Особенности тромбоцитов у детей

• В первые часы после рождения концентрация тромбоцитов в крови 140-400*10 9/л,

• к 7-9 дню концентрация тромбоцитов снижается до 164- 178*109 /л,

• к концу 2 недели возрастает до первоначальной величины.

• В дальнейшем концентрация тромбоцитов изменяется незначительно.

• Чем младше ребенок, тем больше у него содержание юных форм тромбоцитов.

• При повреждении кровеносных сосудов происходит агрегация тромбоцитов. У новорожденных она выражена слабее, чем у взрослых. Для завершения агрегации требуется больше времени.

• У новорожденных выделение тромбоцитами кровяного фактора 3 и серотонина выражено слабее, чем у взрослых.

В свертывании крови принимают участие много факторов

• Они получили название – факторы свертывания крови.

Содержатся

• в плазме крови,

• форменных элементах (эритроцитах, лейкоцитах, тромбоцитах) и

• в тканях.

По международной номенклатуре они обозначаются арабскими цифрами и латинскими буквами (от слова пластинка). Важнейшими из них являются:

• p1 – тромбоцитарный акцелератор-глобулин. Идентичен фактору V плазмы. Относится к адсорбированным из плазмы факторам;

• p2 – акцелератор тромбина. Ускоряет переход фибриногена в фибрин;

• p3 – тромбопластический фактор, или фосфолипид. Сосредоточен в мембранной фракции. Необходим для образования протромбиназы по внутреннему пути;

• p4 – антигепариновый фактор;

• p5 – фибриноген тромбоцитов. Находится как на поверхности тромбоцитов, так и внутриклеточно. Он играет важную роль в агрегации кровяных пластинок (тромбоцитов);

• р6 – тромбостенин – контрактильный белок, подобный мышечному актомиозину. Обеспечивает движение тромбоцитов и образование псевдоподий. Принимает участие в осуществлении ретракции, адгезии и агрегации;

• p7 – антифибринолитический фактор, связывает плазмин;

• p8 – активатор фибринолиза, действие которого проявляется в присутствии стрептокиназы;

• p9 – фибринстабилизирующий фактор, напоминает по своему действию фактор ХIII плазмы (фибриназу);

• p10 – вазоконстрикторный фактор (серотонин). Вызывает спазм сосудов, стимулирует агрегацию тромбоцитов;

• p11 – АДФ – эндогенный фактор агрегации.

Кроме того, в тромбоцитах обнаруживаются:

• - тромбоксан А2 – производный арахидоновой кислоты, вызывающий агрегацию тромбоцитов и спазм кровеносных сосудов;

• - тромбоглобулин – назначение не установлено. Концентрация его в плазме резко возрастает при ДВС-синдроме;

• - фактор проницаемости сосудов;

• - хемотаксический фактор – усиливает двигательную и фагоцитарную активность лейкоцитов.

• В адгезии и агрегации тромбоцитов особое место отводят специальному белку – тромбоспондину, гликопротеиду с молекулярной массой 420000-450000 Д. Обнаружено, что тромбоспондин может связываться с фибринонектином в присутствии ионов Са2+ или Мg2+. Тромбоспондин может служить рецептором для фибриногена. Кроме того, тромбоспондин на поверхности тромбоцитов может вступать во взаимодействие с гликопротеидами, содержащими большое количество гистидина. Эта реакция играет важную роль в адгезии тромбоцитов к субэндотелию, а также в образовании тромбоцитарных агрегатов.

Огромное значение в адгезии тромбоцитов играет фактор Виллебранда, содержащийся в плазме и α-гранулах пластинок, а также фибронектин. Фибронектин обнаружен как в сосудистой стенке, так и в α-гранулах тромбоцитов. Необходимо отметить, что адгезия резко усиливается при реакции «освобождения» кровяных пластинок, когда фибронектин и фактор Виллебранда покидают тромбоциты и поступают непосредственно в плазму крови.

• Адгезия и агрегация тромбоцитов, как уже указывалось, зависит от соотношения тромбоксанов, выделяемых из кровяных пластинок, и простациклина, синтезируемого преимущественно эндотелием сосудистой стенки.

