Оценка мигательных движений

Наличие самопроизвольных мигательных движений свидетельствует о том, что ретикулярная формация моста не повреждена, а мигательные движения при световом или звуковом раздражении свидетельствуют о сохранности соответствующих афферентных путей.

Исследование корнеальных рефлексов

Необходимо производить оценку как состояния век, так и положение глазных яблок. Возникновение двухсторонней реакции, проявляющейся в смыкании век при отклонении глазных яблок вверх (феномен Белла), свидетельствует о нормальном функциональном состоянии систем, расположенных в покрышке ствола от среднего мозга (ядра III нерва) до нижних отделов моста (ядра VII нерва). При повреждении структур ствола выше средних отделов моста (ядра тройничного нерва) феномен Белла исчезает. Сохранность феномена Белла при отсутствии закрывания глаз свидетельствует о повреждении лицевых нервов или их ядер.

Окулоцефалический рефлекс (феномен «головы и глаз куклы»)

Удерживая открытыми глаза больного быстро поворачивают его голову в боковые стороны. При этом кратковременно удерживают голову в крайних положениях. Положительным ответом является содружественное отведение глаз в противоположном направлении.

Окуловестибулярный рефлекс (калорическое раздражение)

Вводят 120 мл ледяной воды в наружный слуховой проход больного. Калорический тест с ледяной водой у здорового человека в бодрствующем состоянии приведет к возникновению нистагма, медленный компонент которого направлен в сторону раздражаемого уха, а быстрый – в противоположную сторону. Нормальный нистагм является регулярным, ритмичным и продолжается 2-3 мин. Во время нистагма глазные яблоки отклоняются незначительно. При остро развившейся утрате сознания в результате повреждения супратенториальных структур мозга или нарушений метаболизма быстрый компонент нистагма постепенно исчезает, а медленный приводит к тоническому повороту глаз в сторону раздражаемого уха.

Нарушения движений глаз при коматозных состояниях

Поражения переднего мозга

Плавающие движения глазных яблок – возникают при сохранности окуловестбулярных структур ствола мозга, проявляются в плавном горизонтальном дрейфе глазных яблок.

Парез взора, глаза смотрят на непарализованные конечности, нет нистагма – надъядерный паралич взора, при инфарктах полушария (паражение лобных центров взора).

Парез взора, глаза смотрят на парализованные конечности, часто нистагм – возникает при кровоизлияниях в полушарие, является ирритативным или эпилептическим феноменом, сменяется обычным надъядерным поражением взора.

Поражения среднего мозга

Ретракционный нитсагм – характеризуется нерегулярными подергиваниями глаз внутрь орбиты, наблюдается при повреждениях покрышки среднего мозга.

Конвергентный нистагм – характеризуется медленными дивергентными движениями глазных яблок, прерываемыми быстрыми конвергентными толчками, наблюдается при поражении среднего мозга и может сочетаться с ретракционным нистагмом.

Отклонение глаз в покое книзу –при сдавлении тектальной области среднего мозга, угнетение метаболических процессов.

Разностояние глаз по вертикали – повреждение среднего мозга, захватывающее тектальную область.

Симптом Гертвига-Мажанди –разностояние глазных яблок по горизонтали и вертикали,характерно для повреждения среднего мозга, захватывающего тектальную область.

Поражения моста

Поплавковые движения глазных яблок – быстрое движение глазных яблок вниз с последующим возвращением в первоначальное положение, наблюдается при грубых поражениях каудальных отделов моста

Нистагмоидные подергивания одного глаза –возникают при грубом повреждении среднего мозга и нижних отделов моста.

Пилообразный нистагм –быстрые несодружественные движения глаз, прикоторых одно глазное яблоко поворачивается кверху и внутрь, а другое - вниз и кнаружи. Развивается при поражениях каудальных отделов ствола мозга.

Парез взора, глаза смотрят на парализованные конечности, часто нистагм – возникает при поражениях моста, отклонение глазных яблок выражено меньше, чем при надъядерном парезе взора.

Аксиома: «Если глазные яблоки полностью отклонились в сторону, но их можно переместить в другую сторону поворотами головы больного или при калорической стимуляции, то почти всегда можно быть уверенным в повреждении полушария головного мозга. Если глазные яблоки частично отклонены, но повторные попытки не позволяют переместить их за среднюю линию в противоположную сторону, то повреждение почти всегда локализуется в мосту».

ДВИГАТЕЛЬНЫЕ ФУНКЦИИ

Оценку проводят при болевой стимуляции (см. рисунок)

Паратония – пластичное увеличение мышечного сопротивления при пассивных движениях конкчностей, головы или туловища, наблюдается при патологии переднего мозга.

Рефлекс Бабинского – возникает при патологии переднего мозга.