Пальцевое исследование прямой кишки
СТАНЦИИ
Объективного структурированного клинического экзамена
По хирургии
Утверждено на заседании кафедры
Протокол №___ от «___»_____________2014 г.
Зав.кафедрой ____________акад. М.А. Алиев
Алматы,2014
Пальцевое ректальное исследование дает возможность оценить функциональное состояние мышц заднего прохода, выявить заболевания, патологические изменения анального канала и прямой кишки (трещины, свищи, геморрой, рубцовые изменения и сужения просвета кишки, доброкачественные и злокачественные новообразования, инородные тела); воспалительные инфильтраты, кистозные и опухолевые образования параректальной клетчатки, крестца и копчика; изменения предстательной железы у мужчин и внутренних половых органов у женщин; состояние тазовой брюшины, прямокишечно-маточного или прямокишечно-пузырного углубления.
Пальцевое ректальное исследование является единственным методом обнаружения патологического процесса, локализующегося на задней полуокружности стенки прямой кишки над анальным каналом, в зоне, труднодоступной для осмотра при любом виде инструментального ректального исследования.
Противопоказания. Пальцевое ректальное исследование противопоказано при резком сужении заднего прохода, а также при выраженной болезненности его до снятия болевого синдрома с помощью мази с дикаином, анальгетиков или наркотических средств.
Методика определения практических навыков
Европейский стандарт обработки рук, EN – 1500.
Последовательность движений
1. Знать методику обработки рук;
2. Определение уровня знаний (анатомо-структурное строение прямой кишки);
3. Определение уровня понимание (обоснованный поход к этапам пальцевого исследования);
4. Определение уровня применение (правильное, последовательное выполнение этапов ректального исследования);
5. Определение уровня клинического мышления (обосновать стадии геморроя прямой кишки).
Этапы объективного структурированного клинического
Экзамена по хирургии
Пальцевое исследование прямой кишки
| I - этап Дать анатомическую характеристику прямой кишки |
| IV - этап Описание анатомической картины прямой кишки |
| II этап Подготовка к проведению ректального исследования |
| V - этап Описание стадии геморроя прямой кишки |
| III этап Положение больного при ректальном исследовании |
I этап -Дать анатомическую характеристику прямой кишки
| № | Описание этапа | Техника проведения |
| 1. | Прямой кишкой называется сегмент толстой кишки к низу от сигмовидной ободочной кишки и до ануса (лат. anus), или иначе заднепроходного отверстия, анального отверстия. |  |
| 2. | Прямая кишка расположена | В полости малого таза на его задней стенке и открывается в области промежности задним проходом (anus). |
| 3. | Размеры прямой кишки | Длина ее составляет 14—18 см. |
| 4. | Топография прямой кишки | Прямая кишка состоит из тазовой части, располагающейся над тазовым дном, — ампулы прямой кишки (ampulla recti) и заднепроходного анального канала (canalis analis), находящегося в области промежности под тазовой диафрагмой. По ходу тазовой части образуется изгиб по форме вогнутости крестца — крестцовый изгиб (flexura sacralis). Еще один изгиб образуется при переходе в заднепроходный канал — промежностный изгиб (flexura perinealis). |
| 5. | Отделы прямой кишки | В тазовом отделе выделяют ампулу и небольшой участок над ней — надампуллярную часть. Промежностный отдел прямой кишки называют также заднепроходным каналом. |
Перед проведением ректального исследования, врач объясняет технику проведения и задачу проведения ректального исследования. Ректальное исследование проводиться в присутствии мед. персонала (мед. сестры или врача), если пациент несовершенолетний, то в присутствии родителей
II этап -подготовка к проведению ректального исследования
| № | Техника проведения | |
| 1. | Врач одевает на руки стерильные перчатки; |  |
| 2. | Указательный палец наносится вазелиновое масло (глицерин, специальная гель-смазка); | |
| 3. | Пальцами свободной руки раздвигаются ягодицы пациента; | |
| 4. | Палец медленно вводится через анальное отверстие в прямую кишку |
III этап -Положение больного при ректальном исследовании
| № | Описание этапа | Техника проведения |
| Пальцевое исследование прямой кишки может проводиться в трех положениях пациента: | ||
| 1. | Пальпация прямой кишки стоя, согнувшись вперед под прямым углом и опираясь руками (локтями) на стол; |  |
| 2. | Пальпация прямой кишки через прямую кишку в коленно-локтевом положении больного; |  |
| 3. | Пальпация прямой кишки через прямую кишку в положении больного на правом боку с согнутыми ногами; |  |
| 4. | В положении на спине (на гинекологическом кресле); |  |
| 5. | В положении на спине (у лежащих больных). |  |