• Важная роль в агрегации кровяных пластинок принадлежит фактору, активирующему тромбоциты (ФАТ), который синтезируется лейкоцитами, мононуклеарами, макрофагами, тромбоцитами, сосудистой стенкой.

• Таким образом, тромбоциты, осуществляя адгезию, агрегацию и реакция «освобождения» активно участвуют в образовании и консолидации тромбоцитарной пробки, запускают процесс свертывания крови, чем способствуют остановке кровотечения.

Плазменные факторы свертывания

• Наибольшее значение имеют плазменные факторы. Они обозначаются римскими цифрами.

• Все факторы свертывания крови – белки, за исключением ионов Са2+; большинство из

них являются ферментами, но находятся в крови в неактивном состоянии, активируются

в процессе свертывания крови.

• Как правило, плазменные факторы свертывания крови образуются в печени, и для образования большинства из них необходим витамин К.

Характеристика плазменных факторов свертывания крови

• Фактор I (фибриноген). Образуется в печени. Под влиянием тромбина переходит в фибрин. Принимает участие в агрегации тромбоцитов.

Содержание резко повышается

• при беременности,

• в послеоперационном периоде,

• воспалительных процессах и

• инфекционных заболеваниях,

понижается

• при менструации,

• болезнях печени,

является структурным материалом для заживления ран.

• Ф II – протромбин – глюкопротеид, образуется клетками печени при участии витамина К. Под влиянием протромбиназы переходит в тромбин (фактор IIa).

• Ф III – тканевой тромбопластин – фосфолипид, входит в состав мембран всех клеток, необходим для образования тканевой протромбиназы.

• Ф IV –Са++ содержится в крови, наполовину в виде ионов или комплексов с белками плазмы.

• Ионы Са++ необходимы для всех фаз свертывания, участвует в образовании комплексов факторов свертывания крови, входит в состав протромбиназы. Способствует агрегации тромбоцитов. Связывает гепарин. Принимает участие в ретракции сгустка и образовании тромбоцитарной пробки. Тормозит фибринолиз.

• Ф V и VI – проакцелерин и акцелерин ( акцелератор – глобулин ). Фактор V (проакцелерин). Глобулин. Образуется в печени. Активируется тромбином. Усиливает действие фактора Ха на протромбин (входит в состав протромбиназы), участвует в 1 и 2

фазах гемокоагуляции.

• Ф VII – конвертин синтезируется в печени, при участии витамина «К» требуется для образования тканевой протромбиназы.

• Ф VIII – антигемофильный глобулин А – необходим для формирования кровяной протромбиназы. Дефицит служит причиной гемофилии А.

• Ф IX – фактор Кристмаса ( антигемофильный глобулин В ) – образуется в печени в присутствии витамина «К», требуется в I фазе гемокоагуляции. При дефиците – гемофилия В.

• Ф X – фактор Стюарта – Прауэра. Синтезируется в печени, при участии витамина «К», участвует в формировании и входит в состав тканевой и кровяной протромбиназ.

• Ф XI – плазменный предшественник тромбопластина образуется в присутствии витамина «К» в печени, требуется для образования кровяной протромбиназы, активирует фактор IX. При дефиците- гемофилия С.

• Ф XII – фактор Хагемана – активируется при контакте с чужеродной поверхностью. Является инициатором образования кровяной протромбиназы и всего процесса гемокоагуляции.

• С фактором XI образует комплекс – продукт контактной активации. Фактор XII активизирует калликреинкининовую систему и фибринолиз. Дефицит служит причиной болезни Хагемана.

• Ф XIII – фибринстабилизирующий – содержится в плазме, клетках и тканях. Гликопротеид синтезируется в печени, необходим для образования окончательного (нерастворимого фибрина 1 ). Активируется тромбином и ионами Са++. При дефиците ухудшается регенерация.

• Фактор XIV (фактор Флетчера – прекалликреин). Участвует в активации факторов XII, IX и плазминогена. Переводит кининоген в кинин. Активируется фактором XIIa.

• Фактор XV (фактор Фитцжеральда, Фложек, Вильямса). Высокомолекулярный кининоген. Образуется в тканях. Активируется калликреином. Принимает участие в активации фактора XII и переводе плазминогена в плазмин.

