо­ны, кроме того, в плазме при замораживании и оттаивании могут появляться хлопья фибрина, затрудняющие исследования.

Определяя концентрацию гормонов в крови, следует учитывать, что она зависит от скорости секреции гормонов, связывания их с белками плазмы и величины метаболического клиренса. Почти все гормоны находятся в крови в двух формах — свободной и связанной, причем только свободная фракция об­ладает биологической активностью. В то же время большинство методов пре­дусматривает определение суммарной концентрации обеих форм гормона. Необходимо также считаться с "сиюминутностью" получаемых результатов определения гормонов в крови: как в норме, так и при патологии всегда воз­можны внезапные резкие колебания в секреции гомонов, что отражается на показателях их содержания в крови.

Известную сложность представляют и различные ритмы секреции гормо­нов: так, если стероидные гормоны выделяются в циркадном ритме, то гона-дотропные — в пульсирующем, с максимумом каждые 90 минут.

Так как на результаты определения экскреции гормонов могут оказывать влияние различные вещества как гормональной, так и негормональной приро­ды, выделяющиеся через почки, из рациона обследуемых следует исключить продукты и лекарственные препараты, являющиеся источником пигментов. Резко сниженные цифры экскреции эстрогенов бывают при приёме кортико-стероидных препаратов, слабительных, а также при наличии сахара в моче.

Следует также учитывать значительные индивидуальные колебания в содержании гормонов, в результате чего возможны существенные отклонения полученного результата от средних показателей у здоровых женщин, что, однако, является нормой для данной пациентки. Важную роль в интерпретации

40 " Эндокринная гинекология

показателей играет используемый в каждом конкретном случае метод опреде­ления того или иного гормона. При использовании коммерческих наборов KIT (радиоиммунологический или иммуноферментный методы) в инструкци­ях к наборам указываются средние количества того или иного гормона, которые содержатся в крови здоровых людей. Однако некоторые лаборато­рии, исходя из этических соображений, не указывают в результатах показате­ли нормы, в связи с чем для клиницистов важно иметь сводную таблицу нормальных показателей, а также коэффициент пересчета различных единиц для тех случаев, когда нужно оценить динамику показателей, а пациентка обследовалась в различных лабораториях (табл. 3).

Таблица 3

Нормальные уровни основных гормонов и некоторых биохимических показателей в сыворотке крови у женщин(Yen S.S.C. et al., 1999)

Исследуемые показатели	СИ	С	Коэффициент пересчета
Дегидроэпиандростерон (ДГЕА)	7,0-52,0 нмоль/л	2,0-15,0 мг/л	3,467
Дегидроэпиандростерона сульфат (ДГЕА-с):
женщины в перименопаузе	2,2-9,2 ммоль/л	820-3380 нг/мл	0,002714
женщины в постменопаузе	0,3-1,7 ммоль/л	110-610 нг/мл	0,002714
17-кетостероиды	14-52 ммоль/д	4-15 мг/дл	3,467
Кальций:
ионизированный	1-1,5 ммоль/л	4-4,6 мг/дл	0,2495
общий	2,2-2,6 ммоль/л	9-10,5 мг/дл	0,2495
Общий холестерол	<5,20 ммоль/л	<200 мг/дл	0,02586
Липопротеиды высокой плотности	>1,29 ммоль/л	>50 мг/дл	0,02586
Липопротеиды низкой плотности	<3,36 ммоль/л	<130 мг/дл	0,02586
С-пептиды в плазме	0,5-2 мг/л	0,5-2 нг/л	1,0
Глюкоза в плазме	50-100 нг/л	50-100 пг/мл	1,0
Эстрадиол	70-220 пмоль/л	20-60 пг/мл	3,671
Эстрадиол в овуляторную фазу	>740 пмоль/л	> 200 пг/мл	3,671
Прогестерон:
лютеиновая фаза	6-64 нмоль/л	2-20 нг/мл	3,180
фолликулярная фаза	< 6 нмоль/л	< 2 нг/мл	3,180
Тестостерон	<3,5 нмоль/л	< 1 нг/мл	3,467
Гонадотропины в плазме:
Базальный уровень
ФСГ	5-20 МЕ/л	5-20 мМЕ/л	1,0
ЛГ	5-25 МЕ/л	5-25 мМЕ/мл	1,0
Овуляторный пик:
ФСГ	12-30 МЕ/л	12-30мМЕ/мл	1,0
ЛГ	25-100 МЕ/л	25-100 мМЕ/мл	1,0
Показатели в пубертате:
ФСГ	< 5 МЕ/л	< 5 мМЕ/мл	1,0
ЛГ	< 5 МЕ/л	< 5 мМЕ/мл	1,0
ХГЧ у небеременных женщин	< 3 МЕ/л	< 3 мМЕ/мл	1,0
Пролактин	2-15 мг/л	2-15 нг/мл	1,0
Тироксин (Т4)	51-42 нмоль/л	4-11 мг/дл	12,87
I Трийодтиронин (Т3)	1,2-3,4 нмоль/л	75-220 нг/дл	0,01536

Глава 2. Методы диагностики функционального состояния репродуктивной системы 41

Учитывая колебания содержания в крови гормонов гипофиза и яичников у

женщин репродуктивного возраста с нормальным МЦ в зависимости от фазы

менструального цикла, мы считаем целесообразным представить также

ориентировочные нормативы в различные дни цикла (табл. 4).

Таблица 4

Содержание эстрадиола (пмоль/л), прогестерона (нмоль/л), тестостерона (нмоль/л), ФСГ и ЛГ (мМЕ/л) и пролактина (мкМЕ/мл) в крови женщин в динамике МЦ (п=136)*

Дни цикла	Эстрадиол	Прогестерон	Тестостерон	ЛГ	ФСГ	Пролактин
6-8	380,1±29,4	3,0+0,5	1,5+0,5	3,7+0,3	2,3+0,2
9-11	550,6±26,2	5,1+1,8	1,7+0,6	4,2+0,2	3,6+0,3	280,5+29,8
12-15	1340,2+118,5	6,5+1,6	1,7+0,4	19,5+3,6	16,5+1,4
16-18	900,5+44,8	10,7+0,9	1,8+0,3	12,1+2,8	6,4+1,0
19-21	710,1±52,5	27,6+5,8	1,6+0,4	5,4+0,4	5,6+0,4	328,7+40,5
| 22-24	620,4±61,8	21,0+6,1	1,5+0,4	5,2+0,3	4,4+0,2
| 25-27	518,2+70,3	12,4+3,5	1,7+0,5	3,9+0,2	2,9+0,1

Примечание: * — длительность МЦ у обследованных составляла 26-28 дней

Современные методы обследования больных женщин с нарушениями ре­продуктивной функции основываются не только на определении содержания тех или иных гормонов в крови, но и на исследовании их экскреции. Показа­тели содержания гормонов или их метаболитов в суточном количестве мочи представлены в таблице 5.

Таблица 5 Содержание эстрогенов (нмоль/сут), прегнандиола (мкмоль/сут) и 17-кетостероидов (мкмоль/сут) в моче во время МЦ (п=244)