Рефлексы век и корнеальные рефлексы

РАЗДЕЛ 1

ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНЫХ В КОМЕ

Кома – состояние, при котором больного нельзя разбудить, внешние признаки и реакции, характеризующие психическую деятельность, отсутствуют, причем больной лежит с закрытыми глазами.

Кома – это острая церебральная недостаточность, то есть патология мозга, поэтому некорректно использовать термины печеночная кома, почечная кома и, тем более, мозговая кома.

Степень нарушений сознания (см. классификацию Bozza-Marubini)

Стадии выхода из комы (см. классификацию Garstenbrandt)

Диагностика комы оценивается по следующим пунктам:

Уровень сознания

Дыхание

Зрачки

Движения глаз

Двигательные реакции

Кровообращение

Для комплексной оценки уровня сознания используется шкала комы Глазго, для оценки состояния ствола головного мозга – Питтсбургская шкала ствола головного мозга. Часто их объединяют в единую шкалу Глазго-Питтсбург (см. картинку)

Уровень сознания оценивают в соответствии известными классификациями (например,классификация Bozza-Marubini)

ДЫХАНИЕ

Поражения переднего мозга

Эпилептогенное торможение дыхания

Апраксия глубокого дыхания

Постгипервентиляционное апноэ

Дыхание Чейна-Стокса

Повреждения гипоталамуса-среднего мозга

Центральное рефлекторное гиперпноэ (нейрогенный отек легких)

Поражения моста

Апнейстическое дыхание (длительный инспираторный спазм с паузой при полном вдохе) – чаще встречается при инфарктах моста, редко наблюдается при прогрессирующих вторичных нарушениях стволовых функций в результате транстенториального вклинения

Групповое периодическое дыхание

Атактическое дыхание (Биота)

Поражение продолговатого мозга

Атактическое дыхание

Медленное регулярное дыхание

Гаспинг (дыхание агонального типа)

ЗРАЧКИ

Поражения гипоталамуса

Узкие реагирующие на свет зрачки

Синдром Горнера – часто первый признак начинающегося транстенториального вклинения, признак окклюзии внутренней сонной артерии

Поражения среднего мозга

Фиксированные зрачки средней величины – поражение среднего мозга в результате транстенториального вклинения

Не реагирующие на свет зрачки средней величины, самопроизвольно меняющиеся в размере – поражения тектальной и претектальной областей

Поражения покрышки моста

Точечные зрачки

Поражение III нерва

Широкий фиксированный зрачок на стороне поражения – вклинение крючка гиппокампа

Метаболические нарушения

Узкие реагирующие на свет зрачки (только на основании обследования глаз нельзя определить, обусловлено ли угнетение их симпатической иннервации деструктивным процессом или воздействием фармакологических препаратов; наиболее важным признаком, за исключением указанных выше, является сохранность реакции зрачков на свет при метаболической коме почти вплоть до терминального состояния.

Поэтому сохранность реакции зрачков на свет при наличии признаков глубокого угнетения функций мезенцефальных отделов мозга указывает на метаболическую природу заболевания)

ДВИЖЕНИЯ ГЛАЗ

Аксиома:«Асимметричное нарушение глазодвигательных функций при бессознательных состояниях чаще сопутствует структурным поражениям мозга, чем нарушениям его метаболизма»

В регуляции быстрых произвольных движений или саккадических движений глаз (поле 8 по Бродману) участвует «лобный центр взора». Стимуляция одного из центров взора вызывает содружественное движение глаз в противоположную сторону, а острое повреждение лобной области вызывает содружественный поворот глаз в сторону очага.

Задние отделы полушарий головного мозга осуществляют регуляцию медленных следящих движений глаз («медленные движения глаз» - это плавные, содружественные отклонения глазных яблок, возникающие при слежении за двигающимся объектом, при поворотах головы, когда глаза фиксируют точку, а также во время медленной фазы нистагма). Нарушение функции теменной доли («теменного центра взора»)нарушает плавные следящие движения глаз в сторону поврежденного полушария.

Общий конечный путь для вертикальных движений глаз, ядра глазодвигательных и блоковых нервов, находятся под влиянием каудально расположенных волокон, следующих в составе медиального продольного пучка, и рострально расположенных волокон, идущих в нисходящем направлении от коры через тектальную область и покрышку среднего мозга. Избирательные нарушения вертикальных движений глаз чаще, чем в области моста, наблюдаются при процессах в среднем мозге.

Паралич взора вверх наблюдается при двусторонних поражениях претектальной зоны, области задней комиссуры и покрышки среднего мозга.

Паралич взора вверх и вниз наблюдается при повреждениях покрышки средних и оральных отделов моста.

Паралич взора вниз наблюдается при повреждениях прерубральных отделов диэнцефальной области и среднего мозга. Изолированный паралич взора вниз встречается редко при повреждении ростральных интерстициальных ядер медиального продольного пучка

Рефлексы век и корнеальные рефлексы

Оценка положения век

У больных в бессознательном состоянии после освобождения веки постепенно закрываются.

Больные с истерией не могут самопроизвольно воспроизвести такое движение. Отсутствие тонуса век, а также неполное их смыкание с какой-либо стороны свидетельствуют о нарушении функции лицевого нерва с той же стороны. Выраженное сопротивление открыванию глаз, как и быстрое открывание век, или наличие обоих этих признаков может быть результатом произвольных усилий при психогенной ареактивности или свидетельствуют о блефароспазме, развивающемся как при структурных, так и при метаболических заболеваниях мозга.