• Основными плазменными факторами свертывания крови являются:

• 1 – фибриноген;

• II – протромбин;

• IV – ионы Са2+.

• Факторы с V по XIII – это дополнительные факторы, ускоряющие процесс свертывания крови – акцелераторы.

Факторы клеточной поверхности

• Помимо плазменных факторов свертывания крови в процессе гемокоагуляции принимают участие факторы клеточной поверхности. К ним относят:

• Тканевой активатор (тканевой тромбопластин).

Липопротеин, входит в состав определенных тканевых клеток, эритроцитов, периваскулярных фибробластов, эпителиальных клеток, глиальных клеток нервной системы.

• При некоторых патологических состояниях тканевой фактор образуется также на поверхности активированных моноцитов и макрофагов, активированного эндотелия сосудов, присутствует в клетках некоторых опухолей.

• Связывание фактора VII с тканевым тромбопластином – ключевая реакция, индуцирующая свертывание крови при гемостазе.

• Прокоагулянтный фосфолипид.

Кислый фосфолипид, находится на поверхности активированных тромбоцитов и тканевых клеток. Функционирует как компонент комплекса фактор IX

– фактор VIIIa – фосфолипид, активирующий фактор X, и комплекса фактор Ха – фактор Vа – фосфолипид, активирующий протромбин. Выполняет также функцию липидного компонента тканевого фактора.

• Тромбомодулин.

Служит участком связывания тромбина на поверхности эндотелиальных клеток. Тромбин, связанный с тромбомодулином, приобретает способность активировать протеин С.

Факторы, предупреждающие свертывание крови в сосуде

• гладкая поверхность эндотелия, препятствующая включению внутреннего пути формирования активной протромбиназы.

• мономолекулярный слой белка, адсорбированный на поверхности эндотелия, отталкивает факторы свертывания и тромбоциты, также предупреждая свертывание крови.

Мощные антикоагулянты образуются при фибринолизе, которые

• тормозят действие тромбина,

• нарушают агрегацию тромбоцитов,

• образуют несвертывающиеся комплексы с фибриногеном и фибрин-мономером.

Расщепление сгустка крови осуществляется системой ферментов, активными компонентами которой являются

• плазмин –протеолитический фермент, расщепляющий нити фибрина, фибриноген,

• факторы свертывания крови V, VII, XII и

• протромбин.

• Плазмин – протеаза, тромболитическое действие обусловено его сродством к фибрину. Под влиянием плазмина от фибрина путем гидролиза отщепляются растворимые пептиды, которые в дальнейшем расщепляются пептидазами.

• Плазмин понижает свертываемость крови за счет влияния на другие факторы свертывания: фибриноген, факторы V, VIII, XII и протромбин.

• В плазме крови содержится неактивная форма – белок плазминоген. Существует несколько механизмов его активации:

• Высвобождение белкового тканевого активатора из эндотелиальных клеток на участке формирующегося тканевого сгустка.

• Фактор XII при взаимодействии с калликреином и кининогеном активируют плазминоген.

• Лизосомальные ферменты поврежденной ткани.

• Урокиназа, образующаяся в почках и выделяющаяся с мочой, активирует плазминоген.

• Активатором плазминогена является стрептокиназа бактерий.

Активный плазмин блокируется антиплазминами. Наиболее активными являются:

– L2 – антиплазмин (L2 – глобулин ), способный нейтрализовать 2/3 всего плазмина;

– L2 - макроглобулин.

Продукты, образующиеся в ходе фибринолиза тормозят агрегацию тромбоцитов и формирование волокон фибрина, тормозят фибринолиз.

• Лизис кровяных сгустков продолжается в течение нескольких дней. Выброс тканевых активаторов фибринолиза усиливается под влиянием физических нагрузок, адреналина, норадреналина.

Тромбоцитарные факторы свертывания

Одним из важных является

• фактор 3 – тромбоцитарный тромбопластин – фосфолипид, находящийся в мембране кровяных пластинок и их гранул. Освобождается после разрушения тромбоцитов и используется в I фазе свертывания.