IV этап– Ректальное описание анатомической картины прямой кишки
| № | Описание этапа | Техника проведения |
| 1. | Последовательно ощупывая стенки анального канала, оценить: 1)эластичность; 2) тонус и растяжимость сфинктера заднего прохода; 3) состояние слизистой оболочки; 4) наличие и степень болезненности исседования. |  |
| 2. | Палец провести в ампулу прямой кишки: 1) определить состояние ее просвета (зияние, сужение); 2) последовательно обследовать стенку кишки по всей поверхности и на всем доступном протяжении; 3) обращают внимание на состояние предстательной железы (у мужчин) и прямокишечно-влагалищной перегородки, шейки матки (у женщин), параректальной клетчатки внутренней поверхности крестца и копчика. |  |
| 3. | После извлечения пальца из прямой кишки оценить: 1) характер отделяемого (слизистое кровянистое, гнойное). |  |
V этап -Описание стадий геморроя прямой кишки
| В клиническом течении геморроя различают: острую и хроническую форму. Каждая из них подразделяется на наружный, внутренний и смешанный (комбинированный) геморрой. | |
| 1. | По степени тяжести течения острый геморрой подразделяется на легкую, среднюю и тяжелую. Легкая степень характеризуется умеренным воспалением, явлениями тромбоза, появляющимися иногда кровотечениями; боли достаточно выражены, стул не нарушен, хотя и болезненный, выпавшие узлы самостоятельно вправляются. Общесоматические проявления заболевания отсутствуют. |
| 2. | Средняя степень — выраженный отек и воспаление узлов перианальной кожи, выпавшие отечные узлы самостоятельно не вправляются. Признаки выраженного тромбоза и кровотечения из наружных или внутренних узлов. Запоры, резко болезненный акт дефекации. Общее повышение температуры, слабость, недомогание, снижение аппетита. |
| 3. | Тяжелая степень связывается с ущемлением выпавших внутренних узлов, некрозами или острым гнойным воспалением их, резким отеком перианальной кожи и ануса, выраженными общесоматическими нарушениями с высокой температурной реакцией, ознобами, болями не только в области ануса и в прямой кишке, но н в животе. Самостоятельный стул невозможен. |
| 4. | По мере прогрессирования хронического геморроя выделяют три стадии. На первой стадии в области ануса определяются спавшиеся геморроидальные узлы, которые при натуживали» во время акта дефекации увеличиваются, напоминая тутовую ягоду. Кровотечения из прямой кишки не обильные, чаще в виде прожилок алой крови, анальный зуд, эпизоды воспаления возникают относительно редко (2-3 раза в году). Замыкательная функция анального сфинктера прямой кишки хорошо сохранена. |
| 5. | При второй стадии во время стула появляется выпячивание легко кровоточащих геморроидальных узлов, нередко с признаками перенесенного тромбоза. Выпавшие геморроидальные узлы самостоятельно не вправляются и для их вправлении необходимо ручное пособие. Кровотечение из узлов регулярное, нередко довольно интенсивное, хотя выраженного малокровия нет. Обострения часты, почти ежемесячно анальный зуд выражен и, как правило, предшествует эпизодам анальных кровотечении. Тонус сфинктера прямой кишки снижен, по удержание кишечшного содержимого достаточное. |
| 6. | В третьей стадии происходит выпадение узлов и участков слизистой при легком натуживании, физическом труде, вертикальном положении тела. Выпавшие узлы самостоятельно не вправляются и имеются постоянные геморрагии. Нередко развивается тяжелая анемия. При анализе многолетнего анамнеза наряду с частым воспалением или ущемлением узлов прослеживается прогрессирующее снижение замыкательной функции наружного сфинктера, приводящее к недостаточному удержанию газов и кишечного содержимого, угнетению и деформации эмоционально-психической сферы. |
Итоговая оценка формируется из суммы оценок 5 этапов, за каждый этап - 100 баллов, согласно таблицы1-2.
Таблица 1 – Оценка уровня знаний по ОСКЭ
| План | |||||
| Цели | Всего вопросов | % | Когнитивные уровни +% | ||
| Запоминание | Понимание | Применение | |||
| Дать анатомическую характеристику прямой кишки | 22% | ||||
| Положение больного при ректальном иссле-довании | 22% | ||||
| Подготовка к прове-дению ректального исследования | 18% | ||||
| Описание анатомической картины прямой кишки | 12% | ||||
| Описание стадии геморроя прямой кишки | 26% | ||||
| Всего |
Таблица 2 – Буквенно – балльно – рейтинговая оценка по дисциплине
| Оценка по буквенной системе | Цифровой эквивалент баллов | Процентное содержание % | Оценка по традиционной системе |
| А | 4,0 | 95-100 | ОТЛИЧНО |
| А- | 3,67 | 90-94 | |
| В+ | 3,33 | 85-89 | ХОРОШО |
| В | 3,0 | 80-84 | |
| В- | 2,67 | 75-79 | |
| С+ | 2,33 | 70-74 | УДОВЛЕТВОРИТЕЛЬНО |
| С | 2,0 | 65-69 | |
| С- | 1,67 | 60-64 | |
| D+ | 1,33 | 55-59 | |
| D | 1,0 | 50-54 | |
| F | 0-49 | НЕУДОВЛЕТВОРИТЕЛЬНО |