Местное действие (ожоги)

Местное повышение температуры тканей более 50^оС приводит к гибели клеток и развитию коагуляционного некроза. Повреждение тканей от местного действия высокой температуры носит название ожогов.

Источником высокой температуры может быть пламя (бо­лее 75% случаев), горячая жидкость (10-15%), реже горячие газы, пар, а также вязкие вещества или раскаленные твердые предметы при непосредственном контакте.

Первая задача, которую должен решить эксперт при уста­новлении термических ожогов,— определить источник пораже­ния. С этой целью можно обратить внимание на одежду, кото­рая не повреждается от действия горячей жидкости, газа или пара. Как правило, ожоги от этих факторов более поверхност­ные и никогда не бывают четвертой степени. В отличие от пла­мени, они не повреждают волосы и ногти. Ожоги пламенем отличаются значительной глубиной и поражением обширных участков поверхности тела. В среднем, в нашей стране каждые сутки регистриру­ется 400 пожаров, во время которых погибает 23 и получают травмы 27 человек. Пламя может быть использовано в качестве орудия убий­ства или самоубийства, а также в целях уничтожения трупа или его особенностей, то есть для сокрытия преступления.

Глубина поражения находится в прямой пропорциональной зависимости от времени контакта. Например, при действии пред­мета, накаленного до +70°С, в течение 5 сек, возникает лишь покраснение (I степень ожога), а при воздействии того же пред­мета в течение 25 сек - некроз, то есть омертвение ткани (II и III степени ожога).

Ожоги, выявленные на теле человека, требу­ют установления площади и глубины, то есть определения сте­пенипоражения, что важно для прогноза, решения вопроса о причине смерти. Ожоги более 40-50%, а у детей и при значи­тельно меньшей поверхности, несовместимы с жизнью.

Для определения площади поражения пользуются правилом «девятки». В соответствии с ним голова и шея составляют 9%, передняя и задняя поверхности туловища по 18% (две девятки), площадь верхней конечности, бедра, голени со стопой - по 9%. Если же не вся поверхность указанных областей повреждена, то примерный подсчет можно сделать с помощью ладони с сомкну­тыми пальцами, что составляет 1,1% тела взрослого человека. При описании мелких ожогов - они измеряются в обычном по­рядке с помощью линейки. Однако прогноз тесно связан и с глу­биной поражения, которая показывает степень ожога и делится на 4 степени. Наиболее распространена хирургическая класси­фикация, которая предусматривает характеристику каждой сте­пени в зависимости от конкретных морфологических изменений.

Принято различать следующие степени ожогов:

I степени — в виде эритемы и отека кожи, заканчивающиеся полным заживлением в течение 3-4 дней;

II— серозное воспаление с образованием пузырей с серозным содержимым (позднее жидкое содержимое мутнеет), спустя три-четыре дня воспалительные изменения утихают, полное заживление наступает к восьмому дню;

IIIа — коагуляционный некроз поверхностных слоев дермы с частичным поражением росткового слоя;

IIIб — некроз дермы на всю глубину с разрушением сальных и потовых желез (обе градации ожогов III степени заживают через вторичные грануляции грубыми, иногда келоидными рубцами);

IV— некроз кожи и глубжележащих тканей, включая и кости.

Ожоги I и II степени считают поверхностными, III-IV степени — глубокими. Посмертное действие пламени называют обугливанием. Обнаруженные повреждения заносятся на схемы тела чело­века, затем заштриховываются условными обозначениями в со­ответствии со степенью ожога.

Если потерпевший со II-IV степенью ожога не умер сразу, то возникает ожоговая болезнь, нередко осложняемая ожого­вым шоком, септикопиемией (общим заражением и сгущением крови) с интоксикацией всего организма, воспалением легких, гнойными абсцессами и флегмонами, ожоговым истощением. В клиническом течении этого страдания различают 4 периода:

I — ожогового шока — в первые 2 сут;

II — ожоговой токсемии — от 3 до 10-х сут;

III — ожоговой инфекции, начинающейся обычно с 10-х сут;

IV — ожогового истощения.

Зависимость между площадью ожога и его степенью опреде­ляет и причиненный вред здоровью. В частности, к тяжкому вреду здоровья по признаку опасности для жизни относятся термические ожоги III-IV степеней с площадью поражения свы­ше 15%, ожоги III степени - более 20% поверхности тела, ожо­ги II степени, покрывающие более 30% поверхности тела. Глубокие ожоги 40-50% поверхности тела считают несовместимыми с жизнью, хотя в клинической практике встречаются случаи излечения при ожогах 90% поверхности тела. У детей смерть может наступить при ожогах менее 20-15% поверхности тела. Не только дети, но и взрослые могут погибнуть при малых (до 10%) ожоговых поверхностях, если они локализуются на голове. В таких случаях смерть наступает от прогрессирующей дыхательной недостаточности после первичного поражения дыхательных путей продуктами горения.