• фактор 4 – антигепариновый - связывает гепарин и ускоряет процесс гемокоагуляции;

• фактор 5 – свертывающий фактор или фибриноген определяет адгезию и агрегацию тромбоцитов;

• фактор 6 – тромбостенин – обеспечивает уплотнение и сокращение кровяного сгустка;

• фактор 10 – сосудосуживающий (серотонин, который адсорбируется тромбоцитами из крови). Суживает поврежденные сосуды, уменьшает кровопотерю;

• фактор 11 – фактор агрегации (является АДФ и обеспечивает скучивание тромбоцитов в поврежденном сосуде ).

Эритроцитарные факторы свертывания

• В эритроцитах найдены почти все факторы, которые содержатся в тромбоцитах, за исключением тромбостенина.

• Форма эритроцитов удобна для прикрепления нитей фибрина, а их очень пористая поверхность катализирует процесс гемокоагуляции.

Лейкоцитарные факторы свертывания

• Le имеют в своем составе тромбопластический и антигепариновый факторы,

• естественные антикоагулянты (гепарин базофилов),

• активаторы фибринолиза.

• Число Le по сравнению с эритроцитами невелико, поэтому их роль в гемостазе у здоровых людей незначительна.

Тканевые факторы свертывания

• Существенную роль в гемостазе играют ткани, особенно стенки сосудов.

Все ткани и органы содержат:

• очень активный тромбопластин (фосфолипиды клеточных мембран),

• антигепариновый фактор,

• естественные антикоагулянты,

• соединения, подобные плазменным факторам V, VII, X, XIII,

• вещества, вызывающие адгезию и агрегацию тромбоцитов,

• активаторы и ингибиторы фибринолиза.

При повреждении сосудов и прилежащих тканей все эти вещества контактируют с кровью и активно участвуют в ее свертывании и последующем фибринолизе.

Процесс свертывания крови и его значение

У здорового человека кровотечение из мелких сосудов при их ранении останавливается за 1-3 мин.

• Этот первичный гемостаз почти целиком обусловлен сужением сосудов и механической закупоркой их агрегатами тромбоцитов и получил название сосудисто-тромбоцитарного гемостаза, который складывается из ряда последовательных процессов:

Остановка кровотечения за счет сосудисто- тромбоцитарного механизма гемостаза осуществляется следующим образом:

1) Рефлекторный спазм поврежденных сосудов. Обеспечивается сосудосуживающими веществами, освобожденными из тромбоцитов (серотонин, адреналин, норадреналин). Спазм приводит к временной остановке или уменьшению кровотечения.

2) Адгезия тромбоцитов (приклеивание к месту травмы). В месте повреждения стенка сосуда становится заряженной положительно. Отрицательно заряженные тромбоциты прилипают к обнажившимся волокнам коллагена базальной мембраны. Адгезия завершается за 3-10 сек.

3) Обратимая агрегация. Стимулятором является «внешняя» АДФ, выделяющаяся из поврежденного сосуда и «внутренняя» АДФ, освобождающаяся из тромбоцитов и эритроцитов. Образуется рыхлая тромбоцитарная пробка, пропускающая через себя плазму крови.

При травме тканей происходит спазм сосудов за счет:

1) рефлекторного их сокращения – кратковременный первичный спазм;

2) действия биологически активных веществ на стенку сосудов (серотонин, адреналин, норадреналин, тромбоксан А2), которые освобождаются из тромбоцитов и поврежденных тканей. Этот спазм вторичный (более продолжителен).

• Одновременно при травме происходит формирование тромбоцитарной пробки, закрывающей просвет поврежденного сосуда. В основе ее образования лежит способность тромбоцитов прилипать к чужеродной поверхности (адгезия), склеиваться друг с другом (агрегация) и легко разрушаться, выделяя различные биологически активные вещества (реакция «освобождения»). В результате этих процессов из тромбоцитов выделяются тромбоцитарные факторы. Они способствуют:

• 1) спазму сосудов;

• 2) запускают процесс свертывания крови, в результате которого образуется фибрин. Нити фибрина оплетают тромбоциты, в результате чего образуется фибрин-тромбоцитарная структура – тромбоцитарная пробка. Из тромбоцитов выделяется особый

белок – тромбостенин, под влиянием которого происходит сокращение тромбоцитарной пробки, образуется тромбоцитарный тромб. Он прочно закрывает просвет микрососуда, и кровотечение останавливается.

4) Необратимая агрегация тромбоцитов (тромбоцитарная пробка непроницаемая для крови). Эта реакция возникает под влиянием тромбина, изменяющего структуру тромбоцитов. Следы тромбина образуются под влиянием тканевой тромбиназы, которые появляются через 5-10 сек. после повреждения сосуда. Тромбоциты при этом сливаются в гомогенную массу. Тромбин разрушает мембрану тромбоцитов и их содержание освобождается в кровь. Выделяются все пластиночные факторы и новые количества АДФ, увеличивающие размеры тромбоцитарного тромба.

• Освобождение фактора 3 дает начало образованию тромбоцитарной протромбиназы – включению механизмов коагуляционного гемостаза. На агрегатах тромбоцитов образуется небольшое количество нитей фибрина, в сетях которой задерживаются эритроциты и Le.

5) Ретракция тромбоцитарного тромба – уплотнение и закрепление в поврежденных сосудах за счет сокращения тромбостенина. В результате образования тромбоцитарной пробки кровотечение из микроциркуляторных сосудов останавливается за несколько минут.

Сосудисто-тромбоцитарные реакции обеспечивают гемостаз лишь в микроциркуляторных сосудах, однако тромбоцитарные тромбы не выдерживают высокого давления и вымываются. В таких сосудах гемостаз может быть достигнут путем образования фибринового тромба.

• Его образование осуществляется ферментативным коагуляционным механизмом, протекающим в 3 фазы.

Фаза I. Формирование протромбиназы.

• Различают внешнюю (тканевую) и внутреннюю (кровяную) систему.

• Внешний путь запускается тканевым тромбопластином, который выделяется из стенок поврежденного сосуда и окружающих тканей.

• Во внутренней системе фосфолипиды и другие факторы поставляются самой кровью.

• Тканевая система (тканевая протромбиназа) образуется за 5-10 сек.

тромбоцитарная

• 5-10 мин. протромбиназы

эритроцитарная

Толчком для образования тканевой протромбиназы служит повреждение стенок сосудов с выделением из них в кровь тканевого тромбопластина. В формировании тканевой протромбиназы участвуют плазменные факторы VII, V, X, и Ca++.

Тканевая протромбиназа приводит к образованию небольших количеств тромбина, которые достаточны лишь для агрегации тромбоцитов с освобождением их пластиночных факторов, а также для активации факторов V и VIII.

• Кровяная протромбиназа образуется медленнее. Инициатором ее образования являются обнажающиеся при повреждении сосуда волокна коллагена.

• Начальной реакцией является активация фактора Хагемана при контакте с данными волокнами. После этого он с помощью активированного им калликреина и кинина активирует фактор XI, образуя с ним комплекс- продукт контактной активации. К этому времени происходит разрушение эритроцитов и тромбоцитов, на фосфолипидах которых завершается образование комплекса фактор XII + фактор XI.

• Эта реакция самая продолжительная, на нее уходит 5-7 мин. из 5-10 мин. всего времени свертывания. Под влиянием фактора XI активизируется фактор IX, который реагирует с фактором VIII и Ca. Образующийся кальциевый комплекс, адсорбируется на фосфолипидах образуя последний комплекс фактор X +фактор V + Ca++ и завершение образования кровяной протромбиназы.

Фаза II. Появление протромбиназы свидетельствует о начале II фазы свертывания крови – образование тромбина ( 2-5 сек.)

• Протромбиназа адсорбирует протромбин и превращает его в тромбин при участии факторов V, X и Ca++.

Фаза III. Превращение фибриногена в фибрин в 3 этапа.

• тромбин

1). Фибриноген → фибрин-мономер

Ca

2). Фибрин-мономер → полимеризация и образование фибрин - полимера (растворимый фибрин «S» ).

3). Образуется окончательный нерастворимый фибрин «1» при участии фактора XIII и фибриназы тканей, тромбоцитов и эритроцитов. Завершается образование кровяного тромба.

• Таким образом, свертывание крови представляет собой цепной ферментативный процесс, в котором на матрице фосфолипидов последовательно активируются факторы свертывания и образуются их комплексы.

• Фосфолипиды клеточных мембран выступают как катализаторы взаимодействия и активации факторов свертывания, ускоряя течение гемокоагуляции.

Коагуляционный механизм гемостаза

• Процесс свертывания крови (гемокоагуляция) заключается в переходе растворимого белка плазмы крови фибриногена в нерастворимое состояние – фибрин. В результате процесса свертывания кровь из жидкого состояния переходит в студнеобразное, образуется сгусток, который закрывает просвет поврежденного сосуда.

Противосвертывающие механизмы

Физиологические антикоагулянты поддерживают кровь в жидком состоянии и ограничивают процесс тромбообразования.

К ним относятся:

• антитромбин III,

• гепарин,

• протеины С и S,

• альфа-2-макроглобулин,

• нити фибрина.

• Антитромбин III (L-2-глобулин). На его долю приходится 75% всей антикоагулянтной активности крови. Является основным плазменным кофактором гепарина, ингибирует активность тромбина, факторов Xa, IXa, VIIa, XIIa. Концентрация в плазме 240мг/мл.

• Гепарин – сульфатированный полисахарид. Образует комплекс с антитромбином III, трансформируя его в антикоагулянт немедленного действия, активирует неферментный фибринолиз.

• Протеины С и S синтезируются в печени при участии витамина К. Протеин «С» инактивирует активированные факторы VIII и V. Протеин S резко снижает способность протромбина активировать факторы VIII и V.

В результате свертывания крови образуется сгусток. Он состоит из нитей фибрина и осевших в них форменных элементов крови, главным образом, эритроцитов.

• Кровяной сгусток закрывает просвет поврежденного сосуда. Сгусток, прикрепленный к

стенке сосуда, называется тромбом.

• Тромб или сгусток в дальнейшем подвергается двум процессам:

1) ретракции (сокращению) и

2) фибринолизу (растворению).

• Ускорение процесса свертывания крови называется гиперкоагуляцией,

• замедление этого процесса – гипокоагуляцией.

Фибринолиз

• Ретракция обеспечивает уплотнение и закрепление тромба в поврежденном сосуде, что возможно лишь при достаточном количестве тромбоцитов за счет их сократительного белка тромбостенина. Сгусток сжимается до 25-50% своего объема. Ретракция заканчивается в течение 2-3 часов после образования сгустка.

• Одновременно, но с меньшей скоростью начинается фибринолиз – расщепление фибрина, составляющего основу тромба.

• Главная функция - реканализация закупоренного сгустка сосуда.

• Система фибринолиза имеет внутренний и внешний механизмы активации.

Внутренний механизмосуществляется ферментами самой крови, а внешний – тканевыми активаторами. Расщепление фибрина осуществляется протеолитическим ферментом плазмином, который находится в плазме в виде профермента плазминогена. В плазме крови находится кровяной проактиватор плазминогена, требующий активации кровяной лизокиназой, которой является фактор Хагемана. Активация происходит как в месте повреждения сосуда, так и в кровотоке под влиянием адреналина. Нити фибрина обладают антитромбинным действием, благодаря адсорбции на них до 85-95% тромбина крови, что помогает сконцентрировать тромбин в формирующемся сгустке и предотвратить его распространение по току крови. В норме эндотелиальные клетки неповрежденной сосудистой стенки препятствуют адгезии тромбоцитов на ней.

Эффекту противодействия адгезии тромбоцитов способствуют:

• гепариноподобные соединения, секретируемые тучными клетками соединительной ткани;

• простациклин, синтезируемый эндотелиальными и гладкомышечными клетками сосуда,

• активация протеина «С» на эндотелии сосуда.

• Снижение или утрата продукции простациклина участком эндотелия может быть одной из причин агрегации кровяных пластинок и вести к образованию тромба.

• Гепариноподобные соединения эндотелия и гепарин крови усиливают антикоагуляционную активность антитромбина III.

Тромбомодулин – рецептор тромбина на эндотелии сосудов взаимодействуя с тромбином, активирует белок «С», обладающий способностью высвобождать тканевой активатор плазминогена из стенки сосуда.

• Дефицит белка «С» сочетается с повышенной свертываемостью крови, наклонностью к тромбозам.

В крови находятся и другие стимуляторы фибринолиза:

• урокиназа,

• трипсин,

• кислая и щелочная фосфатазы,

• калликреинкининовая система,

• комплемент С.

Регулятором фибринолиза служат ткани, особенно стенки сосудов, которые содержат тканевые лизокиназы, поступающие в кровь и превращающие кровяной проактиватор в активатор.

• Часть тканевых активаторов неспособна выделяться в кровь и действует локально, обеспечивая фибринолиз в тканях. Часть тканевых активаторов поступает в кровь. Особенно много тканевых лизокиназ и активаторов сосредоточено в микроциркуляторных руслах, где они синтезируются и депонируются.

• В каждой фазе фибринолитического процесса имеются свои ингибиторы:

• антилизокиназы,

• антиактиваторы,

• антиплазмины

Фибринолиз протекает в 3 фазы.

• В I фазу образуется кровяной активатор плазминогена.

• Во II фазе плазминоген переходит в плазмин.

• В III фазе плазмин расщепляет фибрин до пептидов и аминокислот.

• Естественным стимулятором фибринолиза является внутрисосудистое свертывание или ускорение этого процесса. У здоровых людей активация фибринолиза вторична, в ответ на усиление гемокоагуляции.

Альтернативные механизмы гемокоагуляции

• Одновременно с основными механизмами свертывания крови в организме имеются и дополнительные пути, активирующие процесс гемокоагуляции.

• Наиболее активным считается макрофагально-моноцитарный механизм гемокоагуляции.

• В физиологических условиях эта группа клеток не продуцирует факторов свертывания крови и фибринолиза. Однако при воздействии эндотоксина, вирусов, бактерий, компонентов комплемента, продуктов тканевого распада, некоторых липопротеидов, биологически активных аминов происходит активация тканевых макрофагов и моноцитов.

Антикоагулянты

• В крови содержатся вещества, замедляющие процесс свертывания крови – ингибиторы

(антикоагулянты).

• Они делятся на две группы:

• первичные (самостоятельно синтезируемые в печени, легких и других органах). К первичным ингибиторам относятся антитромбин III и гепарин, обеспечивающие 80 % антикоагулянтной активности крови, а также антитромбин IV (α - 2 макроглобулин), дающий 10 % антикоагулянтной активности, протеин С и протеин S.

• Наиболее изученными первичными антикоагулянтами являются антитромбин-III (AT-III) и гепарин.

Первичные антикоагулянты

• Антитромбин – III – гликопротеид, мигрирующий с α - 2 глобулинами и локализован преимущественно в интиме крупных сосудов. Его биосинтез осуществляется в печени и в эндотелиальных клетках.

• AT-III тормозит активность тромбина, факторов IХa, Ха, ХIа, ХIIа, плазмина, урокиназы и калликреина.

• Гепарин – относится к серосодержащим кислым мукополисахаридам (гликозаминогликан), синтезируется в базофильных клетках крови и тканей, а также в тучных клетках соединительной ткани.

• Гепарин содержится почти во всех тканях организма и является антикоагулянтом прямого и широкого спектра действия.

Гепарин проявляет свой антикоагулянтный эффект на факторы гемокоагуляции непосредственно в крови. Гепарин тормозит процесс образования протромбиназы, блокирует превращение протромбина в тромбин, препятствует взаимодействию тромбина с фибриногеном, т.е. тормозит протекание всех фаз процесса гемокоагуляции.

Антикоагулянтный эффект гепарина объясняется его способностью образовывать комплексные соединения с тромбогенными белками – протромбином, тромбином, фибриногеном. Разрушение гепарина осуществляется ферментом гепариназой. Антикоагулянтное действие гепарина проявляется в присутствии его кофактора – AT-III.