Доказательство прижизненности ожоговой травмы, возникшей от действия пламени, основано на обнаружении копоти в глубоких отделах дыхательных путей и альвеолах, наличии необожженных и неоконченных узких полосок кожи, радиально расходящихся от наружных и внутренних углов глаз, присутствии в крови карбоксигемоглобина в концентрации свыше 15-20 %.

Ориентировочными признаками на месте происшествия может служить отсутствие или меньшее обгорание кожи в складках лица, что свидетельствует о зажмуривании живого человека в момент пламени, достигающего лица. На поверхности трупа, которая была прижата к земле, обгорание не наступает, в этом месте сохраняется непов­режденной кожа и даже часть одежды. Это свиде­тельствует о том, что горел труп, а не живой человек, который не в состоянии ос­таваться неподвижным, от сильной боли он мечется, ползет или переворачивает­ся, прижимая пламя к зем­ле. В результате вокруг та­кого трупа видны множе­ство обрывков полуобгорев­шей одежды, волос, а также следы перемещения тела. Надо обратить внимание на запах горючего, ибо после доставки трупа в морг он может улетучиться. Прини­маемые за следы горюче-смазочного материала, пятна на одежде чаще всего являются пятнами расплавленного подкожного жира. На прижизненность может указывать сильное по сравнению с другими частями тела обгорание ладонных поверхностей кистей при попытке поту­шить пламя, сбить его с опасных мест.

Важный вывод о прижизненности сгорания делается с осто­рожностью и, как правило, после полного исследования трупа. Одним из самых надежных доказательств прижизненного дей­ствия пламени является выявление копоти в дыхательных пу­тях. При вскрытии трахеи, брон­хов обращают внимание на набухшую ярко-красную слизистую, покрытую налетом копоти. При гистологическом исследовании кусочков легких наблюдаются черноватые включения копоти в альвеолах. Другое верное доказательство того, что человек горел живым, заключается в выявлении в крови соединения окиси уг­лерода (неизбежного спутника горения) с гемоглобином крови - карбоксигемоглобина. Для этого исследования кровь берут из сердца или сосудов и в укупоренных флаконах направляют в судебно-химическую лабораторию. Выявление карбоксигемогло­бина свидетельствует о том, что человек горел живым, а установ­ление более 60% также о том, что смерть наступила от отравле­ния окисью углерода, даже при наличии смертельных ожогов. Это исследование проводят предварительно и прямо у секцион­ного стола, пользуясь химическим или спектральным методом.

Окись углерода - основной, но не единственный яд, кото­рый попадает в газообразном состоянии в организм при дыхании человека. В результате сгорания пластика, стеклотканей, ковролина, используемых в жилых помещениях и на транспорте, образуются такие химические соединения, как цианистый водо­род, акролеин, акроникрил, формальдегид и другие, которые даже в незначительных дозах создают суммарный токсический эффект либо при обнаружении могут ввести в заблуждение относительно причины смерти, что при некоторых обстоятельствах надо иметь в виду.

В таких случаях обгорание вплоть до обугливания происходит посмертно. Посмертное действие. При осмотре таких (нередко обугленных) трупов обращают внимание на то, что конечности согнуты и, как и голова, при­ведены к туловищу (поза боксера или фехтовальщика). Несве­дущие люди при виде такой позы делают необоснованный вы­вод о борьбе, предшествовавшей смерти, о сопротивлении че­ловека. Однако такая поза характерна для любого трупа (независимо от причины смерти), который продолжи­тельное время подвергался действию пламени, которое спо­собствовало обезвоживанию и большему действию сгибательных мышц.

Иногда труп умершего человека умышленно подвергается сожжению с целью сокрытия преступления в связи с тем, что­бы было невозможно установить личность, решить вопрос о причине смерти, категории смерти. Нередко это нелегкое дей­ствие требует предварительного расчленения трупа взрослого человека и при наличии достаточного топлива, в зависимости от его качества, времени не менее 8-10 часов. Время, необходимое для сожжения трупа новорожденного на костре, составляет 2-2,5ч, трупа взрослого человека — около суток. Время сожжения трупа взрослого человека в крематории при температуре +1000-1100°С сокращается до 1-1,5ч. Труп взрослого человека практически невозможно сжечь полностью. Обычно сохраняются обгоревшие зубы и небольшие фрагменты диафизов длинных трубчатых костей и плоских костей черепа, зубы имеют индивидуальные особенности. Исследуя золу и обгоревшие костные фрагменты, можно установить органическую природу золы, видовую принадлежность костей, пол и возраст. По костным останкам решаются также и другие вопросы. Исследованию под­вергается и сама зола, что позволяет спектрографическим пу­тем установить материал сгорания, а также тип и количество топлива. Для этого применяют сравнительно-анатомический, судебно-генетический, рентгенографический, гистологический методы исследования, инфракрасную спектроскопию, эмиссионный спектральный анализ рентгеноспектральный, флюоресцентный анализ.