• Гепарин усиливает ингибирующий эффект AT-III. Изучено несколько механизмов инактивации тромбина AT-III и гепарином:

1) AT-III взаимодействует с тромбином (медленный процесс), затем к комплексу присоединяется гепарин, что ускоряет нейтрализацию энзима;

2) гепарин взаимодействует с тромбином, обеспечивая его быстрое связывание с AT-III;

3) гепарин взаимодействует с AT-III, ускоряя его связывание с тромбином.

• Протеин С – образуется в печени и секретируется в кровь в неактивном виде – профермента. Представлен в крови несколькими формами, обозначаемыми α, β, γ.

• Протеин С является гликопротеидом, углеводный компонент которого представлены гексозой, N-ацетилглюкозамином и N-ацетил-нейраминовой кислотой. Активация неактивной формы протеина С осуществляется комплексом тромбомодулин-тромбин. Антикоагулянтные свойства активного протеина С связаны с тем, что он инактивирует активные плазменные факторы Va и VIIIa и этим тормозит образование тромбина и фибрина в процессе свертывания крови.

• Протеин S – образуется эндотелиальными клетками печени, тромбоцитами и является витамин-К-зависимым белком. Он является кофактором протеина С, так как в его присутствии ускоряется процесс инактивации фактора VIIIa. Необходимо отметить, что фактор Виллебранда защищает фактор VIIIa от инактивации активированным протеином С.

Вторичные антикоагулянты

• вторичные (образуются в процессе свертывания крови и фибринолиза).

• К вторичным ингибиторам относятся, прежде всего, отработанные факторы свертывания (фибрин, активные факторы XIa и Va, фибринпептиды А и В, отщепляемые от фибриногена), а также продукты фибринолиза, в частности антитромбин VI.

Особенности свертывающей системы крови у детей

• Кровь плодов до 4-5 мес. лишена способности к свертыванию, что объясняется отсутствием в плазме фибриногена.

• Фибриноген появляется в плазме крови на 17-20 неделе в количестве 6,2 мг/л. К рождению его содержание на 10-30% меньше, чем у взрослых и достигает N взрослых в течение 2-4 дней после рождения, N взрослых (приблизительно 41,4 мг/л).

• Протромбин появляется на 21-22 неделе внутриутробного развития. К рождению уровень протромбина составляет приблизительно 90% от N взрослых.

• Фактор V появляется в конце 4 месяца. На 29-32 неделе содержание повышается до 37% N взрослых. У плодов развивается и противосвертывающая система крови.

• Гепарин определяется с 21-22 недели, его концентрация повышается после 7 месяцев и оказывается почти в 2 раза большей, чем у взрослых. К рождению концентрация гепарина снижается и оказывается близкой к N взрослых.

• В период новорожденности концентрация факторов свертывания II, VII, IX, X, XI и XIII ниже, чем у взрослых. Отмечается недостаточность тромбоцитарных факторов. Содержание антитромбопластинов и антитромбиновая активность крови у новорожденных ниже, чем у взрослых. Фибринолитическая активность плазмы крови в раннем онтогенезе может быть разной: по одним – относительно низкая, по другой – высокая.

• Таким образом, выработка отдельных факторов свертывающей и противосвертывающей систем в раннем онтогенезе развивается неодновременно. Для новорожденных детей характерна низкая концентрация многих факторов системы свертывания крови.

Характерны большие индивидуальные различия содержания отдельных факторов. Время свертывания крови у новорожденных приблизительно такое же, как у взрослых ( 5-5,5 мин. при определении способом Бюркера ). Продолжительность кровотечения соответствует N взрослых ( 2-4 мин. по способу Дюка ).

• В течении 1 года содержание большинства факторов свертывания увеличивается. У детей от 1 года до 7 лет уровень протромбина в среднем приблизительно соответствует уровню взрослых (87- 120%). Концентрация факторов V и VII ниже, чем у взрослых (76% и 89% соответственно ). Количество фибриногена в плазме крови приблизительно 2,58 г/л ( от 2,5 до 3,75 г/л ).

• Активность фактора XIII составляет 84% активности взрослых.

Концентрация прокоагулянтов и антикоагулянтов, свойственные взрослым, устанавливаются лишь к концу пубертатного периода. Несмотря на это, скорость свертывания крови у детей мало отличается от взрослых.

Лекция